Торговые названия в России

 

Амитриптилин, Амитриптилин-Гриндекс, Амитриптилин Никомед, Саротен Ретард, Амитриптилин-АКОС, Амитриптилин-ЛЭНС, Амитриптилин-Ферейн

 

Форма выпуска

 

Таблетки: 10 мг, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 125 мг

 

Фармакологическая группа

 

Трициклический антидепрессант, производное дибензоциклогептена.

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата (SERT и NET), антагонист рецепторов (5-HT2) [2].

 

Показания

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F20 Шизофрения

F29 Неорганический психоз неуточненный

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F50.2 Нервная булимия

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F91 Расстройства поведения

F98.0 Энурез неорганической природы

G43 Мигрень

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

 

◊ Рекомендации FDA

 

• Депрессия
• Эндогенная депрессия

 

◊ Рекомендации EMA 

 

• Большое депрессивное расстройство
• Нейропатическая боль
• Хроническая головная боль напряжения
• Мигрень
• Энурез у детей старше 6 лет 

 

◊ Использование Off-label

 

• Синдром раздражённой кишки
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Профилактика мигрени
• Анорексия
• Булимия
• Различные тревожные расстройства

 

Целевые симптомы

 

• Депрессивное настроение
• Тревожность
• Соматические симптомы
• Хроническая боль
• Бессонница

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Амитриптилин обладает антихолинергическими и седативными свойствами. Он метаболизируется до нортриптилина, который почти полностью подавляет обратный захват норадреналина и серотонина. Амитриптилин ингибирует механизм мембранного насоса, ответственного за поглощение норадреналина и серотонина в адренергических и серотонинергических нейронах [3]. Полагается, что такое вмешательство в обратный захват норадреналина и/или серотонина лежит в основе антидепрессивной активности амитриптилина. Однако в научной литературе имеются свидетельства того, что нейрональная и глиальная пластичность может также опосредовать антидепрессивный эффект засчёт производства нейротрофических факторов, которые способствуют нейрогенезу и глиогенезу [4].

 

Амитриптилин проявляет сродство к мускариновым и гистаминным рецепторам H1 [3]. Как на уровне головного мозга, так и на уровне спинного мозга амитриптилин проявляет эффекты блокирования ионных каналы натрия, калия и NMDA [3]. Действия норадреналина, натрия и NMDA связаны с механизмами, которые, как известно, участвуют в развитии невропатической боли, головной боли напряжения и мигрени [3].

 

Как и в случае с другими антидепрессантами, может потребоваться несколько недель терапии, чтобы увидеть истинный клинический эффект амитриптилина [5].

 

• Амитриптилин подвергается печеночному метаболизму, который в основном заключается в деметилировании
• Биодоступность 60-80% [5].
• Период полувыведения 10–28 часов, пиковые концетрации в плазме 2-12 часов.
• Метаболизируется до активного метаболита –  нортриптилина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2 с последующим конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Другие изозимы включают CYP1A2 и CYP2C9 [5].
• Прием пищи не влияет на абсорпцию [1]
• Амитриптилин и его основной метаболит нортриптилин проходят через плацентарный барьер, а небольшие количества может выходить с грудным молоком [5].

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

• 50-150 мг/день
• Начинать с 25 мг перед сном, повышать на 25 мг каждый 3-7 дней
• Максимум – 300 мг/день
• Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
• Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
• При лечении хронической боли достаточно низких доз. Постгерпетическая невралгия 60-100 мг [6].
• Расстройства пищевого поведения – 150 мг в течение 8 недель [6].
• Профилактика мигрени – 10-25 мг [6].
• Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик [1]

 

◊ Как быстро действует

 

• При лечении тревожности и бессонницы может дать незамедлительный эффект.
• Обычно терапевтической действие появляется на 2-4 неделе.
• Если депрессия не проходит после 6-8 недель, нужно повышать дозу или искать другое лечение.
• Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

 

◊ Ожидаемый результат

 

Полная ремиссия. После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.

Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным, но особенности долговременного использования в таких случаях недостаточно хорошо изучены [1].

 

◊ Если не работает

 

1. Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
2. Подключить психотерапию;
3. Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
4. У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

 

◊ Как прекратить прием

 

Постепенное снижать, чтобы избежать синдрома отмены. Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение 2 недель после прекращения приема. Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение [1]. Резкое прекращение терапии не рекомендуется пациентам, получающим высокие дозы в течение длительных периода [6].

 

◊ Лечебные комбинации

 

• При депрессии: литий, буспирон
• При хронической боли: габапентин, тиагабин,

 

Предостережения и противопоказания

 

• Начинать лечение другими антидепрессантами через 2 недели после окончания приема амитриптилина;
• Не использовать вместе с ингибиторами МАО;
• Начинать прием через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО;
• Не использовать если есть аллергия на амитриптилин [1].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

С осторожностью; предпочтительны низкие дозы [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

С осторожностью; предпочтительны низкие дозы [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

• Не давать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта;
• Риск кардиологических осложнений делает использование амитриптилина в группе риска опасным [1];
• Может вызывать ортостатическую гипотензию
• NB! Избегайте использования с любыми лекарствами, которые продлевают интервал QT

 

◊ Пожилые пациенты

 

Перед началом использования провести ЭКГ;

Начальная доза 50 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день [1].

 

◊ Дети и подростки

 

• Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
• Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
• Проинформировать взрослых о рисках.
• Не давать детям младше 12 лет
• Эффективность при лечении депрессии под сомнением [1].
• У подростков: Начальная доза 50 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день

 

◊ Беременные

 

• Надлежащих исследований беременных женщин не было.
• Не рекомендуется беременным, в особенности в первом и третьем триместрах.
• Однако продолжение лечения после наступления беременности может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

◊ Грудное вскармливание

 

• Лекарство проникает в грудное молоко.
• Рекомендуется прекратить кормить грудью.
• Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

 

Взаимодействие с другими веществами

 

• Противопоказано взаимодействие c (!): индапамид, селегелин, соталол, астемизол, цизаприд, дизопирамид, пентамидин, пимозид, прокаинамид, прокарбазин, хинидин, терфенадин [6]
• Вместе с трамадолом повышает риск судорог
• Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
• Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы
• Изменяет эффект антигипертензивных лекарств

 

Анализы во время лечения

 

• Для пациентов старше 50 – ЭКГ;
• Контроль над индексом массы тела;
• Если на фоне приема амитриптилина пациента набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии [1].

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

• Антихолинергическая активность объясняет седацию, сухость во рту, запоры и расплывчатость зрения.
• Антигистаминные действия объясняют набор веса и седацию.
• Блокада альфа адренергических рецепторов 1 типа объясняет головокружения, седацию и сниженное давление.
• Блокада ионовых каналов объясняет аритмию и судороги при передозировке.

 

◊ Побочные эффекты

 

• Расплывчатость зрения
• Запоры
• Повышенный аппетит
• Нарушение мочеиспускания
• Сухость во рту
• Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
• Набор веса: да, часто
• Седация: да, часто
• Сексуальная дисфункция: да (нарушение либидо, импотенция) [1].

Может ухудшить симптомы мании или вызвать манию у пациентов с биполярным расстройством [6].

У подростков и молодых людей (18-24 года), несмотря на медикаментозное лечение, могут возникать клиническое ухудшение и суицидальные мысли [6].

Соблюдайте осторожность у пациентов с задержкой мочи, открытоугольной глаукомой, сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта.

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

1. Ждать;
2. Снизить дозу, перейти на другой антидепрессант [1].

 

◊ Длительное использование

 

Безопасно [1]. Cнижает регуляцию церебральных β-адренергических рецепторов и сенсибилизируют постсинаптические серотонинергические рецепторы [5].

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

Смертельно опасна.

 

Преимущества

 

• Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
• Хорош для пациентов с широким спектром болевых синдромов [1].

 

 

Слабости

 

• Не подходит для детей и пожилых;
• Приводит к набору массы тела;
• Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами [1].

 

Советы эксперта

 

• Из группы трициклических антидепрессантов чаще других назначается для лечения болевых синдромов. Никаких научных обоснований для такого предпочтения нет [1].
• Не является препаратом первой линии при лечении депрессии.
• У лиц без депрессии амитриптилин не влияет на настроение, но может вызвать седативный эффект [5].
• Алкоголь должен быть исключен во время лечения амитриптилином.
• Сердечно-сосудистые побочные действия чаще встречаются у пациентов с недостатком массы тела.
• Не одобрено FDA для лечения биполярной депрессии [6].

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. FDA Label

4. Hisaoka K, Tsuchioka M, Yano R, Maeda N, Kajitani N, Morioka N, Nakata Y, Takebayashi M: Tricyclic antidepressant amitriptyline activates fibroblast growth factor receptor signaling in glial cells: involvement in glial cell line-derived neurotrophic factor production. J Biol Chem. 2011 Jun 17;286(24):21118-28. doi: 10.1074/jbc.M111.224683.

5. Amitriptyline drugbank.ca

6. Amitriptyline medscape.com