Электросудорожная терапия в XXI в.

 

«Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента», – отметил Эрнест Хемингуэй после получения электросудорожной терапии депрессии в 1961 г.

«Для пациентов с резистентной к лечению депрессией, ЭСТ является жизненно важным вариантом лечения, который больше не должен относится к методу последнего выбора»,

Доктор Чарльз Келлнер в статье для Psychiatric Times в 2013 г. [9]

Введение

 

Несмотря на то, что электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств [1], использование данного метода все еще вызывает ряд противоречий. В разное время ЭСТ воспринимали и как форму насилия в отношении женщин [2], и как небезопасный метод терапии пациентов, и даже как небезопасный метод для самих психиатров [3]. Кинематограф тоже подливал масла в огонь: ЭСТ в драматических целях был негативно изображён в таких известных фильмах, как «Пролетая над гнездом кукушки», «Дом на призрачном холме» и «Реквием по мечте» [4]. Однако, несмотря на все эти обвинения, ЭСТ одобряется для лечения тяжёлых психических расстройств в клинических рекомендациях таких стран, как США, Австрия, Канада, Австралия, Дания, Германия и Россия [5].

 

Читать далее…

Клинические различия подтипов депрессии

 

Депрессия – это гетерогенное заболевание с широкой вариативностью симптомов, поведения, степени тяжести,  особенностей начала и течения этого расстройства. Учитывая его вариативный характер, можно предположить, что подтипы депрессии различаются по этиологическим и патогенетическим параметрам. Несмотря на наличие обнадеживающих результатов исследований, включая генетические и эпигенетические, исследования экспрессии генов, сочетания биомаркеров в крови, нейрокогнитивные и  нейровизуализационные исследования, в клинической практике биомаркеры-кандидаты для диагностики депрессии по-прежнему не используются. Более того, этиологические и патогенетические факторы подтипов депрессии изучаются редко.

 

Клинически подтипы депрессии в определенной степени качественно разнятся, что является важным для прогноза и оценки вероятного результата лечения. Различные подтипы депрессии дифференцируются по полярности (униполярная vs. биполярная), симптоматике (меланхолическая, атипичная, психотическая или тревожная), времени возникновения (связь с определенными событиями, временем года или возрастом), рекуррентности и степени тяжести1. Эти диагностические спецификаторы и подтипы могут в определённой степени учитываться при выборе терапии.

 

Читать далее…

Р. Мюрэй: Ошибки, которые я совершил в своей исследовательской карьере

Статьи

 

Более года назад в журнале Schizophrenia Bulletin была опубликована интересная статья одного из самых влиятельных психиатров в мире – Робина Мюрэя (индекс Хирша за все статьи 166, с 2013 г. – 90). Статья интересна тем, что автор рассказывает не о своих успехах, а о своих научных заблуждениях в изучении природы шизофрении, которые, на его взгляд, помешали ему увидеть реальную картину данного расстройства. Как однажды сказал великий русский хирург и учёный Николай Иванович Пирогов: “Каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих”. Надеемся, что статья окажется полезной как для молодых учёных, так и для опытных специалистов.

 

Изучение психиатрии я начал в больнице Модсли и Институте психиатрии в Лондоне в октябре 1972 года, где и провел следующие 3 года, получая базовую подготовку. Затем меня приняли на позицию исследователя, которая предполагала изучение экскреции  диметилтриптамина (ДМТ) у пациентов с шизофренией. ДМТ – галлюциноген, используемый амазонскими индейцами в религиозных церемониях, а также “легкий” уличный наркотик, и наша идея заключалась в том, что люди с шизофренией – это ходячие фабрики галлюциногенов. Сейчас эта идея выглядит необычно, однако в то время это была единственная гипотеза, альтернативная дофаминовой.

 

В ходе этого проекта мне удалось оскорбить тогдашнего профессора психиатрии в Институте Дениса Хилла. Я написал анонимную передовую статью, в которой я критиковал британские психиатрические исследования, включая те, что проводились в его отделении. К сожалению, на следующий день, я встретил профессора Хилла на одной из станций лондонского метро. Он жестом пригласил меня сесть рядом с ним и тут же спросил «Мюррей, ты  что-нибудь слышал об этой передовой статье в журнале Ланцет?». Я вынужден был признать, что это моих рук дело. Он не был в восторге, поэтому коллеги предложили мне отправиться в Соединенные Штаты на год, чтобы дать Профессор Хиллу время успокоился. По возвращении я был прощен – он был добрым человеком.

Читать далее…

Нейроонтогенетические истоки шизофрении в потемках геномной медицины

Статьи

 

Статья Daniel R. Weinberger в введении журнала World Psychiatry

 

Представления о дебюте шизофрении задолго до манифестации клинических завершенных синдромов восходит к учениям Крепелина, который предложил теорию о том, что девиантное поведение подростков, которые позднее обнаруживали феномены dementia praecox, является проявлением болезни в тот (пубертатный) период. В 20-е годы профессор психиатрии и невропатологии Гарварда, E.Southard, интерпретировал найденные им нейропатологические изменения в ткани головного мозга больных шизофренией как исходную точку патогенеза. Влиятельный бостонский невропатолог и психиатр L.Bender в 1940-х назвал шизофрению «врожденной энцефалопатией». В 60-е годы в Университете Калифорнии в Лос-Анжелесе B.Fish начал серию значимых исследований групп риска среди детей, в ходе которых выделил неврологическую «недоразвитость» как отличительную особенность таких пациентов в раннем детском возрасте.

 

В 1986 году в статье под названием «Патогенез шизофрении: нейроонтогенетическая теория»1 я тщательно обдумывал вышеописанные идеи в контексте двух традиционных принципов неврологии: нейроанатомическая локализация функции и клиническое значение созревания мозга. Также я доказывал, что шизофреническое «поражение» возникает еще в раннем возрасте, захватывая нейронные сети, и не имеет единого этиологического фактора, и эта самая биологическая гетерогенность индивидуально отражается на течении патологического процесса.

 

Читать далее…

Таинственный мир нейропептидов

 

Гормоны являются самыми известными регуляторами процессов в организме. Их функции и химическая структура изучены достаточно хорошо, что позволяет создавать на их основе лекарственные препараты и успешно проводить, например, заместительную терапию. На втором месте по освещенности располагаются нейромедиаторы. Эти соединения преимущественно осуществляют связь нервных клеток друг с другом, таким образом активируя или угнетая различные области и процессы. Влиять на нейромедиаторы несколько сложнее, однако разработано множество препаратов, воздействующих на метаболизм, выброс, обратный захват и т.д., следовательно, нейромедиаторная система поддается регулировке.

 

На данном этапе развития медицины и фармакологии менее всех изучены и подвергаются контролю нейропептиды. Тем не менее они принимают активное участие практически во всех процессах в организме, регулируют самые важные поведенческие и приспособительные реакции, управляют циркадными ритмами, пищевым и половым поведением, воздействуют на гормоны и нейромедиаторы. Обойти вниманием данную тему невозможно, как и собрать воедино все данные по ней. По результатам проводимых исследований данные не всегда совпадают, иногда же получаются прямо противоположными, что значительно затрудняет описание нейропептидов, за счет отсутствия единой классификации возникает еще большая путаница. Таким образом сведения о нейропептидах недостаточно систематизированы, тем не менее данный материал является наиболее полным на русском языке и включающим в себя значительное количество соединений, не указанных в других обзорах.

 

Читать далее…

Методы диагностики МСА на ранних стадиях

 

Мультисистемная атрофия (МСА) – это спорадическое фатальное нейродегенеративное заболевание с началом во взрослом возрасте, характеризующееся прогрессирующей вегетативной недостаточностью, паркинсонизмом, мозжечковым и пирамидным синдромами в различных комбинациях. МСА считается редким заболеванием (см. www.orpha.net) : оно встречается в 3,4 – 4,9 случаях на 100 000 населения, но для группы старше 40 лет – 7,8.

 

Аутопсическим индикатором становится большое скопление α-синуклеина в олигодендроцитах вкупе со стриатонигральной дегенерацией или оливопонтоцеребеллярной атаксией.

 

МСА выделилась в отдельную нозологическую форму в 1969 г., обобщив три ранее отдельных диагноза. До начала XX века заболевание существовало под разными названиями: стриатонигральная дегенерация (СНД), оливомостомозжечковая атрофия (ОПЦА) и синдром Шая-Дрейджера (по имени исследователей Джорджа Милтона Шая и Глена Алберта Дрейджера).Термин МСА служит отныне отдельной клинико-патоморфической единицей для разнообразных сочетаний симптомов МСА. Термин «синдром Шая-Дрейджера» более не используется.

 

Читать далее…

Нарколепсия

 

Нарколепсия – это загадочное, необычное состояние организма, которое приводит к повышенной сонливости в дневное время вплоть до внезапного засыпания и так называемой катаплексии – мгновенной потере мышечного тонуса в результате сильных эмоций. Впервые нарколепсию описал немецкий врач  Карл Вестфаль в 1877 году. Через три года  французский врач Эдуард Желино в своей статье «De la narcolepsia» впервые применил этот термин:

 

Я предлагаю термин «нарколепсия» (от греч. «narcosis» -cонливость, и «lambanein» – схватывать) как один из немногих мало известных до сих пор неврозов, который характеризуется внезапным непродолжительным непреодолимым желанием спать, возникающим периодически через разные промежутки времени. Термин «нарколепсия»  представляет собой двойную аналогию с сонливостью и катаплексией

 

Читать далее…

Лечение галлюцинаций в рамках шизофрении и других расстройств нервной системы

 

Неделю назад  мы опубликовали обзор на статью Sommer I. et al «К персонализированному лечению галлюцинаций», в которой авторы выделили 3 основных механизма развития обманов восприятия (снижение холинергической нейротрансмиссии, усиление синтеза дофамина и деафферентация), от которых зависит дальнейшая тактика ведения пациентов. В другой более ранней статье, опубликованной в журнале Schizophrenia Bulletin,  те же авторы изучают доказательную базу методов лечения галлюцинаций при шизофрении и других психических и нервных расстройствах.  Данная статья является более ориентированной на клиническую практику, тем самым органично дополняя последнюю – в большей мере рассматривающую именно фундаментальные аспекты галлюцинаций и психофармакологического воздействия на них. Ниже приведены основные тезисы статьи «The Treatment of Hallucinations in Schizophrenia Spectrum Disorders».

 

Галлюцинации могут возникать в контексте многих расстройств и синдромов. Поэтому выбор тактики лечения зависит не только от типа обманов восприятия и влияния на повседневное функционирование, но и от основного расстройства. Порой, может быть очень сложно определить основное расстройство, поскольку галлюцинации, например, при пограничных расстройствах личности, психотической депрессии или эпилепсии височной доли могут быть неотличимы от галлюцинаций в рамках шизофрении на феноменологичсеком уровне.

 

Читать далее…

Структурное и функциональное развитие мозга

 

Период от рождения и до 2 лет является очень важным возрастом, во время которого устанавливаются поведенческие паттерны и когнитивные возможности ребёнка. В это время увеличиваются в размерах корковые нейроны, с большой скоростью растёт число синапсов, во много раз возрастает количество олигодендроглиоцитов. Вместе с этим, в это же время возможно проявление «индикаторов» риска для развития таких психических расстройств, как аутизм и шизофрения. Не смотря на всё важность данного периода в онтогенезе, мы мало, что знаем о нём.

 

В марте 2018 года в журнале Nature была опубликована статья американских исследователей John H. Gilmore, Rebecca C. Knickmeyer, Wei Gao о развитии головного мозга у детей в период с рождения и до 2 лет, в которой они при помощи анализа описательных исследований проследили его структурные и функциональные изменения, их роль в развитии психических расстройств, а также попытались установить возможные признаки будущих отклонений в нервно-психической сфере.

Читать далее…

Беспилотная медицина

 

Если исключить споры с носителями явно антинаучных взглядов, на чем основывают свой авторитет врачи, доказывая неправоту оппонентов, не являющихся медиками?

 

Во-первых, врачи ссылаются на уникальное (хотя бы по продолжительности учебных курсов) образование. Во-вторых, работающему врачу открыто более широкое видение всего, что связано с болезнями и их лечением. Для него болезнь – не казус в личной биографии, а событие, предусмотренное в системе, которую называют “общественное здравоохранение”. Врач интегрирован в эту систему, у него есть доступ к особенной перспективе, закрытой для людей, не включенных в профессиональный круг. Имея доступ к профессиональной точке зрения, врач обретает осведомленность в том, как на самом деле устроена медицина в современном обществе.

 

Читать далее…