Имипрамин (Imipraminum)

Это слайд-шоу требует JavaScript.

Торговые названия в России

 

Мелипрамин

 

Форма выпуска

 

Таблетки: 10 мг, 25 мг, 50 мг; капсулы 75 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг. В упаковке по 50 шт.

 

Содержание

Фармакологическая группа

 

Трициклический антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина [2].

 

Показания

 

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов

F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств

F25 Шизоаффективные расстройства

F32 Депрессивный эпизод

F40.0 Агорафобия

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F43.0 Острая реакция на стресс

F43.2 Расстройство приспособительных реакций

F50.0 Нервная анорексия

F50.2 Нервная булимия

F51.1 Сонливость [гиперсомния] неорганической этиологии

F98.0 Энурез неорганической природы

 

◊ Рекомендации FDA

 

  • Депрессия
  • Энурез у детей

 

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 

 

  • Депрессия
  • Энурез у детей

 

◊ Применение off-label

 

  • Паническое расстройство с или без агорафобии [5]
  • СДВГ [6]
  • Булимия
  • ПТСР [7]
  • Постгерпетическая невралгия
  • Диабетическая нейропатия [8]

 

Целевые симптомы

 

  • Депрессивное настроение
  • Хроническая боль [1]

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Имипрамин представляет собой трициклический антидепрессант с общими фармакологическими свойствами, аналогичными свойствам структурно связанных трициклических антидепрессантов (ТЦА), таких как амитриптилин и доксепин. Однако, в отличие от других ТЦА, имипрамин больше влияет на обратный захват серотонина, чем на обратный захват норадреналина. Считается, что имипрамин, воздействуя на данные нейромедиаторные системы и увеличивая уровень нейромедиаторов в синаптической щели и усиливая их физиологическую активность, купирует депрессивные симптомы. Кроме того, такая модуляция нейротрансмиссии приводит к сложным изменениям структуры и функции мозга посредством нейротрофических факторов [3].

 

  • Субстрат для CYP450 2D6 и 1A2
  • Биодоступность составляет 29–77%
  • Период полувыведения 17–28 часов
  • Максимальная концетрация в плазме через 1-2 ч. после приёма
  • В течение 24 ч до 40% имипрамина выводится с мочой в виде неактивных метаболитов и в неизмененном виде (1–2%), около 20% выводится с желчью.
  • Метаболизируется до активного метаболита – дезипрамина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2
  •  Прием пищи не влияет на абсорбцию [2].

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • Оптимальный терапевтический диапозон 50-150 мг/день
  • Начинать с 25 мг/день перед сном, повышать на 25 мг каждые 3-7 дней
  • Максимум – 300 мг/день; поддерживающая доза 50-100 мг
  • Дозу 75/100 мг/день можно принимать за один раз, можно принимать разделив на два приема
  • Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
  • Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
  • При лечении хронической боли достаточно низких доз.
  • При ОКР часто работают высокие дозы 200-250 мг/день
  • Риск судорог особенно высок на дозе 250 мг/день
  • Доза 300 мг/день повышает риск судорог до неприемлемо высокого уровня
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик [1].

 

◊ Как быстро действует

 

  • При лечении тревожности и бессонницы может дать незамедлительный эффект.
  • Обычно терапевтическое действие появляется на 2-4 неделе.
  • Если депрессия не проходит через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

 

◊ Ожидаемый результат

 

  • Полная ремиссия. После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
  • Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным, но особенности долговременного использования в таких случаях недостаточно хорошо изучены [1].

 

◊ Если не работает 

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  • Подключить психотерапию;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  • У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

 

 

◊ Как прекратить прием

 

Постепенное снижать, чтобы избежать синдрома отмены. Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение 2 недель после прекращения приема. Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение [1].

 

◊ Лечебные комбинации

 

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Начинать лечение другими антидепрессантами через 2 недели после окончания приема имипрамина;
  • Не использовать вместе с ингибиторами МАО;
  • Начинать прием через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО;
  • Не использовать если есть аллергия на имипрамин, дезипрамин, лофепрамин [1].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

С осторожностью, лучше  использовать низкие дозы [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

С осторожностью, лучше использовать низкие дозы [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

  • Перед началом использования провести ЭКГ;
  • Не давать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта;
  • Риск кардиологических осложнений делает использование имипрамина в группе риска болезней сердца опасным [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

  • Перед началом использования провести ЭКГ;
  • Начальная доза 30-40 мг/день, максимум 100 мг/день [1].

 

◊ Дети и подростки

 

  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
  • Проинформировать взрослых о рисках.
  • При энурезе – с 6 лет, при депрессии – с 12 лет  
  • Эффективность при лечении депрессии под сомнением [1].
  • Подростки: начальная доза 30-40 мг/день, максимум 100 мг/день

 

◊ Беременные

 

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было.
  • Не рекомендуется беременным, лучше использовать другой антидепрессант [1].

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Рекомендуется прекратить кормить грудью.
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Нельзя (!) комбинировать с: тиоридазин, терфенадин, соталол, селегилин, сафинамид, хинидин, прокарбазин, прокаинамид, астемизол, цизаприд, дизопирамид, индапамид
  • Трамадол повышает риск судорог
  • Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
  • Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы

 

Анализы во время лечения

 

Для пациентов старше 50 – ЭКГ;

Контроль над индексом массы тела;

Если на фоне приема имипрамина, пациент набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии [1].

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

  • Антихолинергическая активность объясняет седацию, сухость во рту, запоры и расплывчатость зрения.
  • Антигистаминные действия объясняют набор веса и седацию.
  • Блокада альфа адренергических 1 рецепторов объясняет головокружения, седацию и сниженное давление.
  • Блокада ионовых каналов объясняет аритмию и судороги при передозировке.

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Расплывчатость зрения Запоры
  • Повышенный аппетит
  • Нарушение мочеиспускания
  • Сухость во рту
  • Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
  • Набор веса: да, часто
  • Седация: да, часто
  • Сексуальная дисфункция: да

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

  • Ждать;
  • Снизить дозу;
  • Перейти на другой антидепрессант [1].

 

◊ Длительное использование

 

Ограниченное количество данных о безопасности длительного использования [1].

 

◊ Привыкание

 

Нет. 

 

◊ Передозировка

 

Смертельно опасна.

 

◊ Преимущества

 

  • Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
  • Хорош для пациентов с энурезом [1].

 

Слабости

 

  • Не подходит для детей и пожилых.
  • Приводит к набору массы тела.
  • Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами.

 

Советы эксперта

 

  • Никаких научных доказательств того, что имипрамин лечит энурез лучше чем другие трициклические антидепрессанты нет;
  • Не является препаратом первой линии  при лечении депрессии из-за побочных эффектов;
  • У пациентом с дефицитом веса чаще появляются кардиологические побочные эффекты;
  • Кардиотоксичное действие сильнее проявляется у детей и людей с больным сердцем [1].

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Imipramine drugbank.ca

4. Imipramine medscape.com

5. APA: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder 

6. AACAP: Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder

7. APA: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder

8. Low PA, Dotson RM: Symptomatic treatment of painful neuropathy. JAMA. 1998 Dec 2;280(21):1863-4.