Тревога достаточно часто встречается у детей, страдающих расстройствами аутистического спектра (РАС). Как правило, по степени выраженности она не соответствует  внешним стимулам и мешает нормальному функционированию ребёнка. При РАС к обычным детским страхам (страх разлуки, темноты и т. д.), добавляются специфические, например, страх птиц, некоторых звуков, минимальных изменений. Высокий уровень тревожности приводит к снижению успеваемости, нарушению социальных навыков, одиночеству, самоповреждениям, проблемам с родными, причём как у детей с РАС, так и без данной патологии.

Исследования, проведенные в США, показали, что от 23% до 43% детей, страдающих РАС, получают психотерапевтическое лечение. Существует несколько небольших рандомизированный исследований, подтвердивших, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является эффективной для пациентов с РАС и тревогой. Однако современных работ, отвечающих высоким стандартам доказательной медицины, изучавших когорту детей школьного возраста, пока ешё нет. 

Некоторые программы КПТ были адаптированы для пациентов с РАС. Это было сделано в связи с тем, что, во-первых, изменение в результате лечения симптомов аутизма происходит достаточно сложно; во-вторых, пациентам с РАС требуется большее включение в процесс психотерапии членов семьи, чем это необходи при других состояниях. Другие программы КПТ были созданы для здоровых детей, и их валидность в отношении РАС исследуется. Пока что таких исследований немного, и они имеют небольшое число респондентов, а контрольная группа набирается при помощи листа ожидания. Следовательно, их результаты нельзя считать достоверными. 

В ноябре 2019 года в журнале JAMA Psychiatry была опубликована статья Jeffrey J. Wood и соавторов, в которой была исследована эффективность адаптированной и стандартной КБТ у детей с РАС. 

Авторы провели рандомизированное контролируемое испытание, в котором приняли участие дети с установленным диагнозом РАС и симптомами тревоги. Их возраст варьировал от 7 до 13 лет. Критериями включения, помимо диагноза, были: уровень IQ не ниже 70 и уровень тревоги по шкале PARS (Pediatric Anxiety Rating Scale) не менее 14 баллов. 

Респонденты рандомно были разделены на три группы: дети, к которым применялась стандартная КПТ; дети, к которым применялась адаптированная для аутизма КПТ; дети, которым ничего не меняли в лечении. Стандартная КПТ представляла собой 16 часовых сессий при помощи программы Coping Cat program. Она включала в себя обучение преодолению чувства тревоги и снижению соматических реакций на неё; обнаружение автоматических мыслей в ситуациях, провоцирующих тревогу; создание копинг-стратегий для таких случаев; упражнения с использованием воображения и задания in vivo; подбадривание при неудачах. Для этого были использованы методы обучения на основе модели, ролевые техники, позитивные и негативные подкрепления. 

В качестве адаптированной для детей с аутизмом КПТ была использована программа BIACA (the Behavioral Interventions for Anxiety in Children with Autism program). В отличие от Coping Cat program в ней проводится 16 полутора часовых сессий. Терапия была направлена на предотвращение деструктивного поведения, агрессии, улучшение комплаентности, приобретение социальных навыков. 

Состояние пациентов в ходе терапии измерялось шкалой PARS, опросниками, заполняемыми родителями Child Behavior Checklist, Social Responsiveness Scale–2 и Child Anxiety Impact Scale (CAIS).  Исследование длилось с апреля 2014 года до января 2017 года. Завершили исследование 145 респондентов. Из них 34 – девочки. Средний возраст детей составил 9,9 лет.

В результате исследования авторы обнаружили, что исход после КПТ, адаптированной для пациентов с аутизмом, превосходит таковой после стандартной КПТ и после продолжения ранее назначенной терапии: 2,13 баллов,2,43 балла и  2,93 балла по шкале PARS соответственно. 

Адаптированная КПТ показала большую эффективность в отношении интернализирующих симптомов, нарушений социального функционирования, тревоги по  сравнению со стандартной КПТ.

Оба вида КПТ оказались более эффективны, чем оставление без изменений ранее назначенной  терапии. Снижения интенсивности симптомов тревоги более, чем на 35% (при измерении по шкале PARS) достигли 61 из 66 респондентов при применении адаптированной КПТ, 47 из 58 респондентов при применении стандартной КПТ и 2 из 18 респондентов при лечении, оставленном без изменений. 

Таким образом, результаты нового исследования говорят о том, что оба вида КПТ достаточно эффективны для лечение детей с РАС и сопутствующей тревогой. Однако адаптированная КПТ (BIACA) продемонстрировала преимущество перед стандартной (Coping Cat) и перед оставлением ранее назначенного лечения без изменений в отношении эмоциональных нарушений, изменения социально-коммуникативных и адаптивных функций. 

То, что программа BIACA направлена на купирование социально-коммуникативных нарушений, позволяет ей работать сразу в двух направлениях: обучении общению и снижении тревоги, как у детей с РАС, так и без. В отличие от неё, при использовании программы Coping Cat улучшение социализации происходит не одновременно с редукцией тревожности, а изолированное снижение тревожных симптомов, как правило, не приводит к улучшению межличностных отношений у детей с аутизмом. 

Какие же особенности программы КПТ, адаптированной для пациентов с РАС, позволяют ей быть эффективной? Во-первых, программа BIACA представляет собой совокупность модулей, которые применяются по мере необходимости в зависимости от клинической картины. Они направлена на обучение социально-коммуникативным навыкам, привлекают в процесс лечения родителей, используют увлечений пациентов в процессе терапии. Во-вторых, сессия в программе BIACA, длится дольше, чем Coping Cat. Это даёт возможность достичь большего числа целей лечения. 

Новое исследование имело ограничение. Группы, на которые были поделены респонденты, не соответствуют общей популяции. В основном, они состояли из лиц мужского пола, а в группе, в которой пациентам не меняли лечение, вообще были одни мальчики 

Таким образом, КПТ является основным лечением для детей без нарушения речи, страдающих РАС и сопутствующей тревогой. Следующим шагом в исследовании КПТ для лечения тревоги должно стать изучение её эффективности для пациентов без РАС. 

Автор перевода: Вирт К.О.

Источник: Cognitive Behavioral Treatments for Anxiety in Children With Autism Spectrum Disorder. Jeffrey J. Wood, Philip C. Kendall, Karen S. Wood, Connor M. Kerns, Michael Seltzer, Brent J. Small, Adam B. Lewin, Eric A. Storch. JAMA Psychiatry.