Тревожные расстройства возникают в течение жизни у 15% –20% детей и подростков. Генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия, специфические фобии проявляются симптомами, сходными с теми, что встречаются при депрессии, способствуют снижению успеваемости, изменению семейных взаимоотношений и нарушению ежедневной активности. 

 

Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) терапия (КБТ) наиболее часто используется для лечения тревожных расстройств у детей и подростков. Недавно опубликованные мета-анализы доказали эффективность этого метода психотерапии для снижения симптомов тревоги у детей с расстройством аутистического спектра и без. В разных исследованиях наблюдалось улучшение состояний до 66% случаев по сравнению с 21% у тех, к кому психотерапия не применялась. Однако, помимо КБТ психологами и психотерапевтами часто используются и другие техники, например, поведенческая терапия (ПТ) без когнитивной реструктуризации, библиотерапия. Дебаты по поводу различных компонентов и форматов КБТ ведутся до сих пор. Например, неясно, с какого возраста её лучше начинать, эффективнее ли индивидуальные сессии по сравнению с групповыми. Всё это ведёт к снижению частоты применения КБТ. Проведённые парные исследования малоэффективны для ответа на эти вопросы, так как в них осуществлялось прямое сравнение разных видов психотерапии. В свою очередь в сетевых мета-анализах возможно использование непрямого сравнения. 

 

Такое исследование было опубликовано в январе 2019 года Xinyu Zhou и соавторами в журнале JAMA Psychiatry. Его целью было всестороннее сравнение разных психотерапевтических техник, используемых для лечения тревожных расстройств у детей и подростков. Для этого авторы всесторонне изучили такие базы, как PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, Psy- cINFO, Web of Science, CINAHL (Cumulative Index to Nurs- ing and Allied Health Literature), ProQuest Dissertations, LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde), US Food and Drug Administration, откуда были взяты исследования, опубликованные с самого начала существования базы до 30 ноября 2017 года. В наиболее приемлемых работах описывались разные виды структурированной психотерапии для лечения острых состояний  у детей и подростков (до 18 лет) с установленным диагнозом тревожного расстройства. Психотерапия считалась структурированной, если она предполагала инструкции для терапевта и/или пациента. 

 

Согласно DSM-V тревожные расстройства включают в себя генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство, специфические фобии, паническое расстройство, агорафобию, сепаратоционное тревожное расстройство, селективный мутизм. В отличие от МКБ-10 постравматическое  стрессовое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство к ним не относятся. Авторы исключали из своего мета-анализа исследования по поводу комбинированной терапии, по поводу лечения резистентных тревожных расстройств, а также исследования, длящиеся менее 6 недель или с числом респондентов меньше 10. 

 


Вебинар: Заботливое воспитание в рамках Когнитивно-Поведенческой Терапии (3 октября 19:00 Москва)

 

 

Во включённых исследованиях психотерапия проводилась в различных вариациях: «лицом к лицу» или посредством интернет-связи; работа только с ребёнком, или только с родителями, или семейная терапия; групповые, индивидуальные сессии или их сочетание. Поскольку эффективность лечения различна при любом формате и способе проведения психотерапии, авторы предварительно их разделили друг от друга. Родители считались включёнными в терапию, если они участвовали в минимум 40% сессий. В качестве контрольного состояния авторы определи отсутствие лечения, психологическое плацебо, оставление лечения без изменений, а также нахождение в «листе ожидания». Психологическое плацебо воспринималось исследователями как отсутствие лечения, в то время, как респонденты считали, что находится под воздействием активной терапии, и, хотя она была и не структурированной, она могла привнести какой-то положительных эффект. 

 

Изучив включённые в мета-анализ статьи, авторы просчитали риск ошибочных результатов, опираясь на руководство Cochrane.  Эффективность лечения определялась сравнением состояния до него и состоянием в контрольной точке или состоянием в начале и после 12 недель терапии. Симптомы тревоги были измерены с использованием психометрических шкал, таких, как Revised Children’s Mani- fest Anxiety Scale and Spence Children’s Anxiety Scale. Помимо этого авторы опирались на опросники, заполняемые респондентами, отчёты пациентов, родителей, учителей, врачей. Была изучена приверженность психотерапии путём сопоставления числа пациентов, прервавших лечение, с качеством жизни и функциональными улучшениями, изменением состояния по сравнению с началом терапии. Если в исследовании использовалось несколько психометрических шкал, авторы выбирали ту, в которой респондент достиг наилучшего результата. 

 

В итоге в мета-анализ было включено 101 рандомизированное исследование с общей суммой респондентов 6625. В них были использованы разные виды психотерапии: групповая ПТ; сочетание групповой и индивидуальной ПТ; индивидуальная ПТ с включением родителей; групповая ПТ; групповая ПТ с родителями; индивидуальная КБТ; сочетание групповой и индивидуальной КБТ; индивидуальная КБТс включением родителей; КБТ с использованием интернет-связи; КБТ только с родителями; библиотерапия КБТ. Все эти форматы психотерапии сравнивались с контрольными состояниями («лист ожидания», психологическое плацебо, отсутствие лечения, отсутствие изменений в лечении). Основным отличием КБТ от ПТ являлось отсутствие этапа когнитивной реструктуризации у последней. 

 

Все включенные исследования были проведены с 1994 по 2017 года в 14 странах.  75 исследований (74,3%) включали респондентов со смешанными тревожными расстройствами. В среднем размер исследований составлял 54 пациента (от 11 до 267 человек). Почти половина участников всех включенных исследований были женского пола (3350 или 50,6%). В 12 исследованиях респондентам являлись только дети, в 49 – только подростки, в остальных – и те, и те. Средний возраст участников составил 10,8 лет. Средний срок лечения – 12 недель (от 6 до 32 недель), среднее количество сессий – 12 (от 6 до 32). Среднее количество сессий с привлечением родственников – 4 (от 0 до 20). Средний срок наблюдения за респондентами составил 6 месяцев (от 1 до 12 месяцев). 72 исследования (71,3%) были отнесены как исследования с умеренным риском ошибки, а 8 (7,9%) как с низким риском. 

 

Проведя мета-анализ исследований авторы обнаружили, что в постлечебный период и в период контроля групповая, индивидуальная КБТ, а также КБТ с привлечением родителей достоверно эффективнее по сравнению с состоянием контроля, а именно у респондентов из «листа ожидания». Библиотерапия КБТ продемонстрировала меньшую приверженность, чем групповая КБТ с участием родителей и контрольным состоянием в виде «листа ожидания». По критерию улучшения качества жизни и восстановлению функций групповая КБТ с включением родителей, индивидуальная КБТ, индивидуальная и групповая ПТ, КБТ через интернет-связь, КБТ родителей приводили к лучшим результатам, чем это наблюдалось в контрольных состояниях в виде листа ожидания и психологического плацебо. 

 

В постлечебный период все виды психотерапии оказались  достоверно эффективны. Однако, групповая КБТ имела продемонстрировала преимущество перед контрольными состояниями и даже перед другими формами КБТ и ПТ. К концу периода наблюдения КБТ и ПТ показали лучшие результаты, чем контрольные состояния в виде «листа ожидания» и отсутствия лечения. Но групповая КБТ оказалась несколько эффективнее, чем групповая КБТ с включением родителей. Психологическое плацебо была более эффективно, чем «лист ожидания», как в период после лечения, так и в течение всего времени наблюдения. Респонденты продемонстрировали достоверно наименьшую приверженность к библиотерапии по сравнению с другими видами КБТ и  ПТ и контрольными состояниями. По критерию улучшения качества жизни и восстановлению функций все виды КБТ, но не ПТ продемонстрировали лучшие результаты, чем психологическое плацебо и «лист ожидания». 

 

Общая неоднородность эффективности психотерапии в постлечебный период составила 0,65, в момент терапии – 0,63, приверженность – 0,49 и по критерию улучшения качества жизни и восстановлению функций – 0,51. 

 

В постлечебный период эффективными оказались групповые КБТ (93,4%) и ПТ (86,1%), менее эффективным – контрольное состояние в виде «листа ожидания» (2,4%). В период наблюдения наилучшие результаты продемонстрировали КБТ родителей (67,9%) и индивидуальная ПТ с привлечением родителей (66,1%), КБТ с использованием интернет-соединения (65,6%), наихудшие результаты были при отсутствии лечения (1,5%). 

 

Новый мета-анализ является на сегодняшний день самым новым и полным обзором данных по теме. Он продемонстрировал эффективность КБТ и ПТ по сравнению с другими типами психотерапии. Особенным преимуществом, как оказалось, обладает групповая КБТ в сравнении с другими методами терапии. Однако, клиническое применение этих выводов несколько ограничено небольшим количеством исследований по каждой форме терапии, слабой методологией, риском ошибки. 

 

В ранних исследованиях обнаруживалась необходимость когнитивной зрелости у респондентов для проведения КБТ. Например, в паре исследований в групповую ПТ были включены дети 10 – 14 лет. Следовательно, именно с этого возраста можно ожидать эффективность данного вида терапии. Однако, связан ли возраст с результатом лечения остаётся неясным, так как такие факторы, как депрессия, детско-родительские отношения могут влиять на его эффективность. Результат мета-анализа продемонстрировал преимущество группового формата терапии над индивидуальным. Скорее всего это связано с возможностью социальной стимуляции, большим числом интеракций. Будущие исследования следует направить на изучение специфики применения групповой КБТ у детей и подростков с тревожными расстройствами. 

 

По результатам данного мета-анализа именно КБТ, но не ПТ способствовала улучшению уровня жизни, например, способствовало восстановлению интеллектуальных функций, улучшала социализацию, снижала уровень душевного дискомфорта и способствовала ежедневной активности. 

 

Групповой формат КБТ родителей продемонстрировал положительные результаты по сравнению с группой контроля. Поэтому вебинар Сьюзан Богельс «Заботливое воспитание в рамках когнитивно-поведенческой терапии» для родителей и специалистов является весьма эффективным для решения проблем детей. 

 

Подытоживая вышесказанное, можно сделать вывод, что групповая КБТ может являться методом выбора при лечении тревожных расстройств у детей и подростков. Однако, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. 

 

Автор перевода: Вирт К.О.

 

Источник: Xinyu Zhou, Yuqing Zhang, Toshiaki A. Furukawa, Pim Cuijpers, Juncai Pu, John R. Weisz, Lining Yang, Sarah E. Hetrick, Cinzia Del Giovane, David Cohen, Anthony C. James, Shuai Yuan, Craig Whittington, Xiaofeng Jiang, Teng Teng, Andrea Cipriani, Peng Xie. Different Types and Acceptability of Psychotherapies for Acute Anxiety Disorders in Children and Adolescents A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry.