В 2013 году в DSM-5 была введена новая нозологическая единица – деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (Disruptive mood dysregulation disorder, DMDD). DMDD характеризуется дисфоричным фоном настроением и вспышками раздражения или даже ярости не менее 2 раз в неделю в течение не менее года; устанавливается у детей до 10 лет. Согласно критериям DMDD не может быть коморбидно биполярному аффективному расстройству (БАР). Примерно за год до принятия DSM-5 в США увеличилось количество детей с БАР. Тогда психиатрическое сообщество условилось, что детям с хронической раздражительностью и эксплозивностью без спонтанных эпизодов изменения настроения в сторону депрессии или мании/гипомании, не следует устанавливать БАР. Так было выделено DMDD. В марте 2022 года в журнале Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry было опубликовано исследование, посвящённое паттернам диагностики и лечения этих расстройств. Они обнаружили, что снизилась частота установки диагноза БАР, и увеличилась частота установки диагноза DMDD. Кроме того, уменьшилось назначение препаратов нормотимического ряда. Однако, увеличилась частота назначения антидепрессантов и антипсихотиков.
До введения DSM-5 в лечении БАР были сделаны два значимых открытия. Во-первых, была обнаружена эффективность некоторых антипсихотиков для лечения этого расстройства. Во-вторых, в период с 1993-2010 в США существенно увеличилась частота их назначения детям и подросткам. В связи с этим поднялся вопрос безопасности длительного применения антипсихотиков у данной группы пациентов. Но достаточного количества данных по по этой теме не было. Тогда возникли опасения, что многим детям и подросткам ошибочно назначают антипсихотики из-за неправильного диагноза БАР. Диагноз DMDD был разработан в надежде решить эту проблему.
В журнале Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry в марте 2022 года было опубликовано исследование Robert L. Findling et al. Целью данного исследования было описать распространенность диагнозов БАР и DMDD в молодежной среде в клинической практике на основе анализа лечения, чтобы определить влияние DMDD на диагноз БАР; а также получить демографическую характеристике детей с БАР и DMDD. Исследование было ретроспективным, с изучением данных, полученных в период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2018 года. Оно включало в себя детей с 10 до 18 лет с диагнозами БАР или DMDD, не изменяемых на протяжении минимум 2 приёмов у врача. Вся информация была получена из электронной базы данных Optum. Оценивались ежегодные показатели новых эпизодов лечения, рецепты на лекарственные препараты, сопутствующие диагнозы и получение психиатрической помощи за 2016-2018 годы.
Было обнаружено, что в период 2008-2013 гг. у 11475 детей было диагностировано БАР. В 2016-2018 гг. было 6480 детей с БАР и 7677 детей с DMDD. У 1931 ребёнка БАР и DMDD были диагностированы одновременно, и эти дети были исключены из исследования.
Что касается демографических показателей, то среди респонденты БАР в период 2016-2018 гг. были старше, среди них было меньше женщин по сравнению с респондентами с DMDD. Среди них было меньше представителей негроидной массы. Но в целом этнический профиль был одинаков в обеих группах.
Относительно клинической характеристики было обнаружено следующее. В период 2008-2013 гг. 80% детей с БАР имели коморбидные психические расстройства. После введения нозологической единицы DMDD эта цифра увеличилась до 89%. При этом DMDD было коморбидно в 97% случаев. Синдром дефицита внимания (СДВГ), оппозиционно-вызывающее расстройство чаще сопровождали DMDD, чем БАР. Число обращений за психиатрической помощью в период 2016-2018 гг. было примерно равным в обоих группах. Однако, число госпитализаций по психическому состоянию было выше у респондентов с DMDD.
Что касается лечения, то было обнаружено статистически значимое увеличение числа случаев лечения новых эпизодов БАР в период 2008-2013 гг. С 2015 года число таких случаев уменьшилось. В период 2016-2018 гг. число случаев лечения DMDD увеличилось, но оставалось сопоставимым с группой БАР. В период 2016-2018 гг. детям с DMDD чаще назначалась лекарственная терапия. В этой же группу респондентов преобладало назначение двух препаратов из разных классов. Детям с DMDD чаще назначали препараты от СДВГ (60,2% против 34,4% при БАР), антидепрессанты,антипсихотики (58,9% против 51% при БАР). В тоже время в назначениях у детей с БАР преобладали нормотимики и анксиолитики. В этот же период с каждым эпизодом в обеих группах увеличивалась частота назначений препаратов разных групп. Одновременно снижалось число детей, находящихся без медикаментозной терапии, и увеличивалось число тех, кому было назначено 3 и более препарата. Среди группы DMDD возрастало количество назначений антипсихотический препаратов, а в группе БДР – нормотимиков.
В период 2016-2018 гг. была выявлена группа детей, которым в разное время был поставлен диагноз БАР, либо диагноз DMDD (но не оба одновременно). В группе БАР детей, имевших предварительных диагноз DMDD, было 1,5%, а в группе DMDD с ранее установленным предварительным диагнозом БАР – 5,6%. В группе детей, с предварительным диагнозом DMDD до установки им диагноза БАР чаще назначались препараты антидепрессивного и антипсихотический ряда, чем в группе с предварительным (но не подтверждённым) диагнозом БАР. В группе с предварительным диагнозом БАР до установки диагноза DMDD преобладало назначение нормотимиков и анксиолитиков. После установки окончательного диагноза в течение полугода в группе с изменением диагноза на DMDD наблюдалось увеличение с каждым эпизодом числа назначенных препаратов всех классов. В группе с окончательным диагнозом БАР после его верной установки назначения существенно не менялись, однако, увеличилось число назначений нормотимиков.
Таким образом, при введении новой нозологической едининицы DMDD в DSM-5 существенно увеличилась установка этого диагноза и снизилась частота повторных эпизодов лечения БАР. Авторы предполагают, что это может быть связано с тем, DMDD стало диагностироваться в том числе и тем детям, которым до 2013 года поставили бы диагноз БАР. Тем самым снизилась гипердиагностика БАР.
Одновременно с этим, увеличилась частота назначения препаратов против СДВГ, антидепрессантов и антипсихотиков, увеличилась частота назначения нескольких препаратов одновременно в группе детей и подростков. Такая тенденция сохраняется и среди тех, у кого поменялся диагноз с БАР на DMDD и наоборот.
В более ранних исследованиях изучалась заболеваемость БАР и DMDD у детей 6 – 18 лет. В большинстве из них также обнаружено увеличение встречаемости DMDD и снижение распространённости БАР. В будущих исследованиях следует учитывать демографические характеристики и область проживания респондентов. В связи со схожестью симптоматики и лечения будет важно включить в исследование детей с оппозиционно-вызывающим расстройством (с и без СДВГ).
Автор перевода: Вирт К.О.
Источник: Robert L. Findling. Diagnostic Trends and Prescription Patterns in Disruptive Mood Dysregulation Disorder and Bipolar Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.