Негативная симптоматика: трансдиагностический взгляд

 

Вечный спор психиатров всех мастей: какая  симптоматика является ведущей и самой специфичной при шизофрении – продуктивная или негативная? Кто же в конце концов оказался прав – Курт Шнайдер или Ойген Блёйлер? Современная наука отвечает так: никакая и никто. На прошлой неделе мы опубликовали трансдиагностический обзор по галлюцинациям при шизофрении, сейчас же представляем подобный обзор по негативным симптомам (Таб. 1), которые исторически считались одними из главных проявлений клинической картины шизофрении.

 

Данные симптомы связаны с рядом важных характеристик, таких как качество жизни и субъективное благополучие, и значительно влияют на исходы шизофрении. К сожалению, психосоциальные и фармакологические вмешательства показали ограниченную эффективность в улучшении негативных симптомов. В настоящее время развитие новых способов лечения стоит на месте из-за плохого понимания факторов, вызывающих и поддерживающих негативные симптомы при шизофрении. Однако поиск новых методов лечения данных симптомов был и остаётся приоритетным направлением в психиатрии.

 

Таб. 1 Определения 5 доменов, установленных на совещании по негативным симптомам Национального института психического здоровья (США) в 2005 г.

 

Домен Определение
Притупленный аффект Снижение способности выражения эмоций, в частности лицевой и голосовой экспрессии, а также выражения эмоций с помощью жестикуляции
Алогия Уменьшение количества произносимых слов и их спонтанного характера
Ангедония Снижение интенсивности положительных эмоций и/или уменьшение частоты вовлечения в приятную деятельность
Асоциальность Снижение частоты социального взаимодействия и желания формировать тесные отношения
Абулия Снижение инициирования и поддержания целенаправленной деятельности, а также желания выполнять такую деятельность

 

Несмотря на то, что традиционно негативная симптоматика рассматривается в рамках шизофрении, сейчас стало ясно, что негативные симптомы не являются патогномоничными для шизофрении – они также являются частью других расстройств шизофренического спектра (напр., шизоаффективного расстройства, а также шизотипического, шизоидного и параноидного расстройств личности и др.), расстройств, которые могут протекать с коморбидным психозом (напр., нейрокогнитивные расстройства, селективный мутизм), психических расстройств, которые не относятся к шизофреническому спектру (напр., биполярное аффективное расстройство, депрессивное расстройство и др.), или даже могут являться частью «неклинических» случаев.

 

Ранее уделялось мало внимания общим и отличительным чертам негативной симптоматики среди разных диагностических рубрик. Более того, учёным ещё предстоит понять механизмы, лежащие в основе развития негативных симптомов. Т.к. данные проблемы имеют решающее значение, учитывая потенциал таких исследовательских классификаций, как RDoC.

 

В новом обзоре Gregory P. Strauss и Alex S. Cohen изучали распространённость проявлений негативной симптоматики среди различных диагностических рубрик. В ходе анализа был сделан вывод о том, что негативные симптомы встречается относительно часто при различных расстройствах и, очевидно, являются трансдиагностической конструкцией (Таб. 2). По мнению учёных, не существует какого-то признака негативных симптомов, которые являются патогномоничными (т.е. специфичными) для шизофрении. Однако все же клиницистам стоит обращать внимание  на некоторые отличия, проявляющиеся в стойком/транзиторном или первичном/вторичном характерах негативных симптомов.

 

Таб. 2 Качественное сравнение 5 основных негативных симптомов в разных диагностических категориях.

 

Расстройства

Домены негативных симптомов

Притупленный аффект Алогия Ангедония Асоциальность Абулия
Шизофрения

X

X

X

X

X

Шизоаффективное расстройство

X

X

X

X

X

Шизофреноформное расстройство

X

X

X

X

X

Шизотипическое расстройство личности

X

X

X

Шизоидное расстройство личности

X

X

X

X

Параноидное расстройство личности

X

Тревожное расстройство личности

X

Биполярное аффективное расстройство (I и II)

X

X

X

X

Большое депрессивное расстройство

X

X

X

X

Дистимия

X

X

Предменструальное дисфорическое расстройство

X

X

Селективный мутизм

X

Социальное тревожное расстройство

X

Сепарационное тревожное расстройство

X

Реактивное расстройство привязанности

X

X

Посттравматическое стрессовое расстройство

X

X

X

Деперсонализация/

дереализация

X

Расстройства аутистического спектра

X

X

X

Нейрокогнитивные расстройства

X

X

X

X

X

 

Кроме того, 5 основных доменов негативных симптомов разделяются согласно двум дименсиям – воля (ангедония, абулия, асоциальность) и экспрессия (притупленный аффект, алогия). По мнению авторов работы, для прогресса в лечении необходимо разработать новую трансдиагностическую модель этиологии экспрессивной и волевой патологий. Так, имеются чёткие доказательства того, что один и тот же поведенческий симптом достигается с помощью разных механизмов. На схеме 1 представлена новая модель, изображающая два такие механизма: гедонистический и когнитивный, которые в равной степени могут приводить как к волевой, так и экспрессивной патологиям.

 

Схема 1 Трансдиагностическая модель негативных симптомов, представленная на основе исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria (RDoC)).

 

 

Примечания: БГ – базальные ганглии; ГАМК – гамма-аминомасляная кислота, ОФК – орбитофронтальная кора; ВС – вентральный стриатум; ППК – передняя поясная кора; ДЛПФК – дорсолатеральная префронтальная кора.

 

При расстройствах, в которых превалирует гедонистический дефицит (напр., депрессия), нарушение первичной чувствительности к вознаграждению выходит на первый план клинической картины, что приводит к уменьшению экспрессии эмоций. В противоположность этому, при расстройствах, в которых превалирует когнитивный дефицит, патология экспрессивной сферы может быть результатом сложной координации многих когнитивных процессов, необходимых для создания контекст-зависимой вербальной и невербальной коммуникации. Аналогичным образом, нарушения мотивации могут возникать из-за дефицита когнитивного контроля, что влияет на способность образовывать, обновлять и поддерживать представления о ценности того или иного предмета, необходимые для оценки усилий и формирования плана действий.

 

Таким образом, доказательства новой трансдиагностической этиологической модели, представленные на основе конструкций исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria (RDoC)), предлагают существование двух путей (гедонистического и когнитивного), которые могут приводить к патологии экспрессивной и волевой сфер. Чтобы ускорить поиск лечения негативных симптомов, будущие трансдиагностические исследования должны более подробно изучить механизмы формирования волевой и экспрессивной патологии.

 

Подготовил: Касьянов Е.Д.

 

Источник: Strauss G.,Cohen A. A Transdiagnostic Review of Negative Symptom Phenomenology and Etiology. Schizophrenia Bulletin vol. 43 no. 4 pp. 712–729, 2017

 

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.

One Reply to “Негативная симптоматика: трансдиагностический взгляд”

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.