Стадирование заболеваний широко используется в некоторых медицинских дисциплинах с целью прогноза течения и оптимизации лечения. Внедрение этой модели в психиатрии в целом и в изучении биполярного аффективного расстройства, в частности, основывается на постулате, что психопатологические проявления возникают по заведомому стереотипу развития: от риска или латентной стадии, через продром, субклинические проявления болезни с последующей манифестацией и рецидивированием с возможностью выздоровления либо прогрессированию вплоть до неблагоприятного исхода.
Польза и обоснованность стадийного моделирования биполярного расстройства заключается в осознании клинического исхода, эффективности терапии и нейробиологических основ болезни. Это важно в аспекте дифференциального подхода к фармакологическому или психосоциальному вмешательству в зависимости от конкретного этапа заболевания. Механически модель стадирования подразумевает формирование злокачественного течения с неблагоприятным исходом вследствие нейрорегрессии после недостаточно эффективно вылеченной активной стадии болезни. Биологические элементы, которые, как считается, действуют при биполярном расстройстве, включают генетический диатез, физические и психические травмы, эпигенетические изменения, нарушенный нейрогенез и апоптоз, дисфункции митохондрий, воспаление и окислительный стресс. Многие доступные препараты, такие как литий, оказывают влияние на эти мишени. Таким образом, модель стадирования предполагает целесообразность разграничения этапов болезни и выбор таких тераппевтических стратегий, которые не только снизят выраженность симптоматики, но и будут препятствовать нейрональному прогрессированию болезни.
В статье Michael Berk et al. предложены дискретные профилактические меры для лиц группы высокого риска БАР, стратегии раннего вмешательства на продромальной стадии и в период манифестации, паллиативные методы для пациентов с хроническим заболеванием и на отдаленных этапах болезни. Быстрое и адекватное начало терапии может исключать или ослаблять когнитивные и структурные изменения, наблюдаемые на более поздних стадиях биполярного расстройства.
Крепелин первым предложил стадирование в психиатрии; его подробные наблюдения за ходом психических расстройств позволили предполагать, что это может быть полезным инструментом диагностики. В то же время, его сложный и в основном тактический метод дифференциальной диагностики раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза оказался чрезмерным упрощением, стадии не рассматривались с точки зрения терапии или форм болезни.
Век спустя Fava и Kellner, рассматривая аффективные и тревожные расстройства, назвали стадирование «пренебрегаемым измерением психиатрической классификации», предвещая текущие события. Стадирование психических расстройств была формализовано McGorry и соавторами5, которые стремились выйти за рамки диагностического бункера для разработки, широко используемой трансдиагностической модели. Модели стадирования впоследствии были адаптированы для применения при БАР, депрессии, пищевых расстройствах и тревожных расстройствах, таких как агорафобия, при которых они имеют одинаковые с оригинальными моделями ключевые элементы.
Клиническое стадирование описывает, где проявления симптоматики индивидуума может быть помещена на временном спектре прогрессирования расстройства. Модели стадирования в психиатрии в большинстве случаев переняли принятые в медицине числовые системы, которые предполагают начало с этапа 0 (определяется как стадия высокого риска, или латентный этап), далее следуют 1 этап (продром), 2 этап – первый эпизод, 3 этап одиночного повторного приступа или множественных рецидивов и 4 стадия – хронического заболевания – в конце (см. рис. 1).
Рис. 1 Стадирование БАР: КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
Данная модель отражает совокупный курс и эволюцию БАР. Тем не менее, некоторые люди могут иметь более тяжелое течение заболевания с самого начала, в то время как другие могут иметь эпизодический характер болезни с полным восстановлением между эпизодами. Модель линейной ступенчатой прогрессии через последовательные фазы может быть неприменима к течению болезни у всех пациентов.
Модель стадирования БАР предполагает, что методы лечения, применяемые для более ранних стадий, должны иметь более благоприятное соотношение риска и пользы, чем те, которые используются для терапии более поздних этапов. Кроме того, методы лечения, подходящие для четких диагностических категорий, такие как антипсихотические средства и нормотимики, менее оправданы на ранних стадиях болезни, когда психотические симптомы или расстройства настроения не проявляются столь ярко, тем более что их эффективность не была систематически оценена на данных стадиях. Симптомы психологического дистресса могут быть очевидными в начале течения болезни, и предварительные данные свидетельствуют в пользу психотерапевтических вмешательств, таких как семейная психотерапия, предназначенная для детей из группы высокого риска с симптомами депрессии, циклотимией, другими уточненными и неуточненными биполярными и связанных с ними расстройствами. В подобных ситуациях с точки зрения безопасности также более оправдано применение лекарственных препаратов с низким риском нежелательных явлений и предполагаемым нейропротективным действием, но, в конечном итоге, однозначно требуется демонстрация эффективности данных лекарств на этих ранних стадиях. Необходимы дополнительные доказательства, чтобы определить, будет ли прогноз, как сейчас предполагают, более благоприятным при более ранней диагностике и вмешательстве.
Элементы прогрессирующей невропатологии при БАР, по-видимому, включают эпигенетику, укорочение теломеров, воспаление, окислительный и нитрозативный стресс и дисфункцию митохондрий, которые приводят к снижению уровня нейротрофинов и последующему нарушению нейрогенеза, уменьшению объема нейронов и апоптозу, что в конечном итоге нарушает функционирование и структуру нейронов. Для описания влияния элементов нейробиологии на прогрессирование заболевания и его исход была предложена концепция нейропрогрессии. Влияние нейропрогрессии также может каким‐то образом помочь пониманию терапевтической резистентности.
Социальные, психологические, экологические, поведенческие, биологические и генетические переменные могут быть либо факторами риска, либо оказывать защитное воздействие, которые взаимодействуют сложным и часто непредсказуемым образом, быть посредниками или снижать скорость прогрессирования заболевания. Эти факторы варьируются от человека к человеку в рамках одного расстройства, а также могут различаться с точки зрения их влияния на различных этапах. Некоторые факторы риска могут действовать на всех этапах, а некоторые могут быть специфичными для отдельных стадий. Например, физическое, сексуальное насилие или ранняя социальная депривация могут увеличить риск начальной фазы расстройства, злоупотребление психоактивными веществами может быть вредным на всех этапах, в то время как приверженность терапии и активное участие в ней могут положительно повлиять на снижение риска прогрессирования наболее поздних этапах и улучшитьпрогноз.
Теоретически возможно изменение траектории прогрессирования заболевания. Раннее вмешательство с течением времени потенциально способно изменитьраспространенность стадий в данной популяции. Стадирование предполагает определение самого раннеговремени потенциального вмешательства на любой стадии болезни для предотвращения прогрессирования заболевания до более поздних стадий расстройства и даже осуществить обратное развитие к более доброкачественным ранним стадиям заболевания. Человек может перейти от стойкого фенотипа 4 стадии к клинически улучшенной и более податливой 3 стадии модели. Стратегии включают в себя первичную профилактику для больных с высоким риском, эффективное вмешательство на стадии продрома (вторичная профилактика) и попытки снизить проявления поздних стадиях прогрессирования заболевания (третичная профилактика)
Модель стадирования поддерживается наблюдениями, согласно которым, клинический ход нелеченного или плохо леченного биполярного расстройства, за некоторыми исключениями, сложен, но прогрессивен. Более слабый ответ на лечение (в основном литий) встречается на более поздних стадиях заболевания, а предварительные данные биомаркеров (в первую очередь, нейровизуализации) подтверждают зависимость изменений мозга от стадии.
Основополагающим нововведением модели стадирования является то, что раннее вмешательство более эффективно, и оно должно быть менее комплексным, чем последующее вмешательство. Раннее вмешательство подразумевает, что оптимальное использование биологических и психосоциальных вмешательств в группах риска биполярного расстройства, продрома и первого эпизода может смягчить некоторые клинические и нейробиологические последствия болезни. К ним относятся маркеры нейропрогрессирования, такие как потеря объема мозга, когнитивные и физические нарушения.
Есть надежда на то, что некоторые эффективные методы лечения для предотвращения эпизодов могут также иметь нейропротективный эффект и уменьшить физическое бремя и сокращение продолжительность жизни, сопровождающие биполярное расстройство. Определение и валидация стадирования биполярного расстройства являются частью проводимых исследований, направленных на улучшение лечения этого зачастую деструктивного заболевания.
Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации.
Подготовили: Дорофейкова М.В., Захарова Н.В.
Источник: Michael Berk et al. Staging in bipolar disorder: from theoretical framework to clinical utility. World Psychiatry. 2017 Oct; 16(3): 236–244. Published online 2017 Sep 21. doi: 10.1002/wps.20441