Это слайд-шоу требует JavaScript.

 

Торговые названия в России:

 

Экселон

 

Форма выпуска:

 

  • Трансдермальная терапевтическая система: 4,6 мг/сут,  9,5 мг/сут, 13,3 мг/сут – 30 шт. в упаковке
  • Раствор для приема внутрь: 50 мл – флакон с дозатором  2 мг/мл
  • Капсулы: 1,5 мг – 28 шт, 56 шт; 3 мг – 28 шт

 

Содержание

Фармакологическая группа

 

Противодементный

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор холинэстеразы [1].

 

Показания

 

◊ Минздрав России

 

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом

F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа

F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная

 

Рекомендации FDA

 

G.30 Болезнь Альцгеймера

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

 

Рекомендации EMA 

 

G.30 Болезнь Альцгеймера

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

 

◊ Использование Off-Label

 

Профилактика послеоперационного делирия у пожилых лиц [3].

 

Целевые симптомы

 

  • Потеря памяти при болезни Альцгеймера
  • Изменение поведения при болезни Альцгеймера
  • Потеря памяти при других деменциях

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Ривастигмин является производным карбамата, структурно связанным с физостигмином, но не с донепезилом и такрином. В точности механизм действия ривастигмина полностью не определен, но предполагается, что ривастигмин обратимо связывается и инактивирует хлолинестеразу (например, ацетилхолинэстеразу, бутирилхолинэстеразу), предотвращая гидролиз ацетилхолина, и таким образом, повышая концентрацию ацетилхолина в холинергических синапсах. Антихолинэстеразная активность ривастигмина относительно специфична для ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы мозга по сравнению с таковыми в периферических тканях. Ингибирование бутирилхолинэстеразы играет важную роль в деградации ацетилхолина в физиологических условиях и патогенезе дементирующих процессов. 

 

  • Биодоступность 30-40%
  • Период полувыведения 1-2 часа
  • Не метаболизируется в печени, изоферменты цитохрома Р450 не вовлечены в метаболизм ривастигмина
  • Легко проникает через ГЭБ

 

Схема лечения

 

Дозировка и подбор дозы

 

  • Орально: 6–12 мг/день в 2 приема. Сначала 1.5 mg 2 раза в день, повышать на 3 мг каждые 2 недели, максимальная доза – 6 мг дважды в день [2].
  • Трансдермально: 9.5 мг на 24 часа. Сначала 4.6 мг/24 часа; через 4 недели повышать до 9.5 мг/24 часа, максимальная доза – 13.3 мг/24 часа [2].

 

Как быстро действует

 

6 недель до улучшений в памяти и поведении. Несколько месяцев до стабилизации [2].

 

Ожидаемый результат

 

Облегчает симптоматику, замедляет развитие болезни, но не останавливает дегенеративный процесс.

 

Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другой Ингибитор холинестеразы или добавить вспомогательный препарат.
  • Пересмотреть диагноз, исключив депрессию или деменцию, не связанную с болезнью Альцгеймера [2].

 

Как прекратить прием.

 

Постепенное снижение дозы необязательно. Прекращение приема может вызвать ухудшение памяти и изменение в поведении, которые могут остаться нескорректированными после возобновления приема или начала приема другого ингибитора холинестеразы [2].

 

Лечебные комбинации.

 

  • Для коррекции поведения: Атипичные антипсихотики
  • При депрессии, апатии: Антидепрессанты
  • Тяжелая форме болезни Альцгеймера: мемантин
  • Комбинация с другими ингибиторами холинестеразы нерациональна
  • При поведенческих нарушениях: карбамазепин, окскарбамазепин

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Может привести к обострению астмы и других легочных болезней
  • Увеличение секреции желудочного сока может повысить риск язвы
  • Есть вероятность брадикардии и блокады сердца
  • При нарушении дозировки может возникнуть сильная рвота с разрывом пищевода
  • У лиц с низкой массой тела выше риск побочных эффектов
  • Трансдермальные пластыри с препаратом содержат небольшие следы алюминия или других металлов, что может вызвать ожог кожи, при проведении МРТ
  • Нельзя применять, если есть аллергия на ривастигмин и другие карбаматы [2].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Особенный подбор дозы не требуется

 

Пациенты с больной печенью

 

Особенный подбор дозы не требуется

 

Пациенты с больным сердцем

 

Применять с осторожностью [2]. Есть сообщения о синкопальных эпизодах на фоне применения ривастигмина.

 

Пожилые пациенты

 

Некоторые пациенты лучше переносят низкие дозы. Использование ингибиторов холинэстеразы ассоциируется с повышением частоты синкоп, брадикардией, использованием кардиостимулятора и переломом бедра в более старших возрастных группах пациентов с деменцией [2].

 

Дети и подростки

 

Польза и безопасность не доказаны.

 

Беременные

 

Риск категории В – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований беременных женщин не было. Не рекомендуется беременным или готовящимся зачать [2].

 

Грудное вскармливание

 

О проникновении ривастигмина в грудное молоко ничего не известно, но все психотропные препараты попадают в грудное молоко. Рекомендуется прекратить принимать ривастигмин или перестать кормить грудным молоком [2].

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Усиливает эффект анестетиков, следует прекратить перед операциями;
  • Может взаимодействовать с холинолитическими средствами и взаимно уменьшать эффективность;
  • Никотин повышает клиренс ривастигмина;
  • Возможен синергический эффект с Betahechol;
  • Может вызывать брадикардию с бета-блокаторами;
  • Теоретически может уменьшить эффективность левадопа при лечении болезни Паркинсона.

 

Анализы во время лечения

 

Не требуются

 

Особые указания

 

  • Тошнота чаше появляется при подборе дозы, а не после подбора оптимальной дозы;
  • Важно! После перерыва в лечении возобновлять нужно с начальной дозы;
  • Дозы 6-12 мг/день работают эффективнее чем 1-4 мг/день;
  • Рекомендуется принимать ривастигин вместе с пишей;
  • Резкое повышение дозы увеличивает риск побочных эффектов с ЖКТ;
  • При трансдермальной терапии повышать дозу нужно не раньше чем через 4 недели и только если лечение переносилось хорошо;
  • Трансдермальное средство следует прикреплять только на сухую кожу на верхней части тела;
  • Вещество проникает в кровь на 20-30 % медленнее, если пластырь был наклеен на ногу или живот;
  • Каждый день нужно наклеивать новый пластырь, приблизительно в то же время суток, на то же самое место пластырь можно наклеивать не раньше чем через 14 дней;
  • Нельзя прикасаться к клейкой части пластыря;
  • При переходе на другой Ингибитор холинестеразы, лучше всего титровать так, чтобы предотвратить резкое ухудшение, возникающее при полном вымывании вещества из организма [2].

 

Побочные эффекты и другие риски

 

Механизм появления побочных эффектов

 

Периферическое ингибирование ацетилхолинэстеразы может вызвать желудочно-кишечные побочные эффекты. Периферическое торможение бутирилхолинэстеразы может вызвать желудочно-кишечные побочные эффекты. Центральное ингибирование ацетилхолинэстеразы может способствовать тошноте, рвоте, потере веса, нарушениям сна.

 

Побочные эффекты

 

  • Тошнота, диарея, рвота, потеря аппетита, потеря веса, диспепсия, повышенная кислотность желудка
  • С наименьшей вероятностью: Головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, астения, потливость
  • Опасные побочные эффекты: судороги, синкопы
  • Набор веса: нет
  • Седация: нет [2].

 

Что делать с побочными эффектами

 

  1. Ждать
  2. Медленно титровать дозу
  3. Снизить дозу, перейти на другой препарат или попробовать в комбинации со вспомогательным препаратом [2].

 

Длительное использование

 

Через 6 месяцев лечения может перестать замедлять течение болезни Альцгеймера. У многих пациентов сохраняет эффективность в течение нескольких лет

 

Привыкание

 

Нет.

 

Передозировка

 

Может быть смертельной; тошнота, рвота, слюноотделение, потливость, понижение давления, брадикардия, коллапс, конвульсии, мышечная слабость (ослабление дыхательной мускулатуры может стать причиной смерти).

 

Преимущества

 

  • Теоретически центральное ингибирование бутирилхолинэстеразы может повысить терапевтическую эффективность
  • Показан тем пациентам, на кого не действуют другие ингибиторы холинестеразы
  • Хорош на поздних стадиях или при быстро прогрессирующей болезни Альцгеймера [2].

 

Слабости

 

Теоретически периферическое ингибирование бутирилхолинэстеразы может привести к побочным эффектам [2].

 

Советы эксперта

 

  • Обычно при использовании ингибиторов холинестеразы резкого улучшения при болезни Альцгеймера не происходит; что снижает доверие к этому препарату у врачей.
  • Чтобы оценить недостаток эффективности или ослабление эффекта нужны месяцы, а не недели.
  • Нужно обращать внимание не только на когнитивные нарушения, но и на психологические проблемы пациентов с болезнью Альцгеймера.
  • Драматичного улучшения ингибиторы холинестеразы не приносят, но они откладывают наступление ухудшения и снижают стресс для тех, кто заботится о пациенте.
  • Используйте с осторожностью с пациентами с малой массой тела.
  • У женщин старше 85 чаще проявляются побочные действия.
  • Холинергическая стимуляция может повышать секрецию HCl в желудке.
  • Может быть полезен при деменции у пациентов с синдромом Дауна [2].

 

Сноски

 

  1. 1. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)
  2. 2. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 5th edition, 2014
  3. 3. Youn Y.С. et al. Rivastigmine patch reduces the incidence of postoperative delirium in older patients with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2017 Oct;32(10):1079-1084. doi: 10.1002/gps.4569.