В 1952 г. Американская Психиатрическая Ассоциация опубликовала DSM-I. У этого “каталога” психических заболеваний была теоретическая основа – взгляды авторитетного психиатра Адольфа Мейера.

 

Главная идея Мейера, повлиявшая на DSM-I, связана с определенной точкой зрения на симптомы, которые трактуются не как внешние проявления некоего нарушения в биологии организма, а как комплексная реакция на жизненные обстоятельства. Ключевое слово – реакция. В DSM-I есть раздел “Расстройства психогенного происхождения или без физической причины или структурных изменений в мозге”, в котором указаны такие диагнозы:

 

  • аффективная реакция
  • шизофреническая реакция
  • психофизиологическая сердечно-сосудистая реакция

 

Кроме Мейера на DSM-I повлиял психоанализ. Лично Мейер дистанцировался от Фрейда, но фрейдистское влияние сложно не заметить. Взять, например, диагностическое определение “психоневротического расстройства” – это тревога, которая переживается или ставится под автоматический контроль разного рода защитных систем вроде депрессии, диссоциации, фобии, навязчивости и т. д.

 

Биологическая психиатрия в нач. 1950 гг. в Америке не приобрела еще такого влияния, которое она получит позднее. Тогда доминировало психодинамическое направление, которое многие современные психиатры, наверняка, упрекнули бы в излишней “психологизации” болезней.

 

Тем не менее, DSM-I не был тотально подчинен влиянию психоанализа. Во-первых, его целью декларировалось создание диагностической системы адекватной современной психиатрии и неврологии (!). Во-вторых, теория Мейера о человеке как о “психобиологическом” единстве, иногда патологически реагирующем на те или иные события, проявила себя в DSM-I ограниченно, практически только в одной части. В других частях мы встречаем описания расстройств, вызванных органическими поражениями мозга, то есть вполне биологическими причинами. Таким образом, признавалось, что в психиатрии есть такие болезни, которые неподвластны психодинамической интерпретации, и должны рассматриваться как проявления нарушений функций мозга.

 

О DSM-II говорят как о преемнике DSM-I в том, что касается продолжения психодинамической традиции. Действительно, в новой редакции классификации по-прежнему используется спорный термин “невроз”. Смысл этого слова, вошедшего в употребление еще до психоанализа, часто менялся и постепенно становился неуловимым для однозначного понимания.

 

В то же время DSM-II делает шаг в сторону от теоретической базы, чье наличие при составлении DSM-I считалось очень важным. DSM-II согласовывался с МКБ-8, а в международной психиатрической систематизации не было уклона в сторону психодинамической теории. МКБ на тот момент отражала ориентацию европейских психиатров, которые, в отличие от своих американских коллег, относились к психоанализу довольно скептически.

 

DSM-III называют “революцией”, “поворотной точкой”, “сдвигом в стиле диагностики”, “сдвигом парадигмы”, “первой научной парадигмой в психиатрической нозологии”.

 

Составители DSM-III хотели создать “атеоретический” документ, руководство для практикующих врачей, у которых нет времени углубляться в дискуссии об этиологии болезней. В этом и заключается революционность DSM-III.

 

В американской психиатрии был официально зафиксирован отход от психодинамической теории и переход к чисто описательной классификации болезней (движение в этом направлении начато в DSM-II).
Новизна DSM-III связана с двумя принципиальными методологическими предпосылками.

 

1) Неопозитивистская теория классификации.

Крайне важно сделать так, чтобы в психиатрию как в медицинскую дисциплину не проникло ничего “ненаучного”. Концепция невроза может показывать эффективность в процессе психоанализа, но она не проходит проверку на “научность”. Поэтому эту концепцию надо исключить, так же как и другие бессмысленные, с точки зрения диагностики, концепции. Врач-психиатр должен верить в то, что получаемая им в процессе объективного наблюдения информация, достаточна для диагностики. Конечно, он ограничен в своих возможностях как наблюдатель и интерпретатор. Тем не менее, ценность научной психиатрии в том, что она признает наличие объективных признаков болезни, которые врач в силе зафиксировать. Целью книг, учебников и стандартов типа DSM должно стать описание критериев, по которым наблюдаемые симптомы относят к той или иной патологии.

 

2) Возврат к Крепелину.

 

К концу 1970 гг. окончательно возобладало неокрепелиновское понимание целей и задач психиатрии. Суть этой медицинской специализации ничем не отличается от смысла всех других медицинских специализаций: психиатр ищет биологическую поломку в человеке и ремонтирует ее.

 

DSM-I и Мейер считали, что пациента надо оценивать как личность, “психобиологическую” единицу. Крепелин в свое время предлагал полностью игнорировать все личностное, изучать болезни как предметы вещественного мира. На основании такого “безличностного” подхода он и составил свой перечень психических болезней.

 

Крепелиновский подход использовался авторами МКБ, в том числе МКБ-8, на которую ориентировались при составлении DSM-III. В 1907 г. Крепелин писал, что не может классифицировать болезни по их этиологии, потому что их этиология науке еще не известна. Он может только систематизировать собранные наблюдения в удобной для обучения форме. Так же и DSM-III уклоняется от этиологической проблематики и предлагает классификацию диагнозов, исходя из практических потребностей врача.

 

Крепелиновская парадигма нашла выражение в Критериях Фейнера – опубликованных в 1972 г. принципах валидации диагностических категорий в психиатрии. Американскими специалистами были предложены пять критериев, пять объективных элементов общей картины, по которым можно судить о принадлежности болезни к той или иной категории.

 

Клиническая картина – та информация о болезни, в которой можно выделить некие специфические, характерные особенности.

Лабораторные анализы. Этот критерий сам Фейнер признавал желаемым, но, к сожалению, в психиатрии не существующим. И даже самые качественные психологические тесты не могут сравниться с лабораторной диагностикой по степени объективной ценности для врача.
Дифференциальная диагностика. Нужно стремиться к тому, чтобы диагностическая категория в психиатрии была максимально однородной.

 

Как протекает выздоровление. У одной и той же болезни, по идее, одно и то же лечение должно давать один и тот же результат.

 

Наследственность, т. е. семейная история. При подготовке DSM-III этот критерий и проверку диагноза лабораторными анализами исключили.

 

В итоге получился крепелиновский по духу документ: DSM-III исходит из того, что психиатрии нужно ориентироваться на то, как все организовано в медицине внутренних болезней; нужно окончательно признать, что причины психических болезней – в мозге; этиологию следует отложить на потом. Закрытие этиологических проблем станет триумфальным завершением изучения болезни, а в начале нужно составлять описания симптомов и аккуратно проводить дифференциальную диагностику.
В этом месте DSM-III совпадает с методологией Крепелина: делая диагностику более точной, психиатры в результате придут к пониманию патогенеза.

 

DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR вносили мелкие изменения в DSM-III. В DSM-III-R наконец-то избавились от термина “невроз”. DSM-IV, DSM-IV-TR важны тем, что в них делается акцент на большей важности эмпирических доказательств по сравнению с мнениями экспертов. Во времена составления DSM-III мнение экспертных групп могло быть поставлено выше результатов “полевых” исследований. DSM-IV отражает новую моду на доказательную медицину, в которой аргументация силой авторитета не воспринимается всерьез.

 

DSM-V отражает начало нового процесса в психиатрии. Путь от уточнения диагнозов к этиологии оказался длиннее, чем ожидалось. А ведь именно этиология должна была стать главным валидатором для диагноза. В DSM-III два валидатора: течение болезни (как “выглядит” болезнь) и ответ на лечение (как “выглядит” выздоровление).

 

К началу 2000 гг. назрела потребность в смене парадигмы и обновлении философии диагностики. Но, судя по всему, к моменту издания DSM-V новая парадигма еще не созрела. Наука не составила еще таких описаний нейробиологических факторов, лежащих в основе психических болезней, которые можно было бы использовать в качестве критериев при классификации болезней. В итоге DSM-V был сохранен категориальный подход, хотя и были допущены мелкие вкрапления дименсионального подхода при организации материала в главах. Диагностика в психиатрии по-прежнему основывается на анализе клинической картины.

 

Подготовил: Филиппов Д.С.

 

Источник: Massimiliano Aragona “Rethinking received views on the history of psychiatric nosology: minor shifts, major continuities” // Alternative perspectives on psychiatric validation: DSM, IDC, RDOC and beyond, Oxford University Press, 2014 

One Reply to “История DSM”

  1. Не понятна фраза -“В итоге DSM-V был сохранен категориальный подход”. Разве DSM не отказались от пресловутого “категориального подхода”, подразумевающего диагностику расстройства, оперируя огромным полем психопатологии с довольно вольной малорегламентированной трактовкой симптомов и “привязкой” увиденного синдрома к определенной нозологии. Напротив, DSM очень близок к операциональному подходу, который очень строго обозначает границы расстройства, полностью обрывая попытки возможной
    психиатрической “спекуляции”. Прошу поправить.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.