Внедрение в психиатрическую диагностику МРТ и фМРТ (технологий нейровизуализации), по мнению некоторых оптимистично настроенных специалистов, позволит увидеть материальный субстрат психических расстройств. Валидность таких исследований многими принимается без малейших сомнений. Теперь в руках медиков есть технология, с помощью которой можно зафиксировать физическую структуру или физиологический процесс и, как предполагается, на основе полученной картинки можно делать выводы о ментальных процессах.

Такой подход иногда называют “нейрореализмом”: нейровизуализация важнее жалоб пациента при постановке диагноза, нейровизуализация дает объективную, научно достоверную информацию, а жалобы пациента раскрывают только субъективный опыт.

Нейрореалистический подход влияет на разработчиков новой классификации психических расстройств RDoC. В их работе чувствуется тенденция к тому, чтобы на первое место при изучении психических болезней ставить нейробиологию (т. е. генетические, молекулярные, клеточные факторы, влияющие на то, как функционируют нейронные цепи) и объективные данные о функционировании этих цепей. С точки зрения философии сознания, этот поворот в парадигме психиатрической науки является шагом к отрицанию феноменального опыта. Субъективное измерение в психической болезни обесценивается или рассматривается как некая добавка к главной информации, которая есть у врача – к объективным данным, полученным с помощью нейровизуализации.

Получается так, что идея, которая на протяжении всей истории психиатрии обсуждалась, оспаривалась, получала разные оценки и разные применения на практике, почти мгновенно, после освоения новых методов изучения мозга получает статус закона природы.

Тем не менее, для философов отношение мозг/сознание по-прежнему остается дискуссионным вопросом. Вместе с этим вопросом остается открытым вопрос – можно ли с помощью тех или иных технических устройств увидеть психическую болезнь.

Итак, можно ли быть уверенным в том, что объект, с которым работает психиатр (психическая болезнь) устроен так, что его можно запечатлеть с помощью нейровизуализации?

О симптомах болезни в психиатрии, как и в других областях медицины, узнают из жалоб пациента и наблюдений врача. То есть симптом состоит из того, что наблюдается объективно и из субъективного опыта больного человека.

Пациенты жалуются на разные явления психической жизни. Это могут быть явления, которые знакомы всем людям (волнение, раздражение, плохое настроение), а могут быть явления очень необычные (причудливые переживания при психозах вроде “я получаю сигналы от спецслужб своими органами пищеварения”). Это могут быть переживания, которые приносят пациенту страдание (тревожность, депрессия), и то, что сам пациент не считает проблемой, но то, что объективно является проблемой в его психической жизни (бред, галлюцинации). Это могут быть чувства, а могут быть некие убеждения и довольно сложные системы идей.

Что общего в этом почти бесконечном разнообразии? Общее в субъективном опыте пациентов – то, что их симптом проходит через осознание, симптом осознается.

Внутренние события описываются и интерпретируются разными людьми по-разному. Это очевидно, ведь одно и то же внешнее событие тоже описывается разными людьми по-разному, иногда настолько по-разному, что кажется будто они описывают разные события.

На разницу интерпретаций влияет несколько факторов: как быстро развился симптом – появился внезапно или рос с годами; насколько необычно то, что переживает человек и т. д. Плюс к этому на интерпретацию, на поиск описаний и символов для переживаемого опыта влияет обсуждение переживаемого с другими людьми. Таким образом, надо признать, что на то, как именно пациент артикулирует события в своей психике, влияет очень много факторов.

По умолчанию мы принимаем за истину, что ментальной активности не бывает без активности мозга. Это значит, что симптом можно расщепить не только на объективную составляющую (то, что видит наблюдатель) и субъективную (то, что осознается и каким-то образом интерпретируется больным). Можно продолжить анализ и разделить субъективную сторону симптома на две части.

Во-первых, это нейробиологический элемент, т. е. некая (патологическая) активность головного мозга. Во-вторых, это семантический элемент, т. е. продукт работы по интерпретации переживаемого.

В центре симптома находится нейробиологический элемент. Представим, что вокруг этого центра нарисованы две окружности. Первая окружность – то, как пациент сам конфигурирует в сознании то, что он переживает. Вторая окружность, включающая первую, – то, как конфигурируется симптом в ходе презентации симптома другим людям (например, в разговоре с врачом).

В философии сознания позицию крайнего нейробиологического редукционизма называют физикализмом. С этой точки зрения, никакого феноменального опыта не существует. Все, что существует, может быть описано в терминах физики. Психический симптом в таком ракурсе – это такой же объект для наблюдения как любой другой объект материального мира (дерево, камень, молекула).

Если посмотреть на проблему иначе, избегая физикализма, симптом надо признать комплексным объектом, состоящим из биологического и семантического элементов. Симптом – это гибридный объект. В этом и заключается философская проблематичность нейровизуализации. Мы не можем быть уверены в характере отношений между биологическим и семантическим элементами. Нет оснований считать, что у субъективного переживания А всегда есть нейробиологический коррелят А, а у субъективного переживания В – нейробиологический коррелят В. Нет оснований считать, что у субъективного переживания А в качестве нейробиологического коррелята не может выступать В.

На данный момент наши знания говорят, что отношения между биологическим и семантическим элементами могут быть разными. В одних случаях для понимания болезни важнее изучить нейробиологический аспект. Например, когда галлюцинации вызваны опухолью в мозге. В других случаях семантический аспект симптома важнее. Например, когда депрессивный пациент жалуется на гнетущее чувство вины.

Нейровизуализация не может “схватить” семантический элемент симптома. Один и тот же тип активности в мозге может конфигурироваться в сознании разных людей по-разному. И наоборот, разные нейробиологические события могут ассоциироваться с одним и тем же симптомом.

Подготовил: Филиппов Д.С.

Источник: Ivana S. Markova, German E. Berrios “Neuroimaging in psychiatry: epistemological considerations” Alternative perspectives on psychiatric validations DSM, ICD, RDoC and beyond, Oxford University Press, 2015 pp. 112-127