Почти сто лет назад Карл Ясперс обрисовал мыслительную схему, по которой двигаются почти все, кто начинает рассуждать о философии психиатрии. Ясперс предложил разделять значение (смысл) события в психической жизни и причинно-следственные связи, лежащие в основе этого события.

 

Есть два способа говорить о симптоме или болезни. Можно описывать каузальные связи (erklarung), а можно объяснять связь между психическим состоянием и событиями в жизни (verstehen). Erklarung – этим занимаются науки о природе. Verstehen – задача, которая решается на языке “народной” психологии, на языке психоанализа или как-нибудь еще, но не силами науки о мозге.

 

Наука, что было очевидно задолго до Ясперса, может заниматься повторяющимися, т. е. неуникальными, и объективно наблюдаемыми явлениями. Субъективные переживания к таким явлениям не относятся. Отсюда двойственность схемы Ясперса, напоминающей картезианский дуализм.

 

Эта двойственность останется в психиатрии надолго. В наши дни в обыденном представлении проблемы с психикой понимаются как нечто, находящееся в двойной юрисдикции – в ведении врача-психиатра и психотерапевта. Последнему поручается расшифровка экзистенциальных смыслов болезни, в то время как первый не обязан на это отвлекаться.

 

В медицине спонтанно используется дуалистический взгляд на проблему тело/сознание. Нередко можно услышать от врачей высказывания типа “Физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове (т. е. в сознании)”[1] . Подразумевается, что в человеке сосуществуют две разные субстанции – тело и сознание, как учил Декарт. Например, весьма популярна очень странная, если вдуматься, фигура речи, всплывающая при разговоре о наркомании: “От физической зависимости можно избавиться довольно быстро, а вот от психологической избавиться сложно”. Как будто есть две разные зависимости, которыми раздельно страдают две половинки человека.

 

Фрейд сетовал на то, что психиатры только дают названия различным болезненным состояниям психики, но ничего не говорят о смысле симптомов и только психоанализ начал серьезную работу в этом направлении. При этом поиск смысла не должен приводить к безвозвратному уходу в туманную метафизику. Когда-нибудь, считал Фрейд, психоанализ, который на самом деле является только надстройкой, будет поставлен на “органический фундамент” [2].

 

Разделение смысл/описание усилилось, благодаря бихевиористской психологии, которая сторонится не только вопроса о смыслах, но и ментального как такового. Для бихевиориста предметом научного исследования является только то, что наблюдается объективно. К символическому толкованию симптоматики выработалось отношение как к чему-то не только ненаучному, но даже антинаучному.

 

В 1960 гг. психиатрия попала под удар критики, вдохновленной духом времени с его протестом против устоявшихся форм общественной жизни. Сас, Лэнг, Фуко – для всех отцов-основателей антипсихиатрии одной из проблем институализированной психиатрии было ее стремление убрать из картины психической болезни смысл [3]. Обессмысливание опыта, переживаемого пациентом, несло в себе угрозу дегуманизации, превращения пациента в тело как объект контроля.

 

В то же время психиатрия, берущаяся исправлять поведение человека, руководствуется определенным представлением о норме. Пафос антипсихиатрии разгорается именно в связи с этим моментом – врач, который занимается какими-то призрачными не-телесными болезнями, на самом деле занимается политически выгодным навязыванием ценностей и нормативов.

 

Этот пункт антипсихиатрической критики, слегка кликушеский по форме, по сути совпадает с точкой старта биологической психиатрии – надо отстраниться от социально-культурных конструкций и всякого рода гуманитарных, умозрительных спекуляций, и двигаться к биологической редукции, к сведению всей информации о болезни к набору объективных данных. Не дело врача анализировать жизненные ценности человека, дело врача – смотреть в микроскоп, кольпоскоп, эндоскоп и т. п.

 

О том, что психиатрия будет двигаться в эту сторону, Ясперс с сожалением писал еще в 1912 г. Психиатрия действительно в ХХ в. стремилась отдалиться от картезианского отношения к ментальным явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания и в итоге пришла к современной парадигме, в которой область ментального считается доступной для научного описания и для фармакологического воздействия. Окончательно эта парадигма закрепилась к 1990 гг, когда американское психиатрическое образование полностью отделалось от очень популярного в США психоанализа [4].

 

Психиатрия с 1950 гг. выруливает на дорогу, на которой психодинамическая стратегия работы с психическими расстройствами становится чем-то избыточным и ненужным. Антипсихиатрия поднялась тогда, когда психиатрия наконец-то получила в руки лекарственный арсенал, позволяющий добиваться немыслимых ранее успехов. В глобальном, цивилизационном, масштабе к большим достижениям психофармакологии можно отнести как минимум два: исчезновение бедламов, т. е. огромных тюрем-приютов для пожизненного содержания пациентов, и снижение числа самоубийств у психически больных [7].

 

Всплеск антипсихиатрической критики 1960 гг, выродившейся к концу XX века в саентологическое жульничество, обозначил точку формального разделения двух подходов:

 

  • Если психическая болезнь не нуждается в объяснении на уровне смысла, то таблетки необходимы и достаточны.
  • Если объяснение все-таки требуется, то таблетки в каких-то случаях необходимы, но никогда не бывают достаточны.

 

Элиминативный материализм в философии сознания объясняет поиски смысла симптома, которыми увлекаются психологи, ненаучностью их взглядов на природу. Нейронаука в конце концов прогонит психологию со всем ее логически небезупречным лексиконом. Разговоры о смысле симптома возможны, пока в материалистическом взгляде на сознание остаются нематериалистические примеси.

 

Философ Пол Черчленд обращает внимание на то, что все рассуждения о сознании (психике) как о некоем нефизическом явлении напоминают рассуждения о душе. Позитивного, не-апофатического, научного знания о душе нет. Значит, и не надо о ней говорить. Тем более не нужно сооружать этажи философских рефлексий над нейробиологическими фактами.

 

В науке о психических заболеваниях все термины, касающиеся ментального, как считает Черчленд, имеют такую же ценность, какую некогда имело понятие флогистон. Пришло время, и этот термин вместе с поддерживавшей его концепцией был устранен (элиминирован) из науки. Психология уйдет тем же путем, что и птолемеевская астрономия с алхимией.

 

В поддержку материализма, сводящего все психическое к нейробиологии, говорят хорошо известные примеры из истории медицины. Болезнь Хантингтона трактовалась в пространстве verstehen, пока собранные эмпирические данные не перенесли ее в область erklarung и стало ясно, что в основе этой болезни лежат не сложности личностного порядка, а сбой в генах, приводящий к атрофии мозга. Еще пример – психические дефекты при сифилисе, которые далеко не сразу связали с сифилисом. Одно дело – душевный разлад, совсем другое дело – сифилис.

 

О “нейрореалистическом” будущем, в котором нейронаука будет видеть любой симптом на уровне молекул и генов, пока можно только мечтать. На сегодняшний день психологические концепции слишком полезны для диагностики и лечения, чтобы отказываться от них.

 

Практическая полезность языка метафизики открывается на самом простом, низовом уровне общения. Когда-то Черчленд с женой пробовали говорить со своими детьми на языке элиминативного материализма. Трехлетнему сыну, смотревшему на огонь, рассказывали о разнице температур, определяющей оттенки языков пламени [5]. В какой-то момент они поняли, что дети явно что-то недополучают, когда из их мира вычитается все ненаучное, и прекратили эксперимент. При возможности выбора даже самые высокоинтеллектуальные люди выберут язык, в котором используется слово “желание”, а не тот язык, в котором вместо “Я хочу” говорят “У меня в таламусе изменился уровень дофамина” или “В моей лобной доле повысилось потребление глюкозы”.

 

Неправильно думать, что очищению психиатрии от всего, что не проходит фильтр биологического редукционизма, мешает лишь относительная неразвитость нейронауки. Дело не только в практической пользе психологии, ориентирующейся на verstehen и определение смыслов. Хотя, если учесть, что психиатрия – дисциплина практическая, призванная уменьшать страдание больных людей, одного этого аргумента может быть достаточно. С прагматической точки зрения, психиатру важен не поиск путей к мозгу/сознанию, а короткий и надежный путь к страдающей личности, по которому он донесет целебное средство.

 

Как писал Ирвин Ялом, если лечебный метод создает у пациента ощущение контроля и ведет к положительным изменениям, то этот метод можно считать “истинным”:

 

“Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные “я”, система самоуважения; система “я” и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. /…/ Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно” [6].

 

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации “информационного шума”, сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если “шум” дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем “шум”.

 

Это происходит там, где лечение включается в объемную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо – ожидание чего-то хорошего запускает биологические механизмы, приводящие к улучшению состояния [7].

 

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас, потому что, люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой квалиа, субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на “скандал в философии”, как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

 

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее в чистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

 

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социо-культурных реалий и психологического словаря.

 

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента, и у папуасов, травмирующих свои пенисы, с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. Без описания культурной оболочки симптома, без ясперсовского verstehen ничего не получится – мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, скорее всего, будет выглядеть здоровым с нейробиологической точки зрения. Понимая смысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

 

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г [9].

 

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.

 

Если принять биологический редукционизм без критики, в его предельном выражении, то может возникнуть следующий вопрос: будет ли человек с точно таким же набором дефектов в мозге считать себя Гитлером? Можно вывести проблему на совсем другой уровень, задействовав мысленный эксперимент с человеком, которому постепенно заменяют нейроны на кремниевые чипы (Робот, о котором пишет Чалмерс в “Сознающем уме”), и попытаться вообразить искусственную, кремниевую копию нейронной сети описанного пациента – будет ли этот “функциональный изоморф” (Робот) считать себя Гитлером?

 

Утвердительный ответ не только подтвердит материалистический взгляд на сознание, но и добавит еще один повод для оптимизма любителям пофантазировать об искусственном интеллекте. Как известно, есть много модификаций теста Тьюринга, с помощью которого проверяется неотличимость интеллекта машины от интеллекта человека.

 

Тотальный тест Тьюринга, предложенный Стивеном Харнадом, предполагает, что машина должна не просто понимать слова, как в классическом тесте Тьюринга, но понимать символы, для чего ей потребуются усложненные системы взаимодействия с миром. Для освоения символического языка искусственному интеллекту не обойтись без манипуляторов и сенсоров.

 

Плацебо-вариант теста Тьюринга добавляет к свойствам этого воображаемого аппарата способность отвечать на введение психотропных препаратов и, кроме того, на введение плацебо. Реакция на плацебо и ноцебо покажет, что субъект умеет считывать смысл символов. Совершенный искусственный интеллект, таким образом, – это машина, взаимодействующая с внешним миром посредством сенсоров и манипуляторов, подверженная влиянию психотропов и способная переживать плацебо-эффект [7]. Только такой ум можно будет признать эквивалентным человеческому.

 

Нужно добавить, что картина болезни в описанном случае не сводится к бредовой идее о реинкарнации Гитлера. Бред спас жизнь пациента. Пациент прекратил попытки самоубийства, потому что суицид помешал бы выполнению плана – страдать за грехи нацистской Германии. Отказавшись от адекватного восприятия реальности, мозг спас жизнь организму.

 

С точки зрения эволюционной биологии, состояние психики не особенно важно по сравнению с сохранением жизни в репродуктивном возрасте. Бред, объясняемый и относительно легко устраняемый биологической психиатрией, сыграл положительную роль в смысловом пространстве конкретного человека. Проигнорировав ценность роли бреда и его жизненное значение, можно было бы оставить несчастного человека один на один с суицидальными наклонностями.

 

Мало сказать, что ментальные состояния и вообще все, что касается феноменологии, а также осмысления симптоматики, влияют на нарратив болезни. Если чувство вины (субъективный опыт) и образ Гитлера (концепция, предлагаемая культурой для осмысления субъективного опыта) являются не более чем аранжировкой для нейробиологического процесса, то зачем тогда вообще обращать внимание на фабулу бреда и, шире говоря, на фабулу всех психических болезней?

 

Наверное, потому что ментальный опыт каким-то образом встроен в каузальную структуру болезни.

 

Адепт психосоматической медицины горячо согласится с этим и скажет что-нибудь вроде “все болезни от нервов”, а последователь Луизы Хей предложит набор “позитивных аффирмаций” для выздоровления.
Сложно, в самом деле очень сложно рассуждать на эту тему, не соприкасаясь с разного рода поп-психологией в стиле new age.

 

Именно поэтому, по мысли Джона Серла, побеждает материалистический монизм. Серьезные мыслители не хотят признавать ментальные процессы, потому что это попахивает картезианским дуализмом, а там, где дуализм, где-то рядом обязательно возникнет вера в духов. (Вот причина, почему Дэниел Деннет голосит, как на пожаре: “Дуализма следует избегать любой ценой!”)

 

В наши дни вера в существование духовных субстанций может иметь только религиозные обоснования. Наука не работает ни с чем духовным. Времена Декарта, когда можно было использовать представление о духовной субстанции и оставаться ученым, прошли. Но, как пишет Серл, вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: “Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?” [10].

 

Стремление к биологическому редукционизму оправдано ходом истории. К психиатрии никто не стал бы относиться как к науке, если бы она толерантно относилась к теориям о душе [11]. Задача психиатрии в ХХ в. была в том, чтобы утвердиться в статусе такой же естественнонаучной дисциплины как и другие медицинские специализации.

 

Но все же цивилизация придумала психиатрию не потому что у людей вдруг возникла потребность в прикладной нейронауке. Психиатрии не нужно пытаться стать прикладной нейронаукой. Свою врачевательную миссию она может облегчить, опираясь на собственную теорию сознания, не отказываясь ни от чего доброкачественного, даже если это грозит картезианским дуализмом.

 

Угроза эта, скорее всего, мнимая. Если исходить из того, что в человеке нет разделения на биологическое (res extensa) и психологическое (res cogitans), то можно оставить это разделение в языке для обозначения двух систем концептуализации. В психиатрии (в ходе болезни и в ходе лечения) наблюдаются события, которые в каких-то случаях легче описывать на языке психологии, а в каких-то случаях – на языке нейробиологии. Это предпочтение не отражает природу описываемого явления, оно отражает ограниченность используемой концептуальной системы. Расстройства личности, сгруппированные в МКБ-10 в разделах F60-F69, не менее “биологичны”, чем шизофрения [12].

 

Но на данный момент реальность науки и культуры такова, что в одном случае концептуализация болезни проходит успешнее в семантическом пространстве нейробиологии, а в другом – в пространстве смыслов.

 

Подготовил: Филиппов Д.С.

 

Источники:

 

1 – Graham DT. Health, disease, and the mind-body problem: linguistic parallelism. Psychosom Med. 1967 Jan-Feb;29(1):52-71
2 – Зигмунд Фрейд Введение в психоанализ. Лекции (24-я лекция. Обычная нервозность)
3 – Bolton, D. Shifts in the philosophical foundations of psychiatry since Jaspers: implications for psychopathology and psychotherapy. International Review of Psychiatry, 2004, 16,184–9
4 – Brendel DH. Philosophy of mind in the clinic: the relation between causal and meaningful explanation in psychiatry. Harv Rev Psychiatry. 2000 Oct;8(4):184-91.
5 – MacFarquhar L. Two heads. A marriage devoted to the mind-body problem. The New Yorker 12.02.2007
6 – Ирвин Ялом “Экзистенциальная психотерапия” М., 2004 С. 424
7 – Dan J. Stein “Philosophy of Psychopharmacology” Cambridge University Press, 2008 pp 69-99

8 – Slavney PR. Belief and behavior: the role of “folk psychology” in psychiatry. Compr Psychiatry. 1992 May-Jun; 33(3):166-72
9 – Hundert E. The Brain’s Capacity to Form Delusions as an Evolutionary Strategy for Survival // Phenomenology Language and Schizophrenia. / ed. M. Spitzer et al. – New York, 1992
10 – Джон Серл “Открывая сознание заново” М., 2002
11 – Kendler K. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. American Journal of Psychiatry 2001 158:7, 989-1000
12 – Goodman A. Organic unity theory: the mind-body problem revisited. Am J Psychiatry. 1991 May;148(5):553-63.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.