Психиатрический симптом не существует вне контекста. Для концептуализации переживаемого опыта задействуется арсенал слов, понятий и образов, которые свойственны данной культуре. Болезненные переживания самоорганизуются в сознании человека в некую речевую модель. Подобная работа проводится и в сознании врача, а лучше сказать, в науке в целом, в которой явлениям психической жизни больного человека подбираются термины-обозначения.

В 1872 г. немецкий врач Карл Вестфаль опубликовал работу, в которой впервые в истории было использовано слово агорафобия для обозначения некоего болезненного состояния, на которое жаловались его пациенты. Вестфаль считается автором этого термина, но у появления нового диагноза была своя предыстория, а у термина были свои прототипы.

В 1860 гг. другой немецкий врач-психиатр Вильгельм Гризингер описал особенные приступы дурноты (schwindelanfalle). Это было время, когда одной из центральных тем научной дискуссии была связь эпилепсии с психическими расстройствами. Гризингер был из тех, кто считал, что такая связь существует чуть ли не всегда. По мнению Гризингера, эпилептические припадки бывают очень разными, иногда настолько необычными, что их можно вовсе не заметить. Зато заметно специфическое состояние между приступами, некая растянутая во времени аура, которую врачи часто ошибочно связывают с болезнями пищеварения. В сторону живота врачи смотрят потому что пациенты жалуются на так называемых “бабочек в животе”, то есть на чувство дискомфорта, начинающееся где-то в абдоминальной области. К этому добавляется тревога, онемение конечностей, сердцебиение, слабость, головокружение – все это, как считал Гризингер, говорит об эпилепсии.

В 1867 г., незадолго до своей смерти, Гризингер обсуждал этот симптомокомплекс в компании врачей, одним из которых был австриец Мориц Бенедикт. В беседе родилось слово platzschwindel – буквально дурнота/головокружение на площади. В 1870 г. Бенедикт опубликовал статью с описанием этого состояния.

В статье предлагается разделение предобморочных состояний на три типа. Первые два не относятся к теме агорафобии, а вот третий – это и есть platzschwindel, странное состояние, которое возникает, в отличие от других видов schwindel, только в определенных ситуациях, имеет, так сказать, топографическую привязку.

Бенедикт обходит тему эпилепсии и предлагает свое интересное объяснение. Он предполагает, что причина platzschwindel в дефекте органов зрения или глазодвигательных мышц. Человек с таким дефектом испытывает головокружение при выходе на открытое пространство, заполненное двигающимися людьми, лошадьми, каретами (в чистом поле эффект не тот – там нет перемещающихся во все стороны объектов). Соответственно, лечить таких больных надо так же, как лечат людей с параличом глазодвигательных мышц.

Карл Вестфаль, приемник Гризингера на посту директора психиатрической больницы Берлина, продолжил тему platzschwindel. Его статья 1872 года “Агорафобия, нейропатический симптом” предлагает другой подход, отличный от подхода Гризингера и Бенедикта.

Во-первых, Вестфаль дает поразительно точное описание приступа паники, идеально совпадающее с современными диагностическими критериями панической атаки (ПА).

Во-вторых, он указывает на важнейшее место тревоги в симптомокомплексе ПА. Не головокружение, не ощущения соматического порядка, а чувство тревоги приоритетно в описании этой болезни. Все остальное, скорее, является последствием тревоги. Само эмоциональное состояние порождено ментальной репрезентаций определенных обстоятельств. Пациенту достаточно подумать о предстоящей жизненной ситуации, чтобы начался приступ.

Статья содержит описание трех клинических случаев. Трое молодых берлинцев озвучили Вестфалю жалобы на практически одинаковые симптомы, возникавшие у них при пересечении трех разных площадей Берлина. Одну из площадей авторы статьи о platzschwindel, написанной в 2016 году [1], называют прототипом агорафобического городского пейзажа. Это Бебельплац, в центре которой в 1870 гг. был разбит маленький сквер, так что человеку, пересекавшему ее, нужно было не просто преодолеть приличную дистанцию, но и двигаться в специально структурированном пространстве. (В 1930 гг. нацисты на этой площади жгли неугодную литературу, в том числе книги Зигмунда Фрейда.)

Название, предложенное Вестфалем, отличается от platzschwindel более международным звучанием и указанием на страх как определяющий признак болезни. Однако, как и в случае с platzschwindel, у термина агорафобия есть явный недостаток, до сих пор вводящий в заблуждение некоторых исследователей.

Авторы, пишущие о городской архитектуре и урбанистике, с удовольствием используют слово агорафобия тогда, когда возникает потребность в критическом описании планировки современных городов [2]. Почти сразу после введения термина в медицинский словарь его стали использовать примерно в таком контексте: “Современные города настолько плохо спланированы, что даже появилась болезнь, при которой людям страшно выходить на эти ужасные новые площади”. Именно так всплывает слово агорафобия в книге австрийского архитектора Камилло Зитте “Художественные основы градостроительства” (1889 г.).

В самом деле, первые описания агорафобии составляют врачи, жившие в городах, в то время бурно развивавшихся по новому плану: Вена (Мориц Бенедикт), Берлин (Карл Вестфаль), Париж (Анри Легран-дю-Соль).

Об агорафобии пишут как о порождении города Нового времени с его топографией и социологией [3]. Якобы это такая проблема, суть которой полностью совпадает с ее названием.

Но если вернутся к Вестфалю, то его пациенты с агорафобией не ограничивали свои жалобы проблемами с городскими площадями. У первого случались ПА, когда он просто ходил по улицам. Второй из-за ПА избегал многолюдных мест, театров и транспорта. Третий по тем же причинам уклонялся от ситуаций вроде лекций и собраний. Собственно, городская площадь (агора) – это всего лишь один из локусов симптома, частный случай проявления болезни.

В том же году, что и Вестфаль, статью об агорафобии напечатал его соотечественник Эмиль Кордес. Статья называлась “Die Platzangst (Agoraphobie)” и была написана врачом на собственном опыте. Кордес сначала испытал ПА в театре, а только потом стал бояться площадей [5]. Менее конкретным и потому более точным было название, предложенное Анри Легран-дю-Соллем. В 1878 г. он подвел предварительный итог работы над проблемой в статье “Etudes clinique sur la peur des espaces (Agoraphobie des allemandes)”. То, что немцы называют агорафобией, он предложил называть “страхом пространства”, ведь дело не в городской площади как таковой, а в восприятии пространства, провоцирующем тревогу.

Следующий шаг в развитии науки об агорафобии был сделан в конце 1870 гг., когда Теодюль Рибо предложил остановить умножение терминов по схеме “любое_греческое_слово+фобия” и остановиться на двух типах фобий [5]. Первый – пантофобия, тревожность, не привязанная ни к чему конкретному. На языке современной психиатрии это называется генерализованное тревожное расстройство. Ко второму типу Рибо причислил все фобии с какой-либо определенной фабулой, включая страх болезни, страх смерти, а также страхи, которые больше похожи на чувство отвращения, например, страх крови.

Ну а потом наступило время Фрейда.

Это малоизвестный факт, но у Фрейда в юные годы была агорафобия, остатки которой затрудняли его прогулки в старости – об этом он рассказал своему ученику Теодору Райку [6]. Потрясенный этим признанием Райк сделал вывод, что Фрейд в свое время был мотивирован изучать психические расстройства именно собственной агорафобией.

На примере агорафобии, которой, строго говоря, посвящен один из самых знаменитых кейсов психоанализа “Случай маленького Ганса”, Фрейд развивал свои идеи о вытеснении, бессознательном, либидо и т. д. (Агорафобия, по Фрейду, коренится в страхе возможностей/искушений, которые открываются при выходе из дома.).

Фрейдизм оказал колоссальное влияние на науку о психике, на долгие годы повернув ее в сторону психодинамического подхода к болезням, сиречь к поиску внутренних конфликтов и распутыванию узлов детских травм. Крен в направлении психологизации патологий был довольно резким. Для психиатров типа Гризингера трактовка фобий в духе Фрейда выглядела как весьма скандальная инновация. Но они, в отличие от Фрейда, мало что могли предложить на практике.

Как пишет Маурер [7], в те времена психиатры назначали пациентам (за исключением совсем тяжелых случаев) два вида лечения: гипноз или электричество. Еще могли послать на воды, но на таких больных нельзя было заработать.

И тут пришел Фрейд, который начал подолгу, обстоятельно и вдумчиво разговаривать с пациентами, обнадеживая их тем, что такие разговоры помогут избавиться от фобий и других душевных недугов.

Подготовил: Филиппов Д.С.

Источники:

1 – Ghazal YA, Hinton DE. Platzschwindel, agoraphobia and their influence on theories of anxiety at the end of the nineteenth century: theories of the role of biology and ‘representations’ (Vorstellungen). History of psychiatry 27:4 2016 Dec pp. 425-442
2 – Carter, Paul. Repressed spaces: the poetics of agoraphobia. reaktion Books, 2002.
3 – Esther da Costa Meyer. “La Donna è Mobile.” Assemblage, no. 28, 1995, pp. 6–15.
4 – Kuch K, Swinson RP. Agoraphobia: what Westphal really said. Can J Psychiatry. 1992 Mar;37(2):133-6.
5 – Berrios, German E. The history of mental symptoms: descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge University Press, 1996.
6 – Reik, Theodor. The search within; the inner experiences of a psychoanalyst. (1956).
7 – Mowrer, O. The crisis in psychiatry and religion. (1961).