История концепции тревожности начинается в “Корпусе Гиппократа” (V-IV вв. до н. э.), в котором тревожность включена в состав симптомокомплекса меланхолии, а причиной меланхолии в те времена считался избыток черной желчи.

 

С конца XVIII в. становится ясно, что причины меланхолии следует искать не в печени, селезенке или крови. Анатомия постепенно раскрывает значение нервов и мозга. Современная научная концепция тревожности начинает развиваться в середине XIX в. Первые работы о тревожности были сосредоточены на разборе страха, который переживает солдат на войне, например, феномену “солдатского сердца” – аритмии, провоцируемой страхом.

 

Труд, закрывший XIX век в психиатрии и предложивший врачам наиболее фундаментальную систематизацию знаний о психических расстройствах – учебник Крепелина – упоминает приступы тревоги, тревожность при навязчивых состояниях, социофобию и агорафобию.

 

Для концепции тревоги очень много сделал Фрейд. Собственно говоря, он был первым, кто предложил специализированную концепцию тревоги. По Фрейду, тревога как болезненный симптом появляется из-за присутствия внутренней угрозы. При этом Фрейд отделял психоневроз, т. е. тревожность, порожденную внутренним конфликтом, от расстройства нервной системы, не связанного с невротической проблематикой.

 

Фрейд задал направление движения не только для психотерапии на многие годы вперед, но и для всей западной культуры, в которой тревожность принято трактовать как знак душевного разлада.

 

На еще более глубокий концептуальный уровень представление о тревожности сдвинулось под влиянием экзистенциализма. У Кьеркегора и Хайдеггера причиной тревожности называется неудавшаяся самореализация. Смотря на тревожность под таким углом зрения, экзистенциальная философия не интересуется тем, что именно переживается тревожным человеком на уровне чувств и физических ощущений. Традиционный подход к тревожности как к индикатору опасности, порождаемой внутренним конфликтом, тоже не признается достаточно глубоким. В экзистенциалистской трактовке тревога – не эмоция, а состояние, в котором человек максимально четко ощущает недостаток целостности и смысла.

 

В первой трети XX в., предлагается еще одна точка зрения на смысл тревожности, связывающая тревогу с недостаточностью жизненных сил. Витальные силы, присутствующие в любом живом организме, работают по направлению к самореализации, индивидуации человека. Если эта работа по каким-то причинам остается безуспешной, появляется симптоматика тревожности. Иллюстрация такого виталистского подхода дана в работах Курта Гольдстейна, наблюдавшего за ветеранами Первой мировой войны. Когда ветеранам, пережившим травмы мозга, предлагали сложные задачи, они реагировали повышением тревожности.

 

Так сложилась модель тревожности, основанная на витализме и экзистенциализме. В человеке есть биологическая, субструктура и, говоря о тревожности на этом уровне, стоит использовать виталистские понятия. Но если говорить о личности, о личностной суперструктуре, то как раз подходят слова и выражения, применяемые при описании тревожности философами вроде Хайдеггера.

 

В 1930-40 гг. концепция тревожности в большей степени интересовала философов и писателей. В психиатрии эта тема не возникала хотя бы потому что людей с тревожными расстройствами не принято было госпитализировать, а значит и не было материала для систематического изучения.

 

Ситуация меняется в 1950 гг., когда эмоции начинают исследовать в контексте нейрофизиологии. В 1950 гг. открыт анксиолитический эффект бензодиазепинов. В то же десятилетие описан метод десенсибилизации для лечения тревоги и фобий. В 1964 г. панические приступы предложено лечить имипрамином.

 

Таким образом, 1950-60 гг. стали временем, когда тревожность стали изучать так интенсивно, как не изучали никогда ранее. Одним из ключевых моментов в истории концепции тревожности стал важнейший документ, обозначивший новую веху в науке о тревожности – DSM-III-R (1980 г.). Во-первых, были разделены виды тревожности. Во-вторых, зафиксирован отказ от концепции невроза, из-за расплывчатости этого понятия. В-третьих, выделена группа заболеваний “Тревожные расстройства”. В-четвертых, невроз тревожности расщеплен на панические расстройства и генерализованное тревожное расстройство. В-пятых, фобический невроз расщеплен на агорафобию, социофобию и простые фобии.

 

Главное, что сделал DSM-III-R – он обозначил отход от экзистенциальной модели тревожности. Психиатрия переместила проблему тревожности с концептуального уровня разбора “внутриличностных конфликтов” на тот уровень, где ученые просто систематизируют симптомы. В этом заключается собственно клинический подход к тревожности – в использовании рекомендаций DSM и МКБ.

 

С философской точки зрения, здесь возникает несколько вопросов, в первую очередь, эпистемологического характера.

 

Во-первых, возникает вопрос о природе и качестве того знания, которое получает врач, собирая информацию в диалоге с пациентом. Например, пациент, никогда не передает врачу только информацию о симптомах. Пациент всегда рассказывает о своем отношении к болезненным переживаниям. От субъективности при описании ментальных событий не может освободиться ни один человек.

 

Во-вторых, как это часто бывает в психиатрии, востребованы объективные критерии нормы, в данном случае, нормальной тревожности. На практике болезненный характер симптомов в случае с тревожными расстройствами определяется только в разговоре врача с пациентом, т. е. субъективность пациента умножается на субъективность врача.

 

В DSM-III-R нашел отражение эпистемологический подход характерный для 1960-70 гг. (отсюда и многие проблемы современной концепции тревожности). Она построена на строгой системе, состоящей из эмпирического наблюдения, анализа полученных данных, формулировании четких терминов. Эпистемологическая жесткость мышления составителей DSM-III-R привела к тому, что между состояниями психики были построены искусственные диагностические границы. Психиатры в итоге заблудились в рубриках, бесконечно споря о том, куда какую болезнь записать, какое состояние из какого вытекает и т. д.

 

После DSM-IV развернулась дискуссия о том, как можно перейти в изучении тревожности от категориального подхода к дименсиональному. Кроме того, больше внимания стало уделяться обстоятельствам, повышающим риск тревожных расстройств, среди которых наиболее перспективным является все, что связано с генетикой, наукой, которая обещает многое изменить в представлениях о психопатологии.

 

В современной концепции тревожности сосуществуют три подхода. Первый взгляд связан с дарвиновским взглядом на живых существ. Страх в рамках такого подхода понимается как биологически запрограммированный способ реагировать на угрозу для выживания, как базовая эмоция человека. Современная концепция тревожности учитывает то, что наука нашла место в мозге, куда “вшит” страх – это амигдала. Обучение, т. е. формирование условных рефлексов по Павлову, может привести к тому, что страх будет появляться в нестрашных ситуациях.

 

Строго эмпирическая традиция изучения поведения использует термин “тревожность” для описания особого рода активности нейронных систем. В таком теоретическом контексте организуются все опыты над животными в поисках патогенеза тревожности. Исследователи изучают то, что запускает страх, то, каким образом в тревожности задействованы внимание, восприятие, мотивация, память и т. д.

 

И наконец, третий взгляд на тревожность – для него характерно толкование тревожности как результата функционирования дефектных когнитивных схем. При таком подходе тревожность мыслится как сумма телесных ощущений и того, как эти ощущения интерпретируются в сознании человека.

 

В 1990 гг. первая (биологическая) традиция понимания тревожности стала смешиваться со второй (эмпирической), и в том же направлении – к изучению нейрофизиологии тревожности – сдвигается и третья (когнитивная) традиция осмысления тревожности. В 2000 гг. начинают предприниматься попытки интегрировать все эти подходы.

 

Подготовил: Филиппов Д.С.

 

Источник: Gerrit Glas. Anxiety and Phobias: Phenomenologies, Concepts, Explanations. The Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry, 2013 (pp 551-573) 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.