В истории психиатрических классификаций часто встречаются метафоры. Одна из самых влиятельных метафор – сравнение болезней с растениями, которые, как известно, находятся друг с другом в определенном родстве той или иной степени близости. Ботаническая метафора стала широко использоваться со времен Просвещения и сильно повлияла на представление о характере отношений между болезнями.
Ботаника стояла в авангарде научной работы по созданию классификаций природных явлений. В период 1623-1704 гг. количество растений, получивших научное описание, выросло в три раза и достигло почти 19 тыс. Ботаническая таксономия стала образцом для всех систематических описаний чего бы то ни было.
Томас Сиденхэм в 1676 г. публикует “Observationes medicae”, основательную классификацию лихорадок, которая была построена по той же модели, что и ботанические справочники. Болезни делятся по видам, внутри видов различаются разновидности, отличающиеся друг от друга симптомами. Сиденхэм призывает описывать болезнь так же, как ботаник описывает цветок – определяя сначала общие для вида характеристики, а потом переходя к специфическим особенностям.
Джорджио Багливи в “Praxi Medica” (1699 г.) писал то же самое. Разделив болезни так же, как ботаник классифицирует растения, можно найти наилучший способ лечения.
Франсуа Буассе де Соваж, врач и ботаник, издал в 1731 г. классификацию болезней, организованную по ботанической модели. Психические болезни были определены в 6-й класс одного из трех главных разделов. Класс был в свою очередь разделен на четыре секции, в каждой из которых было от 3 до 9 болезней.
Карл Линней, автор знаменитой ботанической системы “Species Plantarum”, создал также и медицинскую классификацию – “Genera Morborum” (1759 г.). Важная идея Линнея – все описываемые им виды статичны и не подвержены изменениям. Бог создал мир именно в таком порядке, в каком он открывается наблюдателю, заложив в природу принцип иерархичности. Человек способен идентифицировать природный порядок, изучая внешние признаки явлений. Таковы принципы линнеевской классификации: неизменяемость, иерархичность, описание по внешним признакам.
Полностью перенести эти принципы в “Genera Morborum” Линнею не удалось. Но, по крайней мере, третий принцип он считал вполне приложимым к медицине: “Симптомы болезни – это листья растения”. Для нозологии это означает отход от древнего учения об этиологии болезней. В психиатрии линнеевский подход сохраняет актуальность до сих пор. Болезни, за редким исключением, классифицируются по клинической картине.
Соваж писал, что медицинская нозология должна следовать примеру ботаники и описывать болезни только по внешним признакам, а не пытаться делать то, что медики стремились делать со времен Галена – классифицировать болезни по анатомическому принципу или по причинам. Ни тот, ни другой метод классификации не основан на очевидных характеристиках болезни. Когда речь идет о причинах психических болезней, то у врачей нет вообще ничего кроме догадок. Соваж предлагает представить, насколько нелепо выглядел бы ботаник, систематизирующий растения по скрытым, недоказанным и гипотетическим характеристикам.
В конце XVIII в. ботанический принцип составления медицинских нозологий был подвергнут критике. С возражениями выступил шотландский медик Вильям Каллен. Во-первых, он отметил неполноту систем Соважа, Линнея и других авторов медицинских классификаций. Во-вторых, то, что Соваж объединил в одну группу болезней, нужно было бы разделить на несколько групп и, наоборот, соединить то, что Соваж разбросал по разным видам. Но главное в чем Каллен не согласен со своими предшественниками – это идея о том, что при составлении нозологии не нужно учитывать этиологию. Игнорирование причин болезни приведет к тому, что будет создана совершенно искусственная система.
Во Франции Филипп Пинель обращал внимание на то, что стремление подражать ботаническим классификациям приводит к тому, что нозологии превращаются в нагромождение описаний симптомов, которые не являются болезнями. Таким классификациям не хватает фундаментальных принципов, объединяющих болезни в группы. “Линнеевская ботаническая философия”, писал Пинель в 1807 г., помогает классифицировать болезни, но ничего не дает для их понимания, которое необходимо составителю нозологии.
Для Пинеля очень важным критерием является течение болезни. Этот критерий согласуется с классической традицией, ведущей начало от Гиппократа, в рамках которой было принято различать болезни не только по симптомам, но и по истории их развития.
Дарвин считал, что его теория происхождения видов поможет составителям классификаций растений и животных отказаться от условностей при группировке видов. Теперь все классификации должны выглядеть как генеалогические справочники.
Дарвинизм снабдил психиатрические нозологии новой метафорой – метафорой эволюции, представлением о генеалогической связи болезней.
Джон Хьюлингс Джексон, английский невролог, использовал представление об эволюции в своей теории центральной нервной системы. Психика состоит из комплекса иерархических систем, в котором более сложные системы надстроены над менее сложными. Симптомы болезни – это не отклонение от нормы, а нормальная деятельность менее сложных систем у тех людей, у кого более сложные системы почему-то не работают.
Хьюлингс Джексон в 1884 г. писал о том, что при создании классификаций психических болезней нужно помнить о целях этой деятельности. Для примера он приводит ботанику. Есть академическая классификация растений, востребованная в науке, и есть классификация садовника, который систематизирует растения, исходя из того, что нужно на кухне. С точки зрения истории психиатрии, это весьма примечательная метафора. В ней подчеркивается множественность перспектив, которые могут использоваться классификаторами – в ботанике, в медицине в целом и в психиатрии. Актуальная в наши дни полемика между сторонниками категориального и дименсионального подхода в психиатрической нозологии чем-то похожа на разногласия между ученым ботаником и снабжающим кухню садовником.
Американский невролог Джордж Берд использовал в своей системе ботаническую и эволюционную метафоры. Предложенная им в 1881 г. классификация болезней полностью состоит из ботанических образов. На почве нервной чувствительности прорастает “нервный диатез”, который вырастает в неврастению. У этого дерева отрастают ветки: головная боль, бессонница, ипохондрия, истерия и т. п.
Видно, что Берд отошел от линнеевской системы, в которой разница между бессонницей и истерией описывалась бы как разница между разными родами. У Берда это разные ветви одного дерева с единым корнем и общей почвой.
Несмотря на появление альтернатив линнеевской системе, прототипом для нозологий к концу XIX в. все равно оставалась ботаника. Показателен тот факт, что Эмиль Крепелин в юности увлекался ботаникой и в особенности ему нравилось разбираться в классификации растений.
Ключевой компонент крепелиновской системы – это убежденность в том, что болезнь является природным явлением с определенными границами, которые ученый должен найти и обозначить. Однако сам Крепелин в 1889 г. писал, что надо отказаться от идеи проведения четких границ между болезнями, как это пытался делать Линней.
Важно отметить, что Крепелин не планировал составлять классификацию абсолютно всего, что встречается в мире патологий. Линней претендовал на всеохватность классификации, а Крепелин говорил лишь о разделении болезней на категории.
Ясперс был против того, чтобы уподоблять психиатрическую нозологию гербарию, но при этом не отрицал важность классифицировать болезни, признавая условность границ между диагнозами.
Если приглядеться к МКБ и DSM, то можно увидеть их ботанические прототипы. Во-первых, предполагается, что каждая болезнь – это отдельное природное явление. Во-вторых, главным при классификации болезней признаются наблюдаемые свойства. В-третьих, используется иерархическая структура с главами, секциями, кодами и т. д. Ботаническая метафора до сих пор остается самой популярной при составлении классификаций болезней.
Подготовил: Филиппов Д.С.
Источник: Daniel Mason, Honor Hsin ‘A more perfect arrangement of plants’: the botanical model in psychiatric nosology, 1676 to the present day. History of Psychiatry, online February 26, 2018