О когнитивно-поведенческой терапии

 

В недавнем интересном исследовании, опубликованном в World Psychiatry Journal, учёными приведена “наилучшая актуальная оценка эффективности” КПТ в лечении большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР), социального тревожного расстройства (СТР). Мёртвый лосось, конечно же, не смог пройти (проплыть) мимо такой важной темы, т.к. проблема доказательности методов психотерапии всё ещё остаётся очень актуальной.

 

Хорошо известно, что КПТ является наиболее изученной формой психотерапии: множество исследований и несколько мета-анализов показали, что КПТ эффективна в лечении депрессии и тревожных расстройств. Однако, авторы нового мета-анализа пришли к выводу, что эффект от КПТ и других видов психотерапии был значительно переоценен как минимум по трем причинам.

 

Во-первых, имеет место быть систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования. Это относится к тенденции авторов представлять, а журналов – принимать рукописи к публикации, основанной на направлении или силе результатов исследований. Существуют значительные косвенные доказательства систематических ошибок, связанных с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования в психотерапии, основанных на избыточных публикациях маленьких исследований со значительными результатами. Более того, также есть прямые доказательства подобных ошибок: в ходе недавних исследований выяснилось, что почти четверть исследований депрессии у взрослых в психотерапии, финансированных Американским Национальным Институтом Здоровья (US National Institutes of Health) не были опубликованы. После учета результатов неопубликованных исследований с теми, что были опубликованы, средний уровень эффективности психотерапии упал более чем на 25%.

 

Во-вторых, качество многих исследований оставляет желать лучшего. В другом мета-анализе из 115 исследований эффективности психотерапии при депрессии, только 11 соответствовали всем требованиям качества. При этом размеры эффекта в этих исследованиях были значительно скромнее, чем в исследованиях худшего качества. Однако данный мета-анализ включал только исследования, проведенные до 2008 года, а с тех пор было проведено много новых исследований. Так как новые исследования по большей части качественнее предыдущих, неизвестно какова актуальная наилучшая оценка эффективности КПТ после принятия во внимание новых исследований.

 

В-третьих, для множества исследований использовалась контрольная группа из списка ожидающих лечения. Хотя все контрольные условия в психотерапевтических исследованиях имеют собственные проблемы, частота улучшений у пациентов из списка ожидания оказалась ниже, чем ожидалось на основании концепции спонтанной ремиссии. Поэтому предположили, что лист ожидания на самом деле «ноцебо» (противоположное плацебо; инертное лечение, которое вызывает, как оказалось, противоположный – отрицательный – эффект) и что в исследованиях с использованием этого сравнения эффективность психотерапии значительно преувеличена. Другие контрольные группы, получающие обычный уход и получающие плацебо, позволяют более достоверно оценить эффективность КПТ.

 

Так, в ходе исследования учёные обнаружили, что методологическое качество большинства исследований было низким или неизвестным. Они оценивали качество исследований с помощью инструмента оценки «риск систематических ошибок» Cochrane, и обнаружили, что только 25 исследований (17,4%) из всех исследований четырех расстройств были высококачественными.

 

Например, небольшое количество исследований тревожных расстройств, в которых использовались контрольные группы получающих обычный уход или плацебо, показали размеры эффектов от малых до умеренных. В четырех исследованиях сравнение КПТ в лечении ПР и обычного ухода размер эффекта был даже незначительным (p=0,17). Кроме того, из-за малого числа исследований и еще меньшего числа высококачественных исследований эффекты КПТ в лечении тревожных расстройств довольно неточны.

 

В итоге авторы всё таки заключили, что КПТ возможно эффективна в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР. Однако (!) эффект значителен, только если контрольная группа представлена списком ожидания (эффект ноцебо), но мал или умерен, если контрольная группа получает обычный уход или плацебо. Также авторы указали на то, что по причине малого количества высококачественных исследований эти результаты по-прежнему неточны и должны восприниматься с осторожностью.

 

Данное исследование имеет несколько сильных сторон, включая большой диапазон мета-анализа, охватывающий четыре часто встречающихся психических расстройства, строгий отбор и оценка исследований и их относительно большое число. Одно возможное ограничение в том, что авторы использовали строгие критерии включения, фокусируясь только на исследованиях, в которых пациенты отвечали диагностическим критериям расстройства в соответствии со структурированным интервью, и исследованиях с использованием контрольных групп ожидающих лечения, получающих обычный уход или получающих плацебо.

 

В общем, дорогие друзья, полученные результаты одного из самых изученных методов психотерапии оказались неоднозначными. Всё опять упирается в то, что плацебо адекватно подобрать просто невозможно. Более того, невозможно провести “двойное слепое исследование”, которое широко применяется для оценки эффективности фармакотерапии и любого другого лечебного метода. Т.е. в идеале уровень доказательности A и B для методов психотерапии недостижимая мечта! Однако в работах по эффективности психотерапии в качестве плацебо учёные, подумав и махнув рукой, стали использовать список ожидания, который оказался наделе ноцебо. Куда более удачными вариантами “плацебо” стали обычный уход и фармако-плацебо (т.е. таблеточка с лактозой), но эффективность психотерапии в исследованиях с таким дизайном не самая впечатляющая.

 

Кроме того, если кто-то из наших дорогих читателей хоть чуть-чуть интересовался механизмами плацебо, отчего оно может зависеть и читал разные клинические исследования плацебо, тот верно понимает, что сравнивать психотерапию с плацебо в таблетированной формой не совсем хорошо. И также, скорее всего, задумывался – а стоит ли вообще психотерапию сравнивать с плацебо? Не одни ли и те же механизмы у этих двух явлений, интенсивность которых также меняется от разных факторов?

 

Но это уже совсем друга история…

 

P.S. Прочитать оригинальную статью на русском (!) языке по эффективности КПТ и многие другие интересные работы можно в октябрьском номере World Psychiatry Journal, который выложен в открытом доступе на официальном сайте Всемирной психиатрической ассоциации (выпуск подготовил Совет молодых учёных Российского общества психиатров).

 

Читать други тексты рубрики «Мысли мёртвого лосося»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.