Наш постоянный автор, Дмитрий Филиппов, подготовил прекрасную выжимку с тезисами и мыслями из книги: Joseph E. LeDoux “Anxious: The Modern Mind in the Age of Anxiety” Oneworld Publications, 2015. В самой книге поднимается много интересных вопросов, которые заставят вас задуматься и по новому взглянуть на проблему тревожности.

 

Когда ученые пишут о страхе, они имеют в виду животные модели. Соответственно делается оговорка – это не чувство страха, а тип поведения крысы, который мы называем страх.
Получается путаница:
1. Зачем тогда использовать слово, обозначающее субъективный опыт, если имеется в виду нечто другое?
2. И почему так старательно игнорируется субъективный аспект страха, когда его нужно с особенным вниманием изучать?

***

Нужно разделять две темы исследований: а) мозговые механизмы оборонительного поведения и б) чувство страха. Проблема при разработке лекарств в том, что они нацелены только на мозговые механизмы оборонительного поведения.

***

О патологической тревоге начал говорить Фрейд, для него это центр всех психических расстройств. Экзистенциальную трактовку тревоги дал Кьеркегор в 1844 г. Фрейд, вероятно, не знал о работе Кьеркегора.

***

В DSM-3 (1980 г.) тревожный невроз разделили на генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство – это было сделано на основе работ Дональда Клейна. Клейн обратил внимание на то, что имипрамин и валиум по-разному действуют на тревожность и приступ паники.

***

Должна ли эмоция быть осознанной? Бихевиористы считают, что психологи не должны думать об этом и должны изучать только поведение животного (человека) в ответ на стимул. Проблема в том, что исследователи нечетко разделяют бессознательный процесс и сознательный опыт эмоции. Чтобы не было путаницы, бессознательный процесс не нужно называть “эмоциональным”.
Мы не наследовали от животных чувство страха и тревоги, мы наследовали механизм ответа на угрозы.

***

Авторский подход ЛеДу – совмещение двух подходов к изучению эмоции (страха). 1-й – подход Эрика Кандела (как передаются сигналы в нервных клетках у простейших существ); 2-й – подход павловского обусловливания.

***

Самый простой взгляд на страх (Дарвин был с ним согласен): страх является состоянием ума, работающем как посредник между стимулом и поведенческой реакцией страха. Это крайняя точка зрения, потому что при таком подходе слишком большое значение придается сознательному страху. Другая крайность – игнорировать сознательный аспект.
Точка зрения ЛеДу: оба аспекта существуют и их нужно изучать раздельно.

***

Изначальная ошибка в том, что ученые взяли слово из народной психологии (страх) и овеществили его, используя для обозначения ответа на стимул угрозы. По такой логике получается, что опыт страха универсален, он одинаков для всех людей и унаследован от животных.

 

Точка зрения ЛеДу: реакция, за которую ответственна амигдала, это не то же самое что чувство страха. Поэтому неправильно называть амигдалу центром страха. Страх – это слово, не подходящее для описания экспериментов с крысами. В этих экспериментах изучаются не стимул страха, а угроза, не ответ страха, а защитная реакция.

 

Теория поведенческой ингибиции исходит из того, что тревожность человека якобы такая же, как тревожность крысы в конфликтных тестах. Лекарства делают крысу смелее в конфликтных тестах, следовательно их надо давать тревожным людям.
Однако человек реагирует на опасность не потому что чувствует страх. Реакция на опасность – общая способность всех живых существ. И это не значит, что черви и мухи, спасающиеся от опасности, чувствуют страх. Для чувства страха человеку нужна концепция страха. Страх появляется в результате когнитивной интерпретации работы защитных механизмов.

***

Все рассуждения о сознании животных – это аргументация по аналогии. Если можно объяснить поведение животных без привлечения идеи о сознании, то не надо трогать идею сознания. Законы о защите животных имеют этические обоснования, но научного подтверждения того, что у животного есть “я”, которое страдает так же как человек, не существует.

***

Мы не можем быть уверены в том, что чувствует человек, наблюдая за его поведением, как же мы тогда рассуждаем о чувстве страха крысы? (Примеры того как внешнее поведение человека противоречит его внутреннему состоянию: солдат боится но бежит в атаку; родители боятся, но рискуют жизнью ради ребенка)

***

Защитные механизмы работают не для того чтобы человек что-то почувствовал, их цель – выживание организма.

***

Автономная нервная система: 1) симпатический отдел отвечает за мобилизацию сил для срочной реакции перед лицом угрозы 2) парасимпатический отдел восстанавливает баланс после того как угроза миновала.
В ответе на страх две оси: 1) симпатоадреналовая (симпатический отдел автономной нервной системы + адреналин) реагирует сразу, 2) гипофизарно-адреналовая (кортизол) реагирует в течение минут и даже часов (пик – 10-20 минут после стресса)
Есть мнение, что работы этой системы достаточно и чувство страха здесь не нужно. Точка зрения ЛеДу: нет, чувство страха важно и в отношении человека его нужно и можно изучать.

***

С помощью павловского обусловливания можно научить нервную систему включать врожденный механизм при встрече с определенным стимулом. Обучение через наблюдение – тип павловского обусловливания, характерный для людей. Обусловливание происходит через наблюдение за другим существом, которое обуславливают. Обусловливание через обучение – так детей приучают избегать опасностей, внушая им, что если они что-то делают, то будет плохо. Когда крыса понимает, что в соседней комнате не бьют после звука током, она убегает туда после звука. ЛеДу объясняет это так: это не просто защитный ответ, это новое поведение, которому крыса научилась.

***

Постулат Хебба: Cells that fire together, wire together (Клетки, которые одновременно активируются, связаны друг с другом) – так происходит обучение. Если два нейрона активируются одновременно несколько раз, между ними усиливается связь.

***

Амигдала задействована в ситуациях, когда павловское обусловливание уже установлено, то есть уже ясно, что последует за стимулом. Тревожность возникает в ситуациях, когда неясно, что будет дальше, и тогда действует часть “большой амигдалы” опорное ядро терминального тяжа.

***

Пять особенностей работы мозга при тревожных расстройствах (Grupe DW, Nitschke JB. Uncertainty and anticipation in anxiety: an integrated neurobiological and psychological perspective. 2013):

1) Повышенное внимание к угрозам
2) Ухудшенная способность различать угрозу и безопасность
3) Избегающее поведение.
4) Сильная реакция на неопределенность – есть угроза или нет угрозы.
5) Завышенная оценка силы и вероятности потенциальной угрозы
Но все эти процессы в мозге – это не чувство страха, от которого хочет избавиться человек.

***

Точка зрения ЛеДу: ментальные процессы и состояния суть физические продукты работы мозга.

***

“The Expression of the Emotions in Man and Animals” – отдельный труд Дарвина 1872 г., в котором он пишет: “Состояния сознания” эволюционировали так же как и организмы в целом, в процесс отбора. Такой вывод сделан на основе сравнения выражения лиц у людей разных рас и у обезьян в одних и тех же ситуациях. Чувство страха нужно потому что оно включает определенную поведенческую реакцию, поэтому чувство страха полезно для выживания вида. Уильям Джеймс считал, что все наоборот: человек бежит от медведя не потому что он чувствует страх, а он чувствует страх, потому что реагирует на бессознательно включившиеся механизмы защиты.

***

Правило Ллойда Моргана: не надо использовать человеческие ментальные состояния для объяснения поведения животных, если можно найти более простой объяснение.

***

1920 гг, США, Джон Уотсон: если психология хочет быть наукой, то она должна прекратить копаться в ментальном опыте и изучать только то, что доступно объективному наблюдению, а именно ответы на стимулы. Для Уотсона страх – это павловский рефлекс и только. Проблема в том, что если животное (или человек) ест, то это поведение не говорит о том, что животное (или человек) чувствует голод. То есть поведение не всегда является индикатором определенного ментального состояния.

***

Появление необъяснимых ощущений побуждает человека собирать максимум информации и пытаться придумать название для того, что он ощущает. Возбуждение, спровоцированное введением адреналина, описывается как радость, если в комнате счастливые люди, и как тоска, если в комнате грустные люди (Эксперимент Шехтера и Сингера, 1962 г.) Двухфакторная теория эмоций: эмоция состоит из физиологического возбуждения и когнитивной интерпретации этого возбуждения.

***

Дарвин неправ, когда учит, что человек унаследовал от животных чувство страха, не только систему ответа на угрозу, а чувство. Но человек боится очень разных вещей, а не только нападения хищников: провалить экзамен, высоты, публичных выступлений, одиночества, быть похищенными пришельцами, прожить жизнь бессмысленно. Невероятно, что одна нейросистема, унаследованная от животных за все это отвечает. Унаследована не система чувств, а система, отвечающая за бессознательные реакции.

***

Декарт: сознание делает человека человеком, его нет у животных. В конце XIX века началось научное изучение сознания и эта тема стала переходить из сферы философии в сферу научной психологии. Но процесс остановили бихевиористы и Фрейд.
Бихевиористы: сознание есть частный опыт, который мы не можем наблюдать, а значит его не надо изучать, изучать надо только поведение. Фрейд: сознание есть верхушка айсберга, все самое главное в бессознательном, т. е. где-то вне сознания. Когнитивная наука говорит, что научнее говорить не о бессознательном, а о неосознаваемом (человек не осознает в данный момент, что он ел на завтрак, пока его не спросить об этом). От Декарта до Деннета философы соглашаются с тем, что о наличии сознания судят по наличию речи. (Хотя человек может фиксировать стимулы (подпороговое восприятие) без отчета.) Все попытки доказать, что у животных тоже есть сознание упираются в то, что животные не дают вербального подтверждения. В одной и той же ситуации феноменологическое состояние человека и животного разнятся, потому что у человека есть язык.

***

Чалмерс – дуалист, он называет себя натуралистическим дуалистом, чтобы его не спутали с Декартом, теологическим дуалистом, веровавшим в духов.

***

Физикалистские теории сознания

 

Информационный процессинг: Сознание есть процесс под названием рабочая память. В рабочей памяти есть рабочее пространство, типа оперативной памяти в компьютере и контроллер (внимание, которое работает с потоком информации, появляющейся в рабочем пространстве из органов чувств и из оперативной памяти). Не все, что воспринимается органами чувств и попадает в рабочее пространство осознается, потому что внимание фокусируется не на всем, что попадает в рабочее пространство.
Репрезентация высокого порядка (Дэвид Розенталь): Репрезентация чего-либо на нижнем уровне остается неосознанной. Сознается то, что репрезентируется на высоком уровне. Состояние первого уровня – репрезентация стимула, состояние второго уровня – мысль о репрезентации стимула, сознание – осознание состояния второго уровня. Теория множественных набросков Деннета говорит примерно то же самое.

 

Теория рабочего пространства (Бернард Баарс): Внимание выбирает, что попадает в рабочее пространство, оттуда информация транслируется по всему мозгу и потом опять ретранслируется в рабочее пространство.
Теория первого порядка (Нед Блок): Для сознания нужно только восприятие объекта. Есть феноменальное сознание и сознание доступа. Нечто может быть в феноменальном сознании (eg слуховая информация), но человек это не осознает (eg пока не прекратится фоновый звук).

 

В экспериментах с “зрячей слепотой”, когда люди осознанно видят, у них активируются префронтальная и теменная кора. Следовательно там и находится сознание, точнее там находятся те системы нейронов, которые отвечают за сознание.
Субкортикальные теории сознания: У детей, родившихся без коры, есть сознание. Но это не говорит о том, что для сознания не нужна кора. Когда мозг развивается неправильно, функции отсутствующих участков берут на себя другие участки.

***

Нельзя переносить результаты экспериментов с животными на людей с тревожностью, потому что у нас нет доказательств наличия сознания у животных. Лучше исходить из отсутствия сознания у животных, пока не доказано обратное.

***

В ответ на устрашающий стимул, не важно виден он или замаскирован, активируется визуальная кора и амигдала. Если стимул замаскирован, то фронтальная и париетальная кора не активируются.

***

Пути от глаз к амигдале. High road: глаза-таламус-визуальная кора-амигдала. Low road: глаза-таламус-амигдала. Low road быстрее, но передает меньше точной информации.

***

Проблема с изучением страха у людей в том, что экспериментальные модели используют слабые стимулы: человеку не бывает по-настоящему страшно во время таких экспериментов (активность амигдалы стимулируют, демонстрируя “страшные” лица).

***

Проблема с контролем над эмоциями в том, что амигдала не соединена с латеральной префронтальной корой. Почему тогда переключение внимания действует положительно? Потому что на амигдалу действуют другие участки коры, которые в свою очередь подключены к латеральной префронтальной коре – вентромедиальная префронтальная кора.Амигдала запускает реакцию ответа на угрозу, которая фиксируется органами чувств. Если угроза только мыслимая, работает опорное ядро терминального тяжа, которое не связано с сенсорной системой, но связано с префронтальной корой и гиппокампом.

***

Эмоциональное переживание состоит из неэмоциональных ингредиентов. Страх:
– репрезентация угрозы
– защитный ответ, включающий физиологическую реакцию
– внимание, удерживаемое на угрозе
– семантическая память дающая смысловую трактовку угрозе
– амигдала активирует информационный процессинг
– концептуализация переживаемого (“это страх”)
Id est: страх и тревога не вшиты на биологическом уровне, это результат когнитивного процессинга неэмоциональных ингредиентов.

***

В 1960 гг о тревоге думали по-фрейдистски: это сознательное чувство с причинами в бессознательном. Бихевиористы научили думать о тревоге и страхе в терминах теории обучения. Соответственно, по их мысли, лечить надо не спрятанную феноменологию страха, а изменять три ответа на угрозу: 1) речевой (имеется в виду не рапорт о страхе как феноменальном опыте, а речевое поведение как форма объективного поведения) 2) поведенческий (убегание) 3) физиологический (реакция тела).

***

Лекарства от тревожности разрабатываются на животных моделях так, будто переживания страха в сознании нет, а есть только объективно фиксируемое состояние нервной системы (поведение + физиологические признаки). При этом обещается, что такое лекарство уберет тревожность из сознания. СИОЗС протестировали как антитревожные средства, когда случайно заметили, что трициклические антидепрессанты снижают тревожность. Никакого нового лечения тревожности после бензодиазепинов не придумано, придумывают только новые способы использовать старые лекарства. Новые анксиолитики ищут, используя те же тесты на крысах, что использовали, когда изобрели бензодиазепины. Есть еще минусы экспериментов: используют здоровых крыс, без поправки на пол; применяют одни и те же поведенческие тесты; смотрят на эффект только разовой дозы, а не цикла.

***

DSM-подход: сначала расстройства типологизируются, потом берется группа людей, объединенных DSM, и в их мозгах ищется некое биологическое сходство. То есть описательный диагноз предшествует прояснению биологической природы болезни. Цель DSM не в том, чтобы дать карту для исследований мозга, цель в том, чтобы дать общий язык для врачей и систему для сортировки пациентов.

RDoC – новый подход к изучению псих. болезней. Три принципа:
1. Ментальные проблемы и проблемы поведения – суть проблемы с мозгом
2. Нейронаука способна выявить дисфункции мозга, которые приводят к проблемам
3. Для диагностики и лечения надо использовать биологические маркеры дисфункций мозга
Психологические конструкции делятся на пять доменов (систем):
1. Негативная валентность (процессинг угроз)
2. Позитивная валентность (процессинг наград)
3. Когнитивные функции (память, оперативная деятельность, внимание, перцепция)
4. Возбуждение и регуляция (возбуждение, циркадные ритмы, мотивация)
5. Социальный процессинг (жизнь с людьми)
В каждом домене данные анализируются на нескольких уровнях: гены, молекулы, клетки, физиология, поведение, интроспективный рапорт.

***

Бензодиазепины хороши тем, что они действуют на рецепторы сразу в нескольких системах (память, оценка угрозы, процессинг и др.). Их разрабатывали не как другие анксиолитики – проверяя как меняется защитное поведение у животных – их придумывали для людей. Это должно быть главное целью при разработке лекарств от тревоги – убирать чувство тревоги у человека.

***

ЛеДу: “The conscious experience of anxiety, the way it feels, is not just another level of analysis. It is what anxiety is”. (Сознательное переживание тревожности, то, как она чувствуется, это не просто другой уровень анализа. Это и есть тревожность.)

***

Для тревожности психотерапия – лучший вариант.
Точка зрения ЛеДу 2002 г.: Разговорная психотерапия и экспозиционная психотерапия действуют на разные зоны мозга:
разговорная – обращение к воспоминаниям и работа с их интерпретацией (рабочая память в латеральной префронтальной коре – она не соединена с амигдалой), экспозиционная – новое обучение (медиальная префронтальная кора – она соединена с амигдалой)
Значит, экспозиции (когнитивно-поведенческая психотерапия) действует лучше против страхов и фобий.
Точка зрения ЛеДу 2015 г.: Медиальная и латеральная зоны связаны друг с другом; когнитивно-поведенческая психотерапия тоже работает с сознанием (психотерапевт разговаривает с пациентом в любом случае, а не молчит).

***

Хобарт Моурер и Нил Миллер в середине ХХ в. описали логику экспозиционной терапии: конфронтация с провоцирующей ситуацией и новое обучение. Экспозиция помогает 70 % пациентов. Аарон Бек, основатель когнитивно-поведенческой терапии: нужно не только натренировать другое поведение (экспозиции), но и убрать ложные убеждения.

***

Альберт Эллис, основатель рациональной эмотивной терапии: ABC-модель (А – стимул, В – убежденность в том, что стимул несет угрозу, С – последствие в виде страха и избегания). Экспозиции в когнитивно-поведенческой психотерапии. – один из способов убрать ложные убеждения и ожидания, а цель психотерапии именно в этом (переделать мыслительные установки). То есть экспозиции нужны не для нового обучения (extinction), а для того, чтобы разрушить неправильную мыслительную установку. На самом деле одних экспозиций достаточно. Когнитивный аспект не нужно добавлять к экспозициям, потому что он там уже есть.
Точка зрения ЛеДу: может быть, сознание играет какую-то роль в extinction, но прежде чем так утверждать нужно точно разобраться в том, какие имплицитные неосознаваемые механизмы там работают и не является ли их работа достаточной для extinction.
Цель экспозиций в том, чтобы убрать чувство страха в рапорте пациента. Extinction в опытах на животных нацелена на то чтобы изменить поведение и физиологический ответ. Исследования людей говорят, что снижение физиологического ответа не означает, что человек перестал чувствовать страх.

***

Неосознаваемое (имплицитное) и осознаваемое (эксплицитное) надо лечить раздельно. Работа с сознанием и extinction не должны проводиться одновременно. Это будут два конкурирующих процесса в одной и той же системе (префронтальная кора – амигдала).

***

Обнаружили, что, если в вентромедиальной префронтальной коре есть дефекты, обучение не срабатывает. В этом участке коры есть “тормоз”, который регулирует амигдалу.

***

Нестрашный стимул не активирует латеральную амигдалу, потому что там работают клетки, которые тормозятся ГАМК. Обусловливание останавливает выработку ГАМК, в итоге амигдала активируется при встрече со стимулом. Обученная активность регулируется из прелимбической зоны медиальной префронтальной коры. Новое обучение регулируется по той же схеме, но из другой зоны медиальной префронтальной коры – инфралимбической.

***

Тот факт, что extinction обратима, говорит о том, что extinction – это не стирание памяти. Экстинкцию может остановить и обратить вспять стресс, потому что кортизол ухудшает функции префронтальной коры. Получается, что сама суть экспозиции – конфронтация со стрессовой ситуацией – мешает экстинкции. Это аргумент против экспозиций с сильным чувством страха. Однако в процессе обучения есть несколько фаз и стресс может по-разному действовать на разные фазы, где-то помогать, где-то мешать. Другая проблема с экспозициями – человек может не помнить, что именно обусловило его реакцию. Кортизол мог произвести амнестический эффект на гиппокамп. Обуславливающим стимулом не обязательно является внешнее событие, это может быть внутреннее состояние, и каким образом оно зацепилось за условную реакцию, человек не осознает и не помнит.

***

Идея, которую еще только начали изучать: как уровень кислотности цереброспинальной жидкости влияет на панику. В амигдале есть рецепторы чувствительные к кислотности. Генетическая предрасположенность к панике связывается с повышенной чувствительностью к кислотности в мозге.

***

Имплантация электродов и стимуляция током во время экстинкции: есть доказательства пользы на крысах, но как это может работать, непонятно. Транскраниальная стимуляция работает при депрессии, неизвестно как сработает при тревожности. Теоретически целью для стимуляции может быть блуждающий нерв, через который мозг контролирует парасимпатическую систему.
Самый радикальный метод – генная терапия. Прообразом может служить скромный опыт в лечении болезни Паркинсона. Причина этой болезни – мало нейронов, производящих дофамин. Гены прикручивают к вирусу, вводят его в базальные ганглии. Гены перепрограммируют нейроны так, чтобы они могли производить дофамин.

 

Чтобы генная терапия сработала, нужно точно знать, где и как ее использовать. Нельзя надеяться, что таким вмешательством можно будет точно изменить то, что чувствует человек с тревожностью. Другие минусы: экстремальная дороговизна, риск инфекций, риск побочек, риск затронуть какие-нибудь другие нейронные цепи поблизости. Например, положительная мотивация и отвращение локализованы в мозге рядом – можно снизить тревожность и одновременно убрать способность получать пользу от положительного опыта. Одна надежда на наноботов, которые будут доносить вещество до конкретного нейрона. Сейчас над наноботами работают в онкологии, но когда дело дойдет до болезней мозга, помимо прочих вопросов (безопасность, стоимость, этичность) встанет вопрос рекреационного использования технологии с целью получения нанокайфа.

***

Консолидация памяти: каждый раз восстанавливается оригинальная память о событии. Реконсолидация: каждый раз загружается апдейт воспоминания. Мозг не держится за однажды закрепленную информацию, ему нужно продолжать учиться и обновлять информацию. Если дать ингибитор производства белка, который нужен для формирования памяти, сразу после события, закрепления обусловливания не происходит. И тот же результат будет если дать ингибитор после повторения всей ситуации с обусловленной реакцией. Для обновления памяти (переобучения) полезно дать новую информацию, это поможет разрушить ожидания.

 

Нельзя стереть память. Можно апдейтить ее. Проблема при лечении тревжности реконсолидацией памяти в том, что препараты, которые работают на животных для блокирования белка нужного для формирования памяти, не безопасны для человека.

***

Избегание считается чем-то плохим. Но ЛеДу вместе с психиатром Джеком Горманом написали статью о том, что некоторые формы избегания могут быть адаптивной и полезной стратегией и помогать в борьбе с тревожностью: LeDoux, J.E., and J.M. Gorman. “A Call to Action: Overcoming Anxiety Through Active Coping.” American Journal of Psychiatry (2001) 158:1953–55.

 

Крыс обуславливали (звучит звук = > бьет током), потом переносили в другую клетку. Там, если они делали хоть какое-то движение, звук прекращался. Крысы поняли, что если убегать в другой угол клетки, то звук не зазвучит вообще. То есть они научились контролировать среду и триггеры страха с помощью действий. В контрольной группе от движений крыс ничего не зависело, звук просто не включался. В обеих группах звук перестал вызывать freezing (реакцию страха). Когда в обеих группах попытались восстановить обученную связь звук-страх, это получилось сделать в контрольной группе, но в первой группе не получилось. Дело в активных действиях, которые предпринимали крысы в первой группе. Есть баланс между неадаптивным избеганием и проактивным избеганием, которое может быть своего рода инструментом нового обучения. Не всякое избегание – это плохо.

 

Подготовил: Филиппов Д.С.

 

Источник: “Joseph E. LeDoux “Anxious: The Modern Mind in the Age of Anxiety”  Oneworld Publications, 2015