Рекомендации по лечению алкоголизма

 

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению расстройств, связанных со злоупотрблением алкоголя, Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии, подготовленный совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

 

Вступление

 

 

Алкогольная зависимость – распространенное психическое заболевание, затрагивающее до 10 % населения в мире и 7-10 % населения в большинстве западных стран. Данные о злоупотреблении алкоголем обычно занижены и многие больные люди не получают адекватного лечения. Алкоголь ответственен за 9,6 % потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности в мире. По подсчетам ВОЗ, причиной 3,3 млн. смертей в год является злоупотребление алкоголем, что составляет 5,9 % всех смертей в мире.

 

Эффект алкоголя на нейротрансмиссию, обуславливающий риск алкоголизма

 

Действие алкоголя не ограничивается одним рецептором. Он влияет на несколько систем нейротрансмиссии: ГАМК, эндогенную опиоидную систему, глутаматергическую, эндоканнабиноидную, норадреналиновую, дофаминовую, серотониновую, а также нейроэндокринологические системы, включая  гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.

 

На сегодняшний день есть доказательства того, что вещества, действующие на опиоидную, серотониновую, ГАМК/глутаматную системы, являются безопасными и эффективными средствами для лечения алкогольного абстинентного синдрома и алкогольной зависимости. Правда, у этих исследований есть некоторые методологические ограничения: мгновенное и хроническое действие алкоголя различаются, влияние на нейротрансмиссию зависит от дозы алкоголя, сложно оценить роль метаболических продуктов алкоголя и других компонентов алкогольных напитков, у алкоголя есть нейротоксичный эффект, приводящий к результатам, подобным авитаминозу, недоеданию.

 

Продолжается поиск нейронных коррелятов алкогольной зависимости. Ключевые структуры, вовлеченные в патофизиологию алкогольной зависимости находятся в лимбической системе. Выброс дофамина в участках лимбической системы лежит в основе того эффекта, который производит алкоголь на психику. При алкогольной зависимости наблюдается ухудшение функций ГАМК рецепторов. Ряд генетических исследований предполагает, что склонность к алкоголизму может быть объяснена особенностью генов, кодирующих работу ГАМК системы.

 

Категории доказанности (CE) и уровни рекомендации (RG)

 

 

A – Убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований. Ддва или более двойных слепых, проводимых в параллельных группах, рандомизированных контролируемых испытания (РКИ), показавших превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) и одно или более РКИ с положительным результатом, показывающее превосходство или такую же эффективность как и препарат сравнения, с тремя группами участников и плацебо-контролем или в хорошо организованном эксперименте (тогда, когда существует стандартный препарат для сравнения).

 

Если есть исследования с отрицательным результатом (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения), на каждое из них должно приходиться как минимум еще два исследования с положительными результатами или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения Исследования должны отвечать установленным методологическим стандартам.

 

B – Ограниченно убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований. Категория присваивается если есть: одно или более РКИ, показавшее превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или рандомизированное контролируемое сравнение со стандартным лечением без плацебо-контроля с размером выборки, достаточным для эксперимента и отсутствуют исследования с негативным результатом

 

C – Доказательства, полученные из неконтролируемых исследований или клинических случаев, мнений экспертов, post hoc анализа РКИ. Категория присваивается, если есть:

 

С1: одно или более натуралистическое открытое исследование с положительным результатом (с минимальным количеством оцениваемых пациентов – пять) или сравнение с референтным препаратом в выборке с размером недостаточным для сравнительного эксперимента и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом

 

С2: Клинические случаи: один или более положительных результатов и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом

 

С3: есть мнения экспертов

 

D –  Противоречивые результаты. РКИ с положительными результатами уступают по числительности РКИ с отрицательными результатами.

 

E – Отрицательные доказательства. Большинство РКИ или поисковых исследований показывают отсутствие превосходства над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения

 

F – Отсутствие доказательств. Исследования, доказывающие эффективность или неэффективность, не проводились.

 

Рекомендации (RG):

 

1 –  Категория доказанности А и хорошее соотношение риск/выгода

2 –  Категория доказанности А и среднее соотношение риск/выгода

3 –  Категория доказанности B

4 –  Категория доказанности C

5 –  Категория доказанности D

 

Лечение алкогольного абстинентного синдрома

 

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) часто встречается у лиц с алкогольной зависимостью и выражается в разных формах – от легкого похмелья до делирия. Во многих случаях это состояние проходит само и не требует фармакологического вмешательства. Но иногда оно может приобретать серьезные, угрожающие жизни формы.

 

Согласно DSM-5, ААС диагностируется по наличию двух или более из перечисленных симптомов, развивающихся в течение нескольких часов или дней после прекращения употребления алкоголя: гиперактивность автономной нервной системы (потение, учащенное сердцебиение); дрожание рук; бессонница; тошнота и рвота; галлюцинации и бред; психомоторная ажитация; судороги. Симптомы могут длиться до недели, в редких случаях дольше.

 

Лечение ААС нацелено на снятие симптомов, предотвращение осложнений и начало реабилитации. Хотя амбулаторная детоксикация безопасна для многих пациентов с ААС умеренной степени тяжести, сильно пьющих пациентов с яркими проявлениями симптоматики следует лечить в стационаре.

 

Для пациентов, много употребляющих спиртные напитки, характерен дефицит витаминов. Рекомендуются пищевые добавки, в особенности витамин В. Польза добавок с магнием не доказана.

 

Цель фармакотерапии при ААС: успокоить пациента, снизить тревожность, предотвратить осложнения в сердечно-сосудистой системе.

 

Множество препаратов использовалось для лечения ААС, но только некоторые из них имеют достаточную доказательную базу. Результаты РКИ показывают, что симптомы ААС снижают бензодиазепины, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиконвульсанты и клонидин. Антипсихотики, в частности галоперидол, могут использоваться в комбинации с бензодиазепинами для снятия ажитации (доказанность С). Бета-адреноблокаторы могут быть полезны для пациентов с хронически повышенным давлением.

 

Делирий – самое серьезное и опасное проявление ААС. Оно встречается у 5 % пациентов с ААС. Делирий длится 48-72 ч, но может продолжаться и дольше. Его частые симптомы: нестабильность автономной нервной системы, лихорадка, потеря жидкости, дисбаланс электролитов, гипогликемия, печеночная недостаточность, панкреатит, сепсис, внутричерепное кровоизлияние, синдром Вернике-Корсакова. При таком состоянии важно установить контроль над ажитацией..

 

Бензодиазепины

 

Во всем мире бензодиазепины являются препаратами первой линии при лечении ААС и алкогольного делирия. Множество исследований подтверждают клинический эффект бензодиазепинов при тревожности, ажитации и симптомах активации автономной нервной системы (потение, тремор, сердцебиение).

 

Чаще всего применяются диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, лоразепам и алпразолам (доказанность А, RG 1). Бензодиазепины различаются по типу метаболизма. Лоразепам и оксазепам могут быть предпочтительнее для пациентов с ослабленной функцией печени. Остается спорным вопрос о том, какие препараты лучше использовать – с более длительным действием или с краткосрочным.

 

Есть несколько стратегий лечения бензодиазепинами. В большинстве случаев оральный прием достаточно эффективен. В тяжелых случаях, особенно при делирии, предпочтителен внутривенный ввод диазепама. Многие врачи индивидуально подбирают дозы, исходя из наблюдаемых симптомов, но есть мнение, что нужно придерживаться схемы с фиксированной дозировкой. 10 мг диазепама каждые 6 часов; или 2 мг лоразепама или 50 мг хлордиазепоксида каждые 4-6 часов (доказанность С, RG 2). Если давать лоразепам, исходя из картины симптомов, то дозы в результате будут ниже, а продолжительность лечения  меньше (доказанность С, RG 2). Для детоксикации пожилых лучше подходят бензодиазепины с коротким действием (доказанность С, RG 2).

 

Бензодиазепины рекомендованы для лечения делирия (доказанность А), они показывают лучшую эффективность по сравнению с антипсихотиками. Для лечения делирия доза бензодиазепинов может быть исключительно высокой – до 1000 мг диазепама в день.

 

Другие ГАМК-эргические вещества

 

Для лечения ААС используются другие ГАМК-эргические вещества. По эффективности с бензодиазепинами можно сравнить оксибутират натрия. У него есть свои недостатки: амнестический эффект, возможность злоупотреблений. Его нельзя использовать при лечении лиц с пограничным расстройством личности и другими видами зависимости, а при использовании рекомендуется строгое наблюдение специалистов (доказанность С1, RG 4). Злоупотребление, частота передозировок и синдром отмены ставят под сомнение дальнейшее использование оксибутирата натрия.

 

Габапентин в высоких дозах так же эффективен, как лоразепам. Баклофен недостаточно хорошо изучен, чтобы его рекомендовать для лечения ААС (доказанность D, RG 4).

 

Глутаматергические агенты

 

В развитии ААС важную роль играет ухудшение глутаматергической нейротрансмиссии. Есть предварительные данные об эффективности ламотриджина (доказанность D), мемантина (доказанность D), топирамата (доказанность С). Дилтиазем, верапамил, нимодипин, вероятно, не обладают эффективностью.

 

Неподдающиеся лечению случаи ААС довольно редки. Есть сообщения о том, как резистентные к бензодиазепинам ААС лечили коротко действующими снотворными средствами.

 

Клометиазол

 

Клометиазол широко используется в Европе для лечения ААС, но не одобрен для использования в США. Несколько исследований говорят о снижении смертности при лечении делирия клометиазолом. У клометиазола есть потенциал злоупотреблений и сравнительно узкие терапевтические возможности, из-за чего его использование ограничено стационаром. Внутривенное введение должно совершаться с большой осторожностью из-за риска побочных эффектов в сердечно-сосудистой системе.

 

Мета-анализ сравнений клометиазола и бензодиазепинов не поддерживает использование этого препарата вместо бензодиазепинов. Хотя им по-прежнему пользуются в Европе (доказанность B, RG 2).

 

Антиконвульсанты

 

У бензодиазепинов есть свои недостатки: возможность злоупотребления, фармакологическое взаимодействие с алкоголем, побочные когнитивные и психомоторные эффекты. Определенное число исследований предлагают использовать при лечении ААС в качестве альтернативы бензодиазепинам карбамазепин и вальпроевую кислоту. Карбамазепин так же эффективен при снятии симптомов ААС, как бензодиазепины и клометиазол. В дозе 600-1200 мг/день карбамазепин используется в комбинации с тиапридом для лечения вне стационара (доказанность С).

 

Пациенты с ААС хорошо переносят лечение вальпроевой кислотой. Есть данные, что вальпроевая кислота при лечении ААС действует лучше карбамазепина. Оба препарата противопоказаны для пациентов с болезнями печени и крови.

 

Топирамат показал такую же эффективность при лечении ААС, как лоразепам. Нет доказательств того, что у топирамата есть потенциал злоупотреблений и то, что он повышает риск нового запоя, как это бывает у алкогольно-зависимых людей, принимающих бензодиазепины.

 

Клонидин

 

В отдельных случаях, когда у пациентов есть симптомы адренэргической гиперактивности тяжелой степени, оправдано использование агонистов альфа2-адренорецепторов. Если у пациентов систолическое давление превышает 160 mmHg, а диастолическое 100 mmHg, эффективно использование клонидина и атенолола. Эти лекарства нельзя давать пациентам с обезвоживанием, синдромом слабости синусового узла, нарушением проводимости в сердце (доказанность C2, RG 4).

 

Лечение алкогольной интоксикации

 

За пациентом с сильной интоксикацией надо наблюдать. Следует выяснить с помощью лабораторных анализов наличие других веществ в организме. Нужно наладить доставку в организм тиамина и жидкости. Могут потребоваться мероприятия для восстановления дыхательной функции. Есть данные о том, что высокие дозы флуманезила (5 мг) внутривенно выводят из состояния тяжелой седации и комы, вызванной алкоголем, но эти данные требуют подтверждения (доказанность F).

 

Диагностика и лечение судорог, вызванных алкоголем

 

Существует сложная связь длительного употребления алкоголя или резкого прекращения употребления с судорогами. До 15 % пациентов с алкогольной зависимостью переживают судорожные припадки. Консенсус по отношению к этой теме в медицинском сообществе пока не сформирован. Доля эпилептиков среди зависимых от алкоголя не намного выше, чем в целом в популяции, но вероятность судорог как минимум в три раза выше. Судороги обычно начинаются в течение 6-48 часов после резкого прекращения запоя.

 

Пациентам следует провести нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ). Так как большинство судорог, связанных с алкоголем, – судороги grand mal, любые другие виды судорог могут говорить о наличии цереброваскулярной патологии или сопутствующего заболевания метаболического, инфекционного, травматического, токсического или неопластического происхождения.

 

После припадка пациент должен оставаться в стационаре как минимум 24 часа. Если у пациента ранее не было судорог, лекарств для предотвращения судорог можно не давать. Мета-анализ по вопросу предотвращения судорог при ААС говорит о значительном снижении частоты судорог при приеме бензодиазепинов и лекарств для эпилептиков. Антипсихотики этот риск повышают. Для этой цели рекомендованы лоразепам и диазепам (доказанность А, RG 1). Лоразепам также эффективен для предотвращения повторных припадков. У пациентов, переставших пить, судороги не возобновляются, поэтому нет смысла назначать им антиконвульсанты для профилактики (доказанность С).

 

Алкогольный психоз

 

Долговременное употребление алкоголя может привести к психотическим расстройствам, обычно с галлюцинациями. Чаще всего появляются слуховые галлюцинации. Алкогольные психозы встречаются редко, хотя и не так редко, как считалось ранее. Прогноз – благоприятный, но у 10-20 % пациентов развивается шизофреноподобный синдром. Хотя томография показывает нарушение функции таламуса у пациентов с алкогольным психозом, патофизиология этого явления до сих пор остается непроясненной.

 

Контролируемых исследований по фармакотерапии алкогольного психоза не существует. Так как у пациентов присутствует психотическая симптоматика и риск агрессивного или суицидального поведения, в большинстве случаев следует применять антипсихотики, возможно, в комбинации с бензодиазепинами (доказанность С2). Нет доказательств того, что при лечении антипсихотиками у пациентов с алкогольным психозом повышается риск судорог. После исчезновения симптомов продолжать прием антипсихотиков не нужно.

 

Синдром Вернике-Корсакова

 

Синдром Вернике-Корсакова (СВК) вызывается дефицитом тиамина (витамин В1), необходимого для метаболизма глюкозы (доказанность А, RG 1). У сильно пьющих, плохо питающихся людей часто встречается авитаминоз. В профилактических целях, для предотвращения СВК пациентам следует дать парентерально тиамин до начала любых внутривенных инъекций веществ, содержащих углеводы. Предварительный диагноз СВК можно поставить любому пациенту с историей алкогольной зависимости, у которого наблюдаются такие симптомы (один или более): офтальмоплегия, атаксия, спутанность сознания, потеря памяти, необъяснимое снижение давления, гипотермия, кома, потеря сознания.

 

Для таких пациентов внутривенное введение тиамина жизненно необходимо. Консенсуса по вопросу оптимальной продолжительности инъекций и дозы нет. Количество исследований на эту тему недостаточно. Руководство Британской ассоциации психофармакологии рекомендует при подозрении на СВК вводить тиамин в дозе более 500 мг в течение 3-5 дней. Даже если лечение начинается безотлагательно, смертность от СВК все еще высокая. Фармакологического решения проблемы с памятью при СВК не найдено.

 

Лечение алкогольной зависимости

Цели лечения

 

Первичная манифестация алкогольной зависимости выглядит как ослабление контроля над количеством выпитого. Стабильная абстиненция наступает только после нескольких лет воздержания, но натуралистические и долгосрочные клинические исследования говорят, что рецидив возможен даже после десятилетий абстиненции. Следовательно, хотя абстиненция остается главной целью лечения, растет интерес к разработке стратегий снижения вреда, нацеленных на то, чтобы уменьшить количество потребляемого алкоголя.

 

Однако исследования алкоголизма показывают, что большинство зависимых неспособны восстановить контроль над количеством выпитого. Самоконтроль и когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) могут быть эффективны для людей с легкими проблемами с алкоголем, но эффективность этих методов в отношении зависимых от алкоголя сомнительна.

 

На сегодняшний день снижение количества употребляемого алкоголя считается адекватной целью лечения, принятой Европейским медицинским агентством в качестве критерия успеха фармакологического лечения алкоголизма.

 

Психологическая помощь

 

Психологическая помощь помогает снизить количество употребляемого алкоголя и увеличить вероятность абстиненции. Виды эффективной психологической помощи разнообразны: КПТ; программа 12 шагов; семейная психотерапия; тренинг социальной компетентности. Меньше доказательств эффективности у психодинамически ориентированной психотерапии.

 

Мотивационное консультирование (МК) – метод, направленный на побуждение к изменению поведения. Мета-анализ 59 исследований МК показал, что этот метод, по сравнению с отсутствием какой-либо психологической помощи, снижает уровень потребления психоактивных веществ. Однако каких-либо значительных преимуществ в сравнении с другими видами помощи у МК нет.

 

Мета-анализ 53 исследований эффективности КПТ при лечении алкоголизма и зависимостей от других веществ показал умеренный эффект. Более современный мета-анализ 12 исследований показал маленький, но клинически значимый эффект комбинации МК/КПТ. Доказательств того, что КПТ в комбинации с лекарствами помогает предотвратить рецидив алкогольной зависимости нет.

 

Программа “Анонимные Алкоголики”, основанная на 12-шаговом подходе – самая известная программа самопомощи. Мета-анализ показывает, что участие в программе приносит такой же эффект, как и другие виды психологической помощи.

 

Лечение в специализированной клинике предполагает стопроцентную абстиненцию и круглосуточный медицинский уход. Эффективность такого подхода до сих пор не изучена в сравнительных исследованиях. С клинической точки зрения, такой формат лечения может быть хорош для лиц с сильной алкогольной зависимостью и психиатрическими или другими медицинскими заболеваниями.

 

Фармакологическое лечение

 

Дисульфирам

 

В 1949 г. дисульфирам был первым лекарством, одобренным FDA для лечения алкогольной зависимости. С тех пор он применяется во всем мире для лечения алкоголизма. Однако сообщения о случаях смерти при лечении дисульфирамом в 1950-60 гг. породили продолжающуюся до сих пор полемику, которая привела к уменьшению использования этого препарата.

 

Употребление алкоголя одновременно с дисульфирамом вызывает повышение концентрации ацетальдегида. Возникает состояние интоксикации с множеством неприятных симптомов: тошнота, рвота, потение, снижение давления, учащение сердцебиения, приливы крови к лицу. Смысл использования дисульфирама в том, чтобы закрепить ассоциацию между употреблением алкоголя и состоянием дисульфирам-алкогольной интоксикации. Обычно дисульфирам прописывается в дозировке 200-500 мг/день.

 

Еще одно действие дисульфирама – ингибиция дофамин-бета-гидроксилазы. Этим действием можно объяснить эффективность дисульфирама при лечении зависимости от кокаина, но в случае с алкогольной зависимостью ингибиция дофамин-бета-гидроксилазы играет второстепенную роль в достижении абстиненции.

 

Проведено много исследований эффективности дисульфирама, но однозначный вывод о его эффективности сделать нельзя (доказанность С). Убедительных доказательств того, что дисульфирам увеличивает вероятность наступления абстиненции, нет. Есть исследования, доказывающие его превосходство над акампросатом, топираматом или налтрексоном. Мета-анализ 22 РКИ показал положительный эффект дисульфирама в том случае, когда его прием проходит под контролем наблюдателя. Чтобы улучшить этот аспект лечения, разрабатываются новые формы дисульфирама, которые можно имплантировать пациенту. На данный момент такой вид лечения не рекомендуется.

 

Из-за побочных эффектов, включая потенциально опасные, и сложностей с контролем приема дисульфирам следует считать препаратом второй линии выбора для предотвращения рецидива (доказанность В, RG 3).

 

Акампросат

 

В Кокрейновском обзоре 2010 г. делается вывод о том, что акампросат и налтрексон безопасны и эффективны при лечении пациентов с алкогольной зависимостью. Хотя точный механизм действия акампросата не ясен, есть данные, говорящие о том, что он воздействует на глутаматергические рецепторы. Вдобавок к этому он влияет на уровень дофамина в прилежащем ядре, ключевой нейробиологической структуре, участвующей в развитии зависимости.

 

РКИ эффективности акампросата показали, что он значительно снижает вероятность рецидива у алкоголиков (доказанность А, RG 1). Все мета-анализы подтверждают эффективность акампросата при лечении алкоголизма.

 

Антагонисты опиоидных рецепторов

 

Доказано, что алкоголь взаимодействует с опиоидергической системой, которую в последнее время рассматривают как систему, ответственную за наслаждение. Антагонисты опиоидных рецепторов помогают снизить потребление алкоголя.

 

Эндогенные опиоидные пептиды, такие как бета-эндорфин, связаны и с чувством удовольствия, приносимого этанолом, и с риском алкоголизма. Исходя из этого изучается применение антагонистов опиоидных рецепторов, налтрексона и налмефена, в лечении алкогольной зависимости.

 

Налтрексон – неселективный антагонист опиоидных рецепторов. Первоначальные исследования показали, что он снижает влечение к алкоголю, ослабляет алкогольную эйфорию и снижает вероятность продолжения употребления алкоголя после перерыва. Однако положительный эффект налтрексона постепенно слабеет после 12 недель лечения.

 

Не все, но многие исследования говорят об эффективности налтрексона при лечении алкогольной зависимости (доказанность А, RG 1). Несколько мета-анализов подтвердили, что налтрексон снижает вероятность рецидива.

 

Проводились исследования действия налтрексона, вводимого внутримышечно. Такой вид лечения гарантирует регулярность приема препарата и улучшает биодоступность вещества. Исследования показали увеличение количества дней абстиненции.

 

Сравнение акампросата и налтрексона, а также их комбинации

 

Сравнение показало, что комбинация акампросат/налтрексон снижает вероятность рецидива лучше, чем акампросат. Однако в другом исследовании налтрексон проявил себя лучше, чем акампросат и комбинация акампросат/налтрексон. Наконец, публиковались данные о том, что лучше двух препаратов, принимаемых по отдельности, действует комбинация акампросат/налтрексон.

 

В итоге можно сказать, что существует достаточная доказательная база для использования налтрексона (орально) при лечении алкогольной зависимости (доказанность А, RG 1). Однако вопросы об оптимальной дозе и продолжительности лечения остаются открытыми.

В отличие от налтрексона, налмефен не только антагонист мю и дельта опиоидных рецепторов, но и частичный агонист каппа опиоидных рецепторов. Функция каппа рецепторов полностью не изучена, но, вероятно, она связана с мотивационным аспектом при алкоголизме. В 2013 г. Европейское медицинское агентство одобрило применение налмефена для лечения алкоголизма.

 

Эффективность налмефена проверялась клиническими исследованиями (доказанность А, RG 1). Не все из них показали его эффективность, но наиболее сильные доказательства получены в исследованиях, в которых налмефен принимался пациентами тогда, когда им хотелось выпить спиртное. Налмефен снижал количество дней, в которые пациенты употребляли большое количество алкоголя, а также снижал общий объем выпитого.

 

При исследовании эффективности налмефена иногда возникают проблемы с резким прекращением лечения из-за побочных действий. Чаще всего это тошнота, головокружение, слабость и головная боль.

 

Сравнения налтрексона и налмефена не проводились. Косвенный метаанализ говорит об умеренном преимуществе налмефена над налтрексоном.

 

Альтернативные препараты и препараты второй линии выбора

 

Баклофен

 

Баклофен, агонист ГАМК-В рецепторов, одобрен для лечения мышечной спастичности при неврологических расстройствах и изучается как средство от алкогольной зависимости. Начало изучению положила опубликованная в 2005 г. книга кардиолога Оливье Амисена, рассказавшего о том, как он вылечился от алкоголизма с помощью баклофена.

 

В 2014 г. во Франции баклофен получил временное одобрение как средство для лечения алкогольной зависимости в тех случаях, когда никакие другие лекарства не подействовали. Первые результаты применения во Франции показали его эффективность в снижении влечения к алкоголю.

 

Данные РКИ противоречивы. РКИ, проводившиеся в Италии показали, что баклофен в дозе 30 мг/день эффективен. РКИ, проводившееся в США, не обнаружило никакого влияния баклофена на уровень потребления алкоголя.

 

Баклофен может уменьшить количество дней, в которые пациент пьет спиртное, и может облегчить переход к абстиненции. Чаще всего сообщается о снижении влечения к алкоголю.

 

Однако есть некоторые риски, связанные с применением баклофена, в особенности в высоких дозах. Есть мнение, что баклофен заменяет алкоголь, повторяя некоторые эффекты алкоголя. В высоких дозах он вызывает седацию (доказанность B, RG 1). Есть сообщения о синдроме отмены, риске судорог и делирия.

 

Ондансетрон

 

Ондансетрон – селективный антагонист 5-HT3 рецепторов, одобренный для устранения тошноты и рвоты, возникающих на фоне химиотерапии.

Опубликованы исследования, описывающие то, как низкие дозы ондансетрона помогали уменьшить употребление алкоголя у пациентов, чьи проблемы с алкоголем начались в молодом возрасте (до 25 лет). Эксперименты на крысах показали, что ондансетрон эффективен в комбинации с топираматом. Такая комбинации потенциально может быть эффективной при лечении алкогольной зависимости (доказанность D).

 

Антиконвульсанты

 

Габапентин применяется при эпилепсии и нейропатической боли. Габапентин показал эффективность при лечении синдрома отмены алкоголя. Также есть данные, что он может снижать вызванную алкоголем гипервозбудимость центральной нервной системы.

 

Кокрейновский обзор 2014 г. утверждает, что габапентин обладает статистически значимым положительным эффектом в том, что касается уменьшения доз потребляемого алкоголя. Значимого эффекта на вероятность абстиненции и снижение влечения обнаружено не было.

 

Как и в случае с другими ГАМК-ергическими препаратами, есть сообщения о злоупотреблениях габапентином, формировании зависимости и синдроме отмены.

 

Габапентин – лекарство, которое потенциально можно использовать для лечения алкоголизма (доказанность D).

 

Другие антиконвульсанты

 

Проводятся исследования возможностей карбамазепина, вальпроевой кислоты и топирамата при лечении алкогольной зависимости. Карбамазепин снижает дозу употребляемого алкоголя и увеличивает продолжительность абстиненции (доказанность С).

 

В небольшом количестве исследований использования вальпроевой кислоты для лечения алкогольной зависимости делается вывод о положительном влиянии вальпроевой кислоты на снижение доз потребляемого алкоголя и на достижение абстиненции (доказанность D).

 

Среди антиконвульсантов лучше всего изучено применение топирамата. Исследования применения топирамата в дозе 300 мг/день говорят о снижении количества дней, в которые пациент выпивает (доказанность B). Правда, у топирамата сравнительно много побочных действий, из-за которых не удается довести плацебо-контролируемое исследование до завершения.

 

Кокрейновский анализ 2014 г. показал, что пациенты, принимающие топирамат, употребляют алкоголь меньшее количество дней, в меньших дозах и также проводят больше дней полностью без алкоголя. При этом авторы обзоров отмечают, что доказательств для применения антиконвульсантов по-прежнему недостаточно.

 

Варениклин

 

Варениклин одобрен для лечения никотиновой зависимости. В нескольких исследованиях проводилась оценка его действия на алкоголиков.

 

В большинстве исследований варениклин не влиял на вероятность абстиненции. Определенный эффект был в том, что касается снижения доз алкоголя (доказанность D).

 

Другие препараты

 

На роль лекарств от алкогольной зависимости пробуется ряд препаратов, среди них те, что воздействуют на глутаматергическую нейротрансмиссию или на рецепторы нейропептида Y и кортиколиберина.

 

Римонабант, антагонист каннабиноидного CB1 рецептора, прошел одно единственное клиническое исследование с негативным результатом и был отозван из соображений безопасности.

 

Мета-анализ применения антипсихотиков при лечении алкогольной зависимости не нашел никаких доказательств эффективности.

 

Лечение коморбидных психических расстройств

 

В последние годы больше внимания стало уделяться лечению алкоголиков с сопутствующими психиатрическими расстройствами. Из-за ограниченного числа исследований этого вопроса, следует объединить известные подходы к лечению алкогольной зависимости с подходами к лечению коморбидных психических расстройств.

 

Расстройства настроения

 

Эпидемиологические исследования говорят о том, что частота депрессивных расстройств у лиц с алкогольной зависимостью в два раза выше, чем в целом в популяции. Алкоголизм у депрессивных пациентов влияет на течение болезни, риск самоубийства, риск смерти по другим причинам и снижение социальной адаптированности.

 

Трудно отличить депрессию от депрессии, вызванной алкоголем. Дифференциальный диагноз иногда можно поставить только после недель или месяцев абстиненции.

 

Доказано, что алкоголизм часто встречается у пациентов с биполярным расстройством – в шесть раз чаще, чем в целом в популяции. Прогноз для таких пациентов часто неблагоприятный.

 

Для биологического лечения аффективных расстройств у алкоголиков следует использовать те же руководства, что и для лечения не-алкоголиков. Но есть определенные нюансы. Помимо сложностей с определением порядка возникновения этих расстройств, есть сложность с взаимодействием лекарств и алкоголя. Трициклические антидепрессанты с алкоголем могут привести к седации, потере сознания и судорогам. Для СИОЗС такой риск существенно ниже. Врачам следует помнить, что приверженность лечению у алкоголиков слабее, чем у не-алкоголиков. Из-за риска передозировки применение лития должно проводиться под строгим контролем. То же самое касается других стабилизаторов настроения. Адекватное лечение биполярного расстройства может привести к уменьшению потребления алкоголя.

 

Пациенты с депрессией и алкоголизмом могут хуже отвечать на лечение антидепрессантами. Имеет смысл сочетать антидепрессанты с психотерапией. Мета-анализы говорят об умеренном эффекте антидепрессантов на пациентов с депрессией и алкоголизмом (доказанность B). СИОЗС действуют хуже, чем трициклические антидепрессанты и другие классы антидепрессантов (доказанность B).

 

Существует некоторое количество свидетельств в пользу того что СИОЗС снижают уровень потребления алкоголя. Но в целом этот эффект для не-депрессивных пациентов не имеет достаточных доказательств. Мета-анализ свидетельствует, что применение антидепрессантов для лечения алкоголизма (без депрессии) не оправдано.

 

Применение кветиапина у алкоголиков с биполярным расстройством помогает уменьшить депрессивные симптомы, но нет никаких доказательств того, что он влияет на потребление алкоголя (доказанность F).

 

Тревожные расстройства

 

Эпидемиологические исследования говорят о том, что частота тревожных расстройств у лиц с алкогольной зависимостью в 2,2 раза выше, чем в целом в популяции.

 

Провести дифференциальную диагностику сложно, из-за того, что симптомы алкогольной зависимости и тревожности могут совпадать, особенно при синдроме отмены алкоголя. Употребление алкоголя для снижения тревожности отчасти объясняет частое сочетание этих расстройств.

 

Есть несколько исследований, посвященных лечению алкоголиков с тревожными расстройствами. Метаанализ показывает положительный эффект буспирона при лечении тревожности (доказанность B). Его влияние на употребление алкоголя не очевидно.

 

Шизофрения

 

До 34 % больных шизофрений злоупотребляют алкоголем. У шизофреников, зависимых от алкоголя или наркотиков, значительно повышается риск повторного психотического эпизода и госпитализации, а также риск самоубийства и агрессивного поведения, по сравнению с шизофрениками без коморбидных зависимостей.

 

Антипсихотики не показывают никакого эффекта при лечении алкогольной зависимости. Хотя есть данные о том, что клозапин эффективнее антипсихотиков первого поколения снижает уровень потребления алкоголя у пациентов с шизофренией.

 

У пациентов с шизофренией и алкогольной зависимостью выше риск появления побочных действий антипсихотиков, в особенности тардивной дискенизии и экстрапирамидной симптоматики, из чего следует предпочтительный выбор антипсихотиков второго поколения (доказанность D). При отсутствии РКИ, сложно рекомендовать какое-либо определенное средство для пациентов с шизофренией и алкоголизмом (доказанность D). Кокрейновский анализ 2013 г. показал, что ни у одного из видов психологической помощи нет преимуществ перед другим в таких случаях.

 

Другие виды биологического лечения

 

Нейромодуляция

 

Терапевтический потенциал показывают новые электрофизиологические методы, напрямую воздействующие на нейронные сети, неадекватно работающие у больных алкоголизмом.

 

Глубокая стимуляция мозга

 

Глубокая стимуляция мозга (DBS) – нейрохирургический метод, доказавший эффективность при лечении тяжелых неврологических расстройств, например, болезни Паркинсона. DBS нацелена на прилежащее ядро и субталамическое ядро. Описан положительный эффект DBS при лечении алкоголизма.

 

Однако почти все публикации на эту тему не отвечают стандартам доказательной медицины. На данный момент есть только преклинические исследования и описания клинических случаев (доказанность F).

 

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция

 

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) – еще один электрофизиологический метод, который может иметь ценность при лечении алкоголизма. По сравнению с DBS это неинвазивный метод и поэтому у него больше шансов стать признанным средством лечения алкоголизма.

 

Точки, на которые нацелена rTMS при лечении алкоголизма, находятся в префронтальной коре, в регионах, ответственных за контроль над влечением к веществам, вызывающим зависимость. На данный момент есть исследования, указывающие на эффективность использования rTMS для снижения влечения к алкоголю.

 

Однако в большинстве исследований нет данных о долгосрочном эффекте rTMS. Кроме того, в некоторых исследованиях содержатся противоречивые данные, отражающие сложность оценки такого явления как влечение к алкоголю.

 

Вероятно, в будущем rTMS будет использоваться в комбинации с другими видами лечения, но на данный момент убедительных доказательств эффективности при лечении алкогольной зависимости нет (доказанность F).

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН

 

Перевод: Филиппов Д.С. (fluentstyle@gmail.com)

 

Редакция перевода: Касьянов Е.Д. (ohkasyan@yandex.ru)