Номенклатура, основанная на нейронауках: новая парадигма в нейропсихофармакологии

 

Номенклатура, основанная на нейронауках (НоН, англ. Neuroscience-based Nomenclature) – это новая система классификации психотропных препаратов согласно их фармакологическому профилю. НоН была разработана для замены текущей номенклатуры, основанной на показаниях, а также для предоставления более полезной основы для принятия подходящей тактики врачами. НоН предоставляет обновленную актуальную и конкретную научную, нормативную информацию, направленную на поддержку рационального и четкого назначения лекарств. Это фармакологически ориентированная номенклатура, которая выделяет фармакологические домены и механизмы действия лекарственных средств. Более того, по мнению разработчиков, она способна повысить приверженность к фармакотерапии, поскольку разъясняет обоснование выбора конкретного психотропного средства.

 

В клинической практике и в научной литературе мы обычно называем разные классы лекарств по названиям, которые основываются на показаниях (напр., антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики, гипнотики, стабилизаторы настроения, стимуляторы и др.) Это утвердилось конвенцией Drug Utilisation Research Group (DURG) Всемирной Организации Зравоохранения в так называемой  АТХ (анатомо-терапевтически-химической) классификации, опубликованной впервые в 1976 и до сих пор используемой WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC) для предоставления данных об использовании лекарственных средств [2].

 

Согласно АТХ лекарства, использующиеся в психиатрической практике, находятся в анатомической категории «нервная система». Последующие подразделы классифицируются согласно показаниям. Так, к «психоаналептикам» (схема 1) относят антидементные препараты, антидепрессанты, психостимуляторы, а так же психолептики и психоаналептики в комбинации. Неудивительно, что термин психоаналептик не употребляется и не понимается специалистами со своим значением «оказывать стимулирующие действие на психику». Тем не менее, он задаёт тон запутанного подхода к классификации, указывая свойство для лекарств, которое слишком неопределённое и не является полезным.

 

Схема 1 Текущая номенклатура психотропных препаратов по системе ВОЗ

 

Следующий уровень классификации продемонстрирован на примере антидепрессантов (схема 2).

 

Схема 2 Текущая номенклатура антидепрессантов по системе ВОЗ

 

Данный уровень классификации представляет собой комбинацию структуры и показаний, например, для ТЦА (трициклических антидепрессантов). Для других лекарственных средств основой для их классификации являются фармакологические цели и механизмы действия: например, СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ИМАО – ингибиторы моноаминоксидазы. Номенклатура явно неудовлетворительна, так как классифицирует четыре группы агентов в соответствии с их режимами действия, а остальные лекарственные средства относится к «другим». Более того, данная группы не обновлялась – зимелдин и номифенсин уже не используются во всем мире, но все же упоминаются здесь.

 

Произвольный и в конечном итоге бесполезный характер данной схемы сам по себе заслуживает существенного переосмысления. При этом, как и любая номенклатура, основанная на показаниях, она приводит к дополнительным проблемам для пациентов и врачей. Неизбежно возникают неблагоприятные клинические ситуации, потому что показания для описанных групп препаратов не являются специфическими и исключительными. Например, мы назначаем «антидепрессанты» при тревожных расстройствах [3] и «антипсихотики» при депрессии и тревоги [4]. Почти все практикующие врачи сталкивались с подобными вопросами, когда, например, пациент с тревожным расстройством спрашивает «Доктор, я не в депрессии, зачем вы даете мне антидепрессанты?» Этот разрыв растет еще шире в случае применения «антипсихотических средств», показанных при депрессии (или тревоге): «Доктор, у меня все так плохо, что вы даете мне антипсихотики?».

 

Кроме того, «атипичный антипсихотик» кветиапин  используется при нарушениях сна в дозе 100 мг/сут для седации, в дозе 150-300 мг/сут при депрессии (в сочетании с антидепрессантами), 300-600 мг/сут при БАР и выше 600 мг/сут при шизофрении. Хотя определенные препараты правильно используются для разных диагнозов, ситуации, когда названия лекарств не соответствуют клиническим показаниям, для которых они были назначены, могут внушать сомнения в их использовании. Более того, несоответствия между текущим наименованием психотропных веществ и их клиническими показаниями могут иметь негативные последствия для приверженности к лечению [5]. Так, используя существующую номенклатуру, кветиапин может принадлежать всем пяти из вышеперечисленных категорий.

 

Для клиницистов, так же как для пациентов, номенклатура, основанная на показаниях, может обеспечить кажущуюся простоту, но это стоит дорого. Очевидно, что она не обеспечивает соответствующих фармакологических привязок, чтобы помочь клиницистам делать осознанный выбор, ни для первого, ни для последующего фармакологического этапа, когда требуется переключение, наращивание или комбинирование.

 

Наконец, нынешняя номенклатура оказалась плодотворной почвой для творческого использования языка для продвижения новых соединений. Мы видели изобретение таких категорий, как «атипичные антипсихотические препараты», «препараты второго поколения» и другие более специфические классы, такие как СИОЗН (которые не являются, как было бы логично, селективными ингибиторами обратного захвата норадреналина, являясь на самом деле ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина) и НиССА (норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты). Дэвид Натт ещё в 2009 г. заметил [7], что нынешняя терминология «выросла случайным образом …» и не имеет терапевтической и образовательной ценности, поскольку она классифицирует многие из новых лекарств в категорие «другие». Данная статья посеяла первое семя, введя первую фармакологическую номенклатуру лекарств, использующихся для лечения депрессии.

 

Удивительно, но текущая номенклатура не подвергалась систематическому обзору в течение 60 лет и в значительной степени основана на концепциях и знаниях 1960-х годов. Для психиатрической диагностики это было бы сопоставимо с использованием DSM-II или МКБ-6. Поэтому неудивительно, что ключевые и значимые концепции и выводы, сделанные в нейробиологии, не внедрены в неё. В качестве примера можно привести имипрамин, который классифицируется как «антидепрессант», поскольку его дополнительное терапевтическое преимущество при паническом расстройстве было обнаружено только через 16 лет после его одобрения на применение при депрессии [6]. Другим более новым примером является термин «атипичный антипсихотик», который в основном отражает дату продажи лекарств, а не их соответствующие фармакологические характеристики. Группировка их вместе в рамках «копирайтервского» изобретения «антипсихотических препаратов второго поколения» может быть блестящей маркетинговой стратегией, но она не предоставляет актуальной информации для врача и может вводить в заблуждение пациентов, когда они используются для показаний, отличных от психоза.

 

Какой же должна быть новая номенклатура психотропных препаратов? Она должна:

 

А) основываться на современных научных знаниях;

Б) Помогать клиницистам сделать осознанный выбор при разработке следующего «фармакологического шага»;

В) Обеспечить систему, которая не противоречит использованию лекарств;

Г) Быть перспективной и учитывать новые типы соединений.

 

Увы, ни один из этих критериев не соответствует действующей номенклатуре. В связи с чем, в 2008 г. была создана целевая группа по психотропной номенклатуре, в состав которой вошли 5 международных организаций, специализирующихся в области психофармакологии.

 

ECNP – European College of Neuropsychopharmacology; ACNP – American College of Neuropsychopharmacology; CINP – International College of Neuropsychopharmacology; AsCNP – Asian College of Neuropsychopharmacology; IUPHAR – International Union of Basic and Clinical Pharmacology

 

Что из себя представляет номенклатура, основанная на нейронауках?

 

Два основных столпа НоН – фармакологические домены и механизмы действия. С помощью НоН рабочей группой были описаны 130 соединений, которые составляют подавляющие большинство психотропных веществ, используемых в мире. Для этих соединений было идентифицировано 10 фармакологических доменов, отражающих современные знания в отношении нейромедиаторов/молекул/систем:

 

  • Ацетилхолин
  • Дофамин
  • ГАМК
  • Глутамат
  • Гистамин
  • Мелатонин
  • Норэпинефрин (норадреналин)
  • Опиоиды
  • Орексин
  • Серотонин

 

В раннем варианте классификации к фармакологическим доменам были также отнесены ионные каналы и литиевые миметики, однако затем они были исключены. Со временем был добавлен новый домен –  орексин. В случаях, когда лекарственные средства воздействуют более чем на одну систему, задействованные фармакологические домены будут располагаться в иерархическом порядке.

 

Далее, на основе 130 соединений, включённых в номенклатуру, были описаны 9 механизмов действия:

 

  • Блокатор каналов
  • Ингибитор ферментов
  • Ферментативный модулятор
  • Высвободитель нейромедиаторов
  • Позитивный аллостерический модулятор
  • Агонист рецептора
  • Антагонист рецептора
  • Частичный агонист рецетора
  • Блокатор обратного захвата

 

Если препарат имеет более одного клинически значимого механизма действия, он определяется как мультимодальный. НоН также включает 4 дополнительных оси: апробированные показания (на основе рекомендаций основных регулирующих органов (например, FDA, EMA и т.д.), эффективность и побочные эффекты (на основе клиничесеких рекомендаций), практические заметки (обобщенные клинические знания рабочей группы по НоН) и нейробиология (с акцентом на клинические разделы).

 

Результатом работы стало создание глоссария НоН, который транслирует связь между общими терминами (стабилизаторы настроения, анксиолитики и т.д.) и новой терминологией НоН. Новую номенклатуру психотропных препаратов поддержали ведущие научные журналы по нейропсихофармакологии и такие гиганты, как The Lancet и Molecular Psychiatry. Для авторов, подающих на публикации результаты своих научных в данные журналы, рекомендовано использовать терминологию НоН.

 

 

Впервые переведённый на русский язык глоссарий НоН можно скачать по ссылке.

 

Скачать (PDF, 153KB)

 

Кроме того, рабочая группа выпустила  бесплатное мобильное приложение НоН, которое можно скачать в App Store или Google Play.  Чтобы использовать это приложение для выбора конкретного лекарства, вы можете осуществить поиск по названию лекарства, фармакологии, механизму действия, одобренным показаниям, эффективности и побочным эффектом. Авторы также оставили возможность поиска лекарства с использованием прежней терминологии. Более того, любая из приведённых осей может быть объединена. Например, можно искать все лекарства, которые были одобрены для лечения большого депрессивного расстройства, и у которых первичным фармакологическим доменом является норэпинефрин. Сохраняется возможность воспользоваться теми же функциями с помощью браузера по ссылке: https://www.nbn2.com/taskforce

 

 

 

Подготовили: Касьянов Е.Д., Филиппов Д.С.

 

Источники:

1 – Zohar J., Stahl S., Moller H.J., Blier P., Kupfer D., Yamawaki S., Uchida H., Spedding M., Goodwin G.M., Nutt D. A review of the current nomenclature for psychotropic agents and an introduction to the Neuroscience-based Nomenclature. Eur Neuropsychopharmacol. 2015 Dec;25(12):2318-25. doi: 10.1016/j.euroneuro.2015.08.019.

2 – WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, WHO Collaborating Centre for Drug Utilization Research and Clinical Pharmacological Services, 2003. Introduction to drug utilization research / WHO International Working Group for Drug Statistics Methodology. Oslo, Norway. ISBN 92 4 156234 X

3 – Baldwin DS., Anderson IM., Nutt DJ., et al., 2014, Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, Vol: 28, ISSN: 0269-8811, Pages: 403-439

4 – Zohar J., Allgulander C., 2011. Antipsychotics in anxiety disorders: an oxymoron or a reflection of non-adequate nomenclature? Eur Neuropsychopharmacol.21(6),427– 428.).

5 – Demyttenaere K., 2001. Adherence to treatment regimen in depressed patients treated with amitriptyline or fluoxetine. Journal of Affective Disorders, August, Volume 65, Issue 3, Pages 243–25.

6 – Klein DF., 1964. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, 5: 397-408.

7 – Nutt DJ., 2009. Beyond psychoanaleptics – can we improve antidepressant drug nomenclature? J Psychopharmacol. Sept; 23(7):861.

 



Дорогой читатель, в благодарность ты можешь материально поддержать наш проект или конкретно автора данной статьи, написав его фамилию в сопроводительном письме денежнего перевода. Такая поддержка являются пока единственным способом развития нашего проекта.