В январе 1973 г. в журнале Science была опубликована статья под названием “О том, как быть вменяемым в сумасшедших местах”. Ее автор, психолог Дэвид Розенхан, описал, как он и семь других здоровых людей самостоятельно обратились в разные психиатрические больницы, утверждая, что слышат голоса, которые произносили странные слова, такие как ”стук” или “пустота”. У всех диагностировали либо шизофрению, либо маниакально-депрессивный психоз. Оказавшись внутри психиатрической лечебницы, они моментально прекращали симуляцию. В среднем через 19 дней все участники эксперимента были выписаны с диагнозом “шизофрения в стадии ремиссии”.

 

Руководство одной из больниц, услышав об исследовании, заявило, что их специалистов невозможно  так просто обмануть. Главный врач бросил вызов Розенхану, потребовав прислать к нему симулянтов. Тот молниеносно согласился, но так и не сделал этого. Тем не менее, в больнице заявили, что были выявлены и отправлены домой сорок один симулянт.

 

Эксперимент Розенхана вспоминают, когда речь заходит о проблеме валидности психиатрических диагнозов. Каким был ответ профессионального сообщества на публикацию Розенхана?

 

 

Статья Розенхана появилась в номере Science от 19 января 1973 г. В номере от 27 апреля того же года в рубрике “Письма в редакцию” были опубликовано несколько коротких текстов, написанных в ответ на статью Розенхана. Основные тезисы авторов (здесь и далее не перевод, а конспективный пересказ):

 

Fleischman (Йельский университет, Департамент психиатрии)

 

Статья Розенхана методологически неадекватна, выводы противоречат собранным данным. То, что псевдопациентам поставили диагноз, подтверждает то, насколько важен опрос пациента в психиатрии. Синдром Мюнхгаузена давно известен в медицине. На основании фейковых жалоб, можно поставить диагноз инфаркт миокарда, но это не означает, что само понятие “инфаркт” – это ложная концепция, существующая только в головах врачей. Розенхан использует неуместный термин “невменяемый” (статья называется “On being sane in insane places”). Это юридический термин, а не диагноз, причем здесь больницы? В ходе эксперимента всех псевдопациентов выписали с диагнозом “шизофрения в ремиссии”. То есть в 100 % случаев врачи не обнаружили признаков психоза у тех, у кого не было признаков психоза. Получается, что Розенхан доказал, что диагносты сработали максимально точно. Плохая бытовая обстановка в больницах не доказывает, что психозов не существует.

 

Israel (Медицинский колледж Джорджии, Департамент клеточной и молекулярной биологии)

 

Эксперимент говорит о том, что врачи не увидели у псевдопациентов признаков болезни и выписали их, а также о том, что врачи не склонны видеть в пациентах симулянтов. Ну и зачем Science опубликовал это?

 

Burr (Психиатрическая больница Массачусетса)

 

Два варианта: или псевдопациенты жаловались не только на голоса (потому что только с голосами в стационар класть необязательно), или в этих больницах госпитализируют с любыми жалобами. Непонятно, каково было их положение. Розенхан пишет, что их держали в среднем 19 дней, значит были какие-то факторы, из-за которых врачи не выписывали их.

 

Hoaken (Больница Отель-Дье, Онтарио)

 

Ни в одном учебнике, ни в одной научной статье не написано, что одних слуховых галлюцинаций достаточно для диагноза шизофрения. Если все было так, как описано в статье, то врачи были некомпетентны. Поэтому нельзя говорить, что произошедшее показывает, что все психиатры не умеют отличать здоровье от болезни.

 

Thaler (Университет Рочестера, Департамент психиатрии)

 

Предполагается, что 12 больниц – репрезентативная выборка, позволяющая судить о психиатрии в целом. Никакой информации об этих больницах не дается, хотя особенности лечебного учреждения не могут не влиять на результаты лечения. Бывают разные больницы, но нигде не будут класть в стационар только потому, что пациент просит об этом. Если у человека есть описанные в статье симптомы и нет никаких проблем на работе и в отношениях с людьми, то его не будут лечить в стационаре. Если же все-таки человека госпитализируют, а потом выяснится, что у него нет ни дистресса, ни симптомов, ни проблем в жизни, то его выпишут в течение 24-48 часов. И большинство пациентов госпитализируются добровольно, в стационаре их не удерживают.

 

Zucker (Школа медицины Маунт-Синай)

Отсутствие клинического опыта и знаний приводит к тому, что автор не различает некачественную практику и ненадежность диагностических критериев. Любой психиатр, если услышит жалобу на внезапно появившиеся голоса у здорового человека, подумает об органическом психозе (из-за приема галлюциногенов, синдрома отмены алкоголя или наркотиков, эндогенной или экзогенной эндокринной токсичности, отравления, сердечно-сосудистых заболеваний, опухоли мозга). После очень детальной оценки психического состояния будет выполнен анализ мочи на психоактивные вещества, проведена консультация невролога, сделан рентген черепа и ЭЭГ. Также нужно побеседовать с членами семьи, учитывая что алкоголики и наркоманы часто искажают информацию. За 20 лет практики я ни разу не встречал в больнице и в литературе пациентов, жалующихся на голос, произносящий слово “стук”. Это очень необычная слуховая галлюцинация и странно, почему врачи псевдопациентов не обратили на это внимание. После того как органические причины отсеяны, можно предположить шизофрению. И то, психиатры, обученные психодинамическому подходу, будут разбираться с психологическими особенностями пациента, обращаясь с вопросами к членам его семьи. В статье Розенхана ничто из этого не упоминается.

 

Hanley (Университет Калифорнии, Институт изучения мозга и Департамент психиатрии)

 

Жалобы на слуховые галлюцинации требуют неврологического обследования, включающего в себя люмбальную пункцию, рентген черепа, радиоизотопную диагностику. Эти процедуры несут определенный риск, который оценивается ниже чем риск от невылеченных галлюцинаций. Интересно, псевдопациентов предупредили об этих рисках?

 

Lieberman (Коламбус колледж, Джорджия)

 

Розенхан хочет сказать, что критерии для выявления психической болезни нечеткие и противоречивые. Но это давно известный факт. Психоз проявляется при определенных условиях. Психоз не проявляет себя во всем, что больной человек делает. Более впечатляющим был бы другой эксперимент: взять очевидно безумного человека и поселить его где-нибудь под видом абсолютно здорового. То, что пациентов не признали здоровыми, это объяснимо. Они были не просто здоровыми, а здоровыми людьми, изображавшими нездоровье. Вывод такой: компетентные люди не могут отличить невменяемого от вменяемого, изображающего невменяемость. Надо было взять “контрольное” состояние из другой медицинской сферы и повторить эксперимент: послать псевдопациента с “болью в пояснице” или “головной болью” к терапевту и посмотреть, сколько врачей выявит симуляцию.

 

Hunter (Университет Луизианы)

 

В больнице псевдопациенты не вели себя как нормальные люди. Нормальное поведение выглядело бы так: они бы подошли к медсестре и сказали, что симулировали симптомы, чтобы попасть в стационар, теперь они хотят уйти. Если говорить о насилии в больницах, то я работаю в этой сфере с 1946 г. и ни разу не встречал пациента, которого били в больнице. Это удивительно, если учесть, как провокационно ведут себя пациенты и как невнимательно подходят к набору персонала.

 

Pinsker (Больница Бет-Изрейел, Нью-Йорк)

 

В американской психиатрии плохо изучают феномен болезни и классификацию, поэтому неудивительно, что диагноз шизофрения могут поставить с атипичными галлюцинациями без каких-либо других симптомов. Влияние психодинамического подхода в системе психиатрического образования довело до того, что психиатры не знают о паттернах ненормального поведения. Врачи по-разному понимают диагноз шизофрения. Одни пользуются им очень широко и не понимают в чем проблема стигмы, ведь их пациенты с таким диагнозом живут благополучно, как здоровые люди. Другие понимают его узко, ставят его редко и качество жизни их пациентов весьма низкое, как у людей с подобными симптомами, жившими до внедрения термина шизофрения. Розенхан считает, что вариативность понятия нормы в разных культурах говорит о невалидности диагнозов в психиатрии. Но психическая болезнь – это не просто проявление ненормальности. Психиатры, не освоившие критерии диагностики, конечно, будут ставить ошибочные диагнозы. Интересно, что псевдопациенты разделяют нарциссическое заблуждение многих пациентов – якобы медсестры делают записи о ненормальном поведении пациентов. Правильно обученный персонал должен вписывать в отчет все, что наблюдает, а не только ненормальности. Розенхан пишет о том, что врачи общаются с пациентами не как с интересными индивидуумами, а как с носителями диагнозов. Мы нормально относимся к тому, что дорожный регулировщик помогает водителям, не спрашивая о том, куда они едут, а банковский клерк не спрашивает о том, на что мы будем тратить деньги. В современной психиатрии также – лечат от психозов, не интересуясь надеждами и страхами пациента. Врач старых времен мог часами сидеть у постели умирающего, а современный врач выписывает лекарство и отсутствует, пока пациент выздоравливает.

 

Blair (Университет Калифорнии, Департамент физиологии и анатомии)

 

Из эксперимента можно сделать важные выводы. Во-первых, в Америке очень легко лечь в психиатрический стационар, достаточно просто попросить об этом. Во-вторых, психиатрическая больница – неприятное место для “нормальных” людей. Это объяснимо, ведь здоровым там не место. В-третьих, модель психической болезни поддерживается благодаря усилиям администрации и страховщиков, оплачивающих лечение. Розенхзан удивляется, почему псевдопациентов не выпустили сразу, как увидели, что они нормально ведут себя. Но ведь большинство пациентов в больнице ведут себя нормально. После госпитализации острота симптомов ослабевает.

 

Reich (Йельский университет, Департамент психиатрии)

 

По моему опыту, врачи не меняют диагноз и план лечения не потому что не умеют, а потому что не хотят отказываться от диагноза и плана, на который уже потрачены ресурсы. Недостаток контакта с пациентами объясним особенностями заболеваний. Психическая болезнь менее понятна, чем соматические болезни. Когда психиатра останавливают в коридоре с вопросами типа “Чем я болен?”, “Когда можно домой?”, “Нужно ли развестись с женой?”, “Когда все это кончится?”, “Когда заработает лекарство?”, дать определенный ответ довольно сложно. Хотя я думаю, что как бы тяжело ни было, врач должен попытаться дать честный ответ на вопросы пациента.

 

Wiedeman (Колумбийский университет, Нью-Йорк)

 

Розенхан прав: персонал должен больше общаться с пациентами. Чем тяжелее болезнь, тем меньше общаются с пациентом и тем хуже результат лечения. Систему надо менять, но никаких изменений не будет, если начинать с заявления о том, что психических болезней не существует. Розенхан пишет, что психиатры зря жалуются на недостаток денег. Он абсолютно неправ. Психиатрия в США недофинансируется. В 1970 г. в гос. больницах на одного пациента тратилось 14,89 долларов в день (в долларах 2019 г. – 98,76) , а в одном штате всего лишь 5,80 (в долларах 2019 г. – 38,47). В ветеранских больницах – 30 долларов (в долларах 2019 г. – 198,98), в частных больницах – около 48 долларов (в долларах 2019 г. – 318,37). А в обычной (непсихиатрической) больнице на пациента тратится 80 долларов в день (в долларах 2019 г. – 530,61)! Понятно, почему в псих. больницах проблемы с персоналом.

 

Pattinson (Университет Калифорнии, Департамент психиатрии и поведения человека)

 

То, что Розенхан описывает, мы изучаем много лет. Системные изменения не происходят автоматически из-за накопления знаний. Классическое исследование Гоффмана (E. G. Goffman, Asylums. N.Y., 1961), посвященное проблемам психиатрических учреждений проводилось в одной известной больнице. Через 10 лет после выхода книги я беседовал с персоналом этой больницы. Многие знали об этой книге, но мало кто понимал, что речь идет именно об их больнице – и за 10 лет там ничего не изменилось. Розенхан предлагает просто не посылать никого лечиться в больницы. Это созвучно актуальной тенденции – стараться лечить амбулаторно. Но Розенхан неправильно оценивает последовательность событий. Он считает, что к людям начинают плохо относиться после того, как они полежат в псих. больнице. Но на самом деле к больным начинают плохо относиться в обществе еще до того, как они попадают в стационар. Все плохие процессы в больнице, описанные Розенханом, могут происходить вне больницы, в обычном сообществе (см. F. Cumming, Systems of Social Regulation. New York, 1968). Институты и профессионалы не существуют в изоляции, они взаимодействуют с обществом. Негуманные порядки в больнице отражают запросы и ожидания общества.

 

В статье с разбором антпсихиатрической аргументации, опубликованной в 1974 г. (Kety SS. From rationalization to reason. Am J Psychiatry. 1974 Sep;131(9):957-63), автор отвечает Розенхану так:

 

Если бы я выпил литр крови, пошел бы в приемный покой любой больницы, и продемонстрировал там кровавую рвоту, поведение персонала было бы довольно предсказуемым. Если бы они начали лечить язвенное кровотечение, я бы не стал потом делать вывод о том, что они не умеют диагностировать эту болезнь.

 

В 1975 г. ответ Розенхану опубликовал Journal of Abnormal Psychology (Millon T. Reflections on Rosenhan’s “On being sane in insane places”. J Abnorm Psychol. 1975 Oct;84(5):456-61):

 

За что можно сказать Розенхану спасибо? За три высказанных тезиса. Во-первых, существует проблема рабской преданности устаревшей психиатрической номенклатуре, лишенной логики, состоящей из пересекающихся категорий, лишенной четкой системы критериев. Во-вторых, диагностические решения принимаются на основании данных, собранных в особых условиях, ситуативно и контекстуально окрашенных и получающих интерпретацию, основанную на сомнительных теориях. В-третьих, наклеивание диагностических ярлыков портит людям жизнь в стенах больницы и за ее пределами. Если бы Розенхан остановился на этих пунктах, он встретил бы другую реакцию. Но, к сожалению, он предложил очень неправильные выводы.

 

Проблема начинается с того, что Розенхан подстроил метод доказательства своего под тезис. Тезис таков – в псих. больнице не различить, кто болен, а кто нет. Участники симулировали болезнь и их действительно приняли за больных.

 

В науке так делать нельзя. Участники эксперимента не должны поддерживать утверждение, которое должно быть проверено в ходе эксперимента. В эксперименте Розенхана участники вели себя не как обычные здоровые люди, случайно оказавшиеся в псих. больнице – они не подошли сразу же к врачу и не объяснили ситуацию. Они стали вести себя как мирные обитатели больницы, т. е. стали подгонять результат эксперимента под тезис, который хотел доказать Розенхан. Ослепление к контролируемых исследованиях означает, что участники эксперимента не знают, что хочет доказать автор исследования.

 

Качественный эксперимент мог бы выглядеть так. Здоровые люди приходят в приемный покой и ведут себя как здоровые люди, не выдумывая жалобы, а потом спрашивают врача, не считает ли он необходимым их госпитализировать. В другой группе для сравнения надо собрать больных людей и отвести их в ту больницу, где их не знают. Там они должны вести себя, как обычно, и озвучить свои реальные жалобы. А потом посмотреть процент госпитализированных в обеих группах.

 

Еще один вариант: собрать в одной группе пациентов стационара и непациентов, позвать врачей, которые не знают, кто есть кто и попросить, чтобы они отсеяли здоровых от больных. Непациентам надо запретить говорить, что они не лежат в больнице, врачи должны получать информацию о человеке только на основе осмотра и беседы.

 

Розенхан прав: врачи любят ставить диагнозы, и стремятся при этом втиснуть человека в какую-нибудь диагностическую категорию. Это печальный факт.

 

Для диагностики пользуются DSM. Сначала исключаются неврологические факторы, потом влияние психоактивных веществ, а потом уже можно предположить шизофрению. Другой вопрос, нужно ли вообще сохранять это слово в психиатрии, или заменить его на описание симптомов, вроде “галлюцинации”.

 

Розенхан ничего не пишет о неврологическом обследовании. Вообще-то это очевидное решение, такое обследование легко провести быстро и сразу. С другой стороны, на психиатров давит общественное мнение – общество боится, что из больниц выпустят недолеченных людей со склонностью к насилию.

 

Похоже, что Розенхан плохо представляет, как выглядит жизнь в псих. больнице. Он ориентируется на стереотипное представление о сумасшедшем доме, в котором царит тотальный хаос. На этом фоне псевдопациенты должны были выглядеть как нормальные люди. В реальности пациенты довольно быстро успокаиваются. А вот псевдопациенты Розенхана, судя по его словам, вели себя странненько: нервничали, боялись, что другие больные их раскусят, что-то постоянно записывали, не настаивали на выписке, хотя говорили, что чувствуют себя хорошо.

 

Важно то, что всех псевдопациентов выписали с корректным диагнозом “шизофрения в ремиссии”.

 

Может быть, Розенхан недоволен длительностью пребывания псевдопациентов в стационаре? Но на это влияла методика эксперимента. Участники хотели что-то доказать и, чем дольше они оставались в стационаре, тем сильнее было  доказательство.

 

Статья Розенхана внесла вклад в бесплодный спор о том является ли психическая болезнь болезнью. Успех симуляции, по мнению некоторых, говорит о том, что болезни не существует. Очевидно, что, если хорошо подготовиться, то можно симулировать много разных симптомов (головная боль, колит, боль в спине, даже инфаркт) и обмануть врача.

 

Розенхан прав в том, что подгонка пациента под категорию – это плохая диагностика. Наклеивание ярлыков – вот, что опасно. Происходит овеществление, как будто психиатр находит нечто, обладающее определенными характеристиками. Даже после того, как симптомы уйдут, эта “вещь” останется. Отсюда стигматизация со всеми ее последствиями.

 

Розенхан не видит разницы между диагностикой и наклеиванием ярлыков. Ярлыки нужны для быстрой коммуникации между специалистами. Хорошо если ярлыки привязаны к теоретической системе. Нехватка такой системы – причина разочарованности психиатрией.

 

Предложение называть пациентов не шизофрениками, а “галлюцинирующими”, звучит странно. Со словом “галлюцинирующий” произойдет то же, что и со словом “шизофреник”.

 

В 1976 г. по поводу эксперимента Розенхана высказался Роберт Спитцер, автор DSM-3, вышедшей в 1980 г.  (Spitzer RL. More on pseudoscience in science and the case for psychiatric diagnosis. A critique of D.L. Rosenhan’s “On Being Sane in Insane Places” and “The Contextual Nature of Psychiatric Diagnosis”. Arch Gen Psychiatry. 1976 Apr;33(4):459-70):

 

Благодаря престижу журнала Science и тому, что Розенхан сказал то, что многие хотели услышать, его статья стала сверхпопулярной. О ней написали в медиа (New York Times, Jan 20, 1974; Saturday Review of Science, March 1, 1973, pp 55-56; Newsweek, Jan 29, 1973, 46) и среди обычных людей она стала самой известной психиатрической работой последнего десятилетия.

 

В 15 из 31 недавно опубликованных учебников по психологии упоминается статья Розенхана.

 

Центральная проблема статьи очень важна. Если Розенхан прав в своих выводах, то психиатры ничем не могут помочь больным. Странно, что Розенхан, профессор права, использует термины “вменяемый” и “невменяемый”, ведь он знает, что вменяемость – это юридический, а не медицинский термин.

 

Есть три способа выявить псевдопациентов. Первый способ: сразу понять, что перед тобой симулянт. Второй: после наблюдения в стационаре понять, что это симулянт и он никогда не имел симптомов. Третий: понять во время наблюдения в стационаре, что у пациента больше нет никаких признаков болезни, хотя в момент госпитализации он казался больным.

 

Розенхан считает, что первые два способа имеют отношение к его главному вопросу – умеет ли психиатрия отличать здорового от больного.

 

Насчет третьего способа. Если врач считает, что пациент, который ведет себя “нормально”, болен, то значит на его решение каким-то образом влияет контекст. В больнице удалось лучше оценить состояние пациента. Розенхан пишет: выписали как шизофреника в ремиссии, а это значит, что для психиатра этот человек все равно больной, хотя и в ремиссии. Подразумевается, что врач выписал псевдопациента с диагнозом “шизофрения в ремиссии” не потому что увидел ремиссию, а потому что надо было выписать, а раз надо выписывать, значит надо написать “ремиссия”.

 

Те, кто знает, как все устроено в больницах, знают, что далеко не всех больных выписывают с диагнозом “шизофрения в ремиссии”. На самом деле это очень редкий случай. Во-первых, редко бывает, чтобы при выписке не было вообще никаких симптомов. Во-вторых, часто выписывают с тем же диагнозом, что и при поступлении.

 

Розенхан ничего не пишет о том, с каким диагнозом выписывали настоящих шизофреников из больниц, где лежали псевдопациенты. Я могу сказать о больнице в Нью-Йорке, где я работаю. За год не было ни одного пациента, которого выписали бы с диагнозом “шизофрения в ремиссии”. Состояние “в ремиссии” кодируется добавлением цифры 5 к коду болезни. Например, параноидная шизофрения – 295.3, а параноидная шизофрения в ремиссии – 295.35. Допустим врачам лень было дописывать пятую цифру. Я попросил ассистентов прочитать истории болезни 100 последних пациентов с шизофренией. Только у одного пациента состояние при выписке описывалось с помощью слов “в ремиссии”, т. е. врач действительно забыл добавить цифру 5.

 

Я попросил ассистента позвонить в 12 первых попавшихся псих. больниц (Розенхан отказался называть, в каких 12 больницах проводился эксперимент, чем сильно затруднил обсуждение своего исследования). Нас интересовало, как часто там выписывают людей с диагнозом “шизофрения в ремиссии” или “без симптомов”. В 11 больницах сказали, что никогда не пишут такое при выписке или делают это крайне редко. В 12-й больнице (частной) сказали, что такой диагноз ставят 7 % пациентам при выписке.

 

Итак, псевдопациенты Розенхана получили сверхредкий диагноз при выписке. Значит, психиатры руководствовались наблюдениями за пациентом, а не порядками больницы.

 

Розенхан пишет, что, когда участники эксперимента делали записи, это расценивалось как проявление болезни. Единственное доказательство – медсестра указала в отчете, что пациент делает записи. То есть сделала то, что должна была – описала поведение пациента. Примечательно, что Розенхан не приводит никаких реальных доказательств. Например, когда псевдопациент слонялся от скуки по коридору, медсестра спросила его не нервничает ли он. Розенхан считает, что это свидетельствует о том, что в больнице нормальное поведение считается патологическим.

 

Теперь о первой возможности распознать симулянта – сразу, при первой встрече.

 

К сожалению, многие психиатры, ответившие на статью Розенхана, написали, что ошибкой было ставить диагноз только по одному симптому. Розенхан выбрал слова “пустота” и “стук”, потому что не нашел упоминаний о таких звуковых галлюцинациях в психиатрической литературе. Он решил, что в таком случае психиатр не должен признавать симптомы клинически значимыми. Это абсурд. У меня недавно был пациент, которому голоса постоянно говорили “Окей. Окей.” Ничего подобного я в литературе не встречал. Ну и что?

 

По условиям эксперимента, симулянты приходили в больницу и сообщали о голосах, больше ничего. Я считаю, что приход в больницу – это тоже важный элемент клинической картины. (В выступлении 1975 г. Розенхан уточнил, что симулянты не просто сообщили о голосах, но пожаловались на то, что это их сильно беспокоит.) В личной беседе Розенхан сказал мне, что симулянты сообщили о том, что голоса слышатся в течение трех недель, то есть это не псевдогаллюцинации типа тех, что бывают при засыпании или пробуждении.

 

Симулируют обычно с какой-то целью. Психиатры знают об этом, но в данном случае не было никаких признаков, что псевдопациенты чего-то хотят добиться с помощью госпитализации. Органический психоз исключается (нет истории злоупотреблений веществами, физических болезней, проблем с памятью, вниманием), истерический психоз или транзиентное ситуационное расстройство исключается (не было стрессов), аффективный психоз исключается (нет проблем с настроением). Что остается? Только шизофрения.

 

Меня бы очень сильно удивил такой пациент, с голосами и без каких-либо других признаков болезни. Но я бы тоже решил, что наиболее вероятным (не окончательным) диагнозом должна быть шизофрения.

 

Что Розенхан хочет сказать? То, что есть пациенты, которым только на основании жалоб на голоса сходу ставят диагноз шизофрения, а на самом деле у них другая болезнь? Пусть предоставит данные о таких случаях.

 

Мы ничего не знаем о деталях эксперимента. В идеале хотелось бы увидеть истории болезни. Я общался с Розенханом и у меня осталось впечатление, что у него есть эти материалы. Я попросил их у него, он пообещал, что даст их в будущем.

 

Теперь о возможности выявить симулянта после госпитализации. Если какое-то состояние считается хроническим, было бы странно не усомниться в диагнозе, если у пациента нет симптомов. По мнению Розенхана, в психиатрии считают, что шизофрения длится вечно. Откуда он это взял?

 

В DSM есть диагноз “острый эпизод шизофрении”, после которого пациент выздоравливает через несколько недель.

 

Розенхан пишет о том, как диагноз влияет на восприятие врачом пациента, а именно о том, как факты искажаются для того, чтобы втиснуть историю болезни в психодинамическую теорию. Вот здесь он прав. Но это происходит не из-за проблем с диагностикой, а из-за того что люди хотят подогнать факты под этиологическую теорию. Например, бихевиористски настроенный врач объясняет галлюцинации тем, что что пациенту нравится то внимание, которое он получает от близких, когда жалуется на голоса.

 

Система измерений в психологии работает только в приложении к определенной группе. Да, есть проблема с надежностью систем диагностики, используемых для оценки состояния пациентов. Но Розенхан пишет о том, как эта система работает с другой группой – с группой псевдопациентов.

 

Обстановка в больницах, судя по описанию в статье Розенхана, очень плохая. С врачами нет никакого контакта, персонал бьет пациентов и оскорбляет. Сложно поверить, что все настолько плохо, но комментарий Розенхана невозможно понять. Он считает, что работники псих. больниц вели себя так не потому что они глупые и злые, наоборот, они очень преданы своей работе и хотят помочь.

 

Он объясняет плохое отношение тем, что на персонал действует сила диагностических ярлыков. К пациентам относятся плохо, потому что у них в истории болезни написано, что они шизофреники. Это бессмыслица! Как будто в обществе негативно относятся к раку только потому что людей пугает слово “рак”.

 

Есть исследования, которые показывают, что псих. больные, которых выписывают из больниц, встречают плохое отношение в сообществе не потому что известен их диагноз, а потому что они провоцируют своим поведением негативное отношение. Розенхан не допускает мысли, что отношение к псих. больным может быть как-то связано с поведением больных.

 

Ничего не изменится, если изменять названия болезней. Вспомните, как слово “психопат” заменили словом “социопат”, а недавно термином “антисоциальная личность”. Вспомните, как “секс. извращение” стало “секс. девиацией”. Дело не в словах. В таком случае единственный способ избавиться от стигматизации – доказать, что псих. болезней не существует, к чему и клонит Розенхан. На самом деле единственный эффективный способ улучшить отношение к псих. болезни в обществе – это научиться эффективно лечить эти болезни.

 

Розенхан считает, что надо было ставить диагноз “галлюцинации неизвестного происхождения”. Интересно, а что бы он предложил, если бы псевдопациенты озвучили жалобы не только на голоса, но и на ощущение прозрачности мыслей, недостаток эмоций, затруднения с мышлением, а также говорили бы в особенной манере? Поставить им несколько диагнозов, по одному на каждое проявление болезни?

 

У диагноза есть цель. Он помогает коммуницировать с другими врачами, понимать патологию и контролировать болезнь. Любая дискуссия на тему валидности диагнозов должна принимать во внимание эти цели. Диагнозы в психиатрии в основном полезны для коммуникации, неадекватны для понимания патологии, но зато значительно помогают в лечении. Нужно ли заменить психиатрические диагнозы на чисто описательную систему с фокусом на поведенческие фенотипы? Нет. Розенхан ошибочно считает, что проблемы с надежностью диагнозов есть только у психиатрии, они есть и в других сферах медицины. Но наличие таких проблем не означает, что диагнозы вообще не нужны в медицине.

 

Автор текста: Филиппов Д.С.