Расстройство посттравматической озлобленности: полноценная диагностическая категория или очередной спорный конструкт

Статьи

 

“Им тяжко… от того, что они скрытны и никто их не утешает,

а между тем, чтобы самому переварить гнев, нужно время”.

Аристотель, Никомахова этика, IV-8.

 

Посттравматическая озлобленность (далее РПТО; оригинальный немецкий термин «Posttraumatische Verbitterungsstörung»; die Verbitterung – озлобленность, горечь; от bitter – горький) до сих пор не выделена в отдельную категорию расстройств адаптации. Оппоненты говорят о  РПТО как о частном случае посттравматического стрессового расстройства [2], ссылаясь на отсутствие достаточных эмпирических данных для диагностики этого расстройства [3]. Но есть основания для того, чтобы говорить о нём как об отдельной нозологии с выраженными характерными чертами.

 

РПТО – это адаптивное расстройство, возникающее в ответ на непредвиденное травмирующее, негативное событие в жизни человека, необязательно несущее угрозу его и/или другой жизни. Оно сопровождается озлобленностью, ощущением несправедливости, многократным обращением к болезненным воспоминаниям: например, о разводе или несправедливом с точки зрения наблюдаемого увольнении. Расстройство также проявляется в ответ на любые формы дискриминаций.

 

В широкий оборот этот термин был введён немецким исследователем Михаэлем Линденом [4]. Критерии выделения РПТО были обоснованы благодаря опросу 1 479 человек из 4 основных групп, состоящих из 1) тех, у кого констатирована изначальная склонность к озлобленности, в том числе беспочвенной, 2) тех, кто выделял множество негативных событий в жизни, 3) тех, кто озлобился в ответ на одно, но крупное негативное событие, 4) и тех, у кого повышенная раздражительность развилась на фоне других психологических расстройств [5].

 

Основным инструментом диагностики в данном исследовании стали два опросника: опросник MINI (The Mini International Neuropsychiatric Interview), симптоматический опросник SCL-90-R из 90 вопросов (Symptom Checklist-90-Revised). Дополнительно была использована шкала самостоятельной оценки стресса (PTED Scale), разработанная Линденом для проведения наблюдения: от пациента требовалось отметить по 4-х балльной шкале каждое из 19 утверждений, связанных с оценкой психологической травмы.

 

На данный момент, основными критериями РПТО считаются [4]:

  1. Наличие одного отрицательного события в жизни, которое напрямую предшествовало заболеванию. События из ранней биографии, впрочем, могут сыграть дополнительную роль, усугубляя травму.
  2. Фиксируемая негативная реакция пациента при упоминании этого травмирующего события.
  3. Эмоциональный отклик описывается как “озлобленность”, “ожесточение” и чувство несправедливости, испытываемое пациентом.
  4. Навязчивое обращение к травмирующим воспоминаниям (regelhaft sich aufdrängende Erinnerungen – постоянные, навязчиво возникающие воспоминания).
  5. Заметная утрата работоспособности даже в быту.
  6. Отсутствие иных психических расстройств или заболеваний.

 

К дополнительным симптомам относят ощущение беспомощности, вины, отказ от помощи. К ним добавляются суицидальные мысли, дисфория, агрессия, упадок духа, меланхолическое состояние, разнообразные соматические проявления, потеря аппетита, проблемы со сном, боли и фобии, связанные с травмой, утрата мотивации. В худшем случае, пациент периодически подвержен фобиям, связанным с травмирующим событием. При РПТО наблюдаемый, как правило, старается избегать прямых контактов с людьми, которые нанесли моральный ущерб, или мест, которые напоминают о травме [6].

 

Как и при большинстве адаптивных расстройств, болезненные и, главное, навязчивые воспоминания приводят к повышенной тревожности наблюдаемого, стрессу или даже к суицидальным мыслям. Но главным аргументом в пользу выделения РПТО как отдельного заболевания является то, что пациент испытывает ярость и гнев из-за того, что, с его точки зрения, с ним обошлись несправедливо. В отличие от депрессии, при которой причины могут быть неочевидными для пациента, посттравматическая озлобленность имеет осознанные причины и проявляется исключительно по отношению к этим событиям.

 

Особенность РПТО в том, что источник психологического дискомфорта не скрыт от человека. В своих первых работах Линден обращался к показательному случаю, связанного с воссоединением Германии. Учёный приводит яркий пример истории одного жителя из бывшей ГДР. Тот точно связывал своё эмоциональное состояние именно с событиями 1989 г.: после падения Берлинской стены в течение 1990 г. в кратчайшие сроки прошла оптимизация кадров на востоке страны. Несмотря на его многолетний опыт, добросовестное отношение к ответственной социальной работе, социального работника уволили одним из первых. Менее опытные молодые специалисты, напротив, сохранили занятость.

 

Не только унизительное увольнение, но крушение целой системы ценностей и надежд оказали на пострадавшего неизгладимое впечатление. По прошествии первоначального изумления, человек начал искать ответ на вопрос, почему его постигла такая несправедливость. Размышления на эту тему привели его к чувству злобы. В целом миролюбивый человек стал считать, что месть могла бы быть весьма оправдана в отношении к его обидчикам и ко всей “западной системе” [4].

 

Чувство несправедливости испытывали многие работоспособные люди, как и в представленном случае с социальным работником. Дальнейшие исследования дали новый материал для понимания РПТО. По наблюдениям 364 пациентов травмпункта штата Виктория в США, травма на работе, повлекшая госпитализацию и траты на медицинское лечение, вкупе с халатным отношением начальства (с которым некоторым работникам пришлось судиться, чтобы доказать, что травма была получена на рабочем месте), также приводили к состоянию, описываемому симптоматикой РПТО [7].

 

Ещё одно проявление РПТО заключается в том, что это оно связано с сильными потрясениями, которые, в итоге, затронули систему ценностей индивидуума [7]. Как следствие, наблюдаемые глубоко пересматривают или, в худшем случае, теряют смысл жизни. К таким событиям относятся не только увольнения или ужасы войны; к этому расстройству может привести участие в катастрофе. В 2017 году группа исследователей опубликовала результаты опроса нескольких выживших после крушения парома “Севоль” (16 апреля 2014 г.). Паром затонул в 20 км от Пёнпхундо на юго-западном побережье Корейского полуострова. Из 476 пассажиров, в основном школьников и их сопровождающих, спаслись только 172 человека. Спустя два года после трагедии 75 участников катастрофы были приглашены для участия в исследовании. Оно проводилось путём анкетирования FSSQ (Functional Social Support Questionnaire), также с помощью опросника, посвящённого определению смысла жизни (Meaning in Life Questionnaire) (фиг. 1) и с учётом шкалы оценки состояния ПОР (Posttraumatic Embitterment Disorder scale).

 

 

Фиг. 1 Пример опросника о смысле жизни. Meaning in Life Questionnaire. Источник: http://www.michaelfsteger.com

 

По оценкам исследователей, целенаправленная психотерапевтическая работа над смягчением озлобленности, возникшей после катастрофы, может принести потерпевшим наиболее ощутимые результаты в построении позитивной повестки и выработке доверия [8].

 

Интерес корейских учёных к посттравматическому озлоблению мотивирован отчасти и культурой страны. “Ха-Бьён” (Hwabyeong) культурно-определяемое соматическое расстройство, затрагивающее 4% всех корейцев. Этому состоянию подвержены в первую очередь лица старшего возраста с малым доходом. Симптоматика включает в себя как и психологические изменения (эмоциональную ожесточённость), так и ряд соматических расстройств (головокружения, сухость во рту, жар, бессоница). Среди 290 участников опроса состояние 1,7% более точно описывается симптомами РПТО из-за более выраженного депрессивного состояния. Их показатели разительно отличались от групп (1) с диагнозом Ха-Бьён и (2) от психически стабильных участников опроса [9].

 

Посттравматическое озлобление также выделяется на фоне прочих расстройств адаптации, хотя во многом схоже с ПТСР. Различение двух расстройств влияет на выработку стратегии реабилитации. Для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством наиболее адекватной может стать поддержка в рабочей рутине. Для страдающих РПТО требуется дополнительная работа над социализацией, созданием позитивного настроя или боевого духа (у военнослужащих –см. [8]). Так, несмотря на то, что продолжительность РПТО составляет не менее 6 месяцев [10], выход из данного состояния часто бывает затруднительным, т.к. пострадавший вживается в роль униженного и несправедливо обделённого и продолжает испытывать озлобленность, даже если появляется возможность встать на ноги и адаптироваться в изменившихся условиях жизни.

 

При отсутствии точного диагноза и возможности предоставить необходимую терапевтическую помощь пациенты с РПТО могут утратить часть личных воспоминаний. На это указывают результаты изучение автобиографий бывших политических узников ГДР и ФРГ. 86 бывших политзаключённых прошли “автобиографический текст” (Autobiographical Memory Test, AMT by Williams and Broadbent). Спустя более 30-ти лет после освобождения многие личные факты стёрлись из памяти опрашиваемых. Особенно у заключённых, вышедших на свободу в Восточной Германии, чьи воспоминания сопряжены со злобой, которую они испытывали из-за причин тюремного заключения. Без специфической психотерапии эти наблюдаемые утратили значительную часть личных воспоминаний, в отличие от тех, кому была предоставлена реабилитационная программа [11].

 

Кто наиболее подвержен этому недугу и как его лечить? В ответ на первый вопрос Михаэль Линден высказывает мнение, что всё зависит от целостности личности. Если пострадавший в силах переоценить ситуацию, понять её контекст и проявить эмоциональную гибкость, а также желание выйти из замкнутого круга жалости к самому себе из-за причинённой травмы, то такой человек скорее справится с заболеванием. В этом человек может проявить своеобразное понимание того, что судьба непредсказуема, иными словами, человеческую мудрость и опыт в решении трудных задач.

 

Кроме того, Линден указывает на позитивный эффект “ценностного релятивизма”, который помогает поставить себя на чужое место и рассмотреть ситуацию под иным углом. Он также подчёркивает роль “принятия непредсказуемости” жизненных ситуаций и умение методично решать проблемы.

 

Линден связывает разработку своей терапии (“терапия мудростью” (Weisheitstherapie)), с логотерапией Виктора Франкла.  Самому Франклу пришлось пройти через заключение, но благодаря встрече с Карлом Флейшманом он смог сконцентрироваться на помощи заключённым, ещё находясь в лагере и держа в секрете свою деятельность. Логотерапия, по словам самого Франкла, ставит пациента перед необходимостью осознания собственного смысла жизни и переориентируется по отношении к этому смыслу [1]. В своей последующей практике он прибегал к ней для работы с выжившими жертвами холокоста [12].

 

Для других случаев терапевтическое решение может быть найдено в гуманистической психологии. Цель такой работы помочь пациенту простить обидчика и отказаться от разрушающей личность злобы. В ходе реабилитации психолог может призвать пострадавших рассмотреть различные роли участвовавших в травмирующем событии людей [13].

 

Наконец, с точки зрения психобиологии, Михаэль Линден объясняет задачу психотерапевта тем, что воспоминания о травме должны быть интегрированы в общую семантическую память пострадавшего. Память об эмоциональных потрясениях фиксируется в семантической памяти как нейтральное знание. Таким образом, терапевт пытается помочь перевести эмоционально окрашенное воспоминание из эпизодической памяти в область знаний, облегчая тем когнитивную и эмоциональную нагрузку на гиппокамп [4]. Семантическая память менее подвержена утрате информации со временем. Пациенты, пройдя подобную терапию, смогут хранить память о событиях, не испытывая дискомфорта или более глубоких последствий травмы.

 

Подготовила: Мартемьянова Е.О.

 

Помощь в редакции: Криницкий Д.

 

Источники:

  1. Франкл В., Логотерапия и экзистенциальный анализ. Статьи и лекции, Москва, Альпина Нон-Фикшн, 2018, 515 с.
  2. McHugh, Tony, et al. “Anger in PTSD: is there a need for a concept of PTSD-related posttraumatic anger?.” Clinical Psychology Review 32.2 (2012): 93-104.
  3. Dobricki, Martin, & Maercker, Andreas. (Post-traumatic) embitterment disorder: Critical evaluation of its stressor criterion and a proposed revised classification. Nordic journal of psychiatry, 64(3), 2010, 147-152.
  4. Linden, Michael. “Posttraumatic embitterment disorder.” Psychotherapy and psychosomatics 72, no. 4 (2003): 195-202.
  5. Linden, Michael, and Max Rotter. “Spectrum of Embitterment Manifestations.” Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 10, no. 1 (2018): 1-6.
  6. Hasanoğlu, Alper. “Suggestion of a New Diagnostic Category: Posttraumatic Embitterment Disorder.” Turkish Journal of Psychiatry 19, no. 1 (2008).
  7. Giummarra, Melita J., Peter A. Cameron, Jennie Ponsford, Liane Ioannou, Stephen J. Gibson, Paul A. Jennings, and Nellie Georgiou-Karistianis. “Return to work after traumatic injury: increased work-related disability in injured persons receiving financial compensation is mediated by perceived injustice.” Journal of occupational rehabilitation 27, no. 2 (2017): 173-185.
  8. Muschalla, Beate, Heinrich Rau, Gerd Dieter Willmund, and Christine Knaevelsrud. “Work disability in soldiers with posttraumatic stress disorder, posttraumatic embitterment disorder, and not-event-related common mental disorders.” Psychological trauma: theory, research, practice and policy 10, no. 1 (2018): 30-35.
  9. Joe, Soohyun, Jung Sun Lee, Seong Yoon Kim, Seung-hee Won, Jong Seok Lim, and Kyoo Seob Ha. “Posttraumatic embitterment disorder and hwa-byung in the general Korean population.” Psychiatry investigation 14, no. 4 (2017): 392-399.
  10. Linden, Michael, et al. “Diagnostic criteria and the standardized diagnostic interview for posttraumatic embitterment disorder (PTED).” International journal of psychiatry in clinical practice 12.2 (2008): 93-96.
  11. Kleim, Birgit, James W. Griffith, Ira Gäbler, Matthias Schützwohl, and Andreas Maercker. “The impact of imprisonment on overgeneral autobiographical memory in former political prisoners.” Journal of traumatic stress 26, no. 5 (2013): 626-630.
  12. Frankl, Viktor Emil. “Psychotherapy and Existentialism Selected Papers on Logotherapy.” (1973).
  13. Fullerton, Carol S., James E. McCarroll, Robert J. Ursano, and Kathleen M. Wright. “Psychological responses of rescue workers: Fire fighters and trauma.” American journal of orthopsychiatry 62, no. 3 (1992): 371.

 


 

Дорогой читатель, в благодарность ты можешь материально поддержать наш проект или конкретно автора данной статьи, написав его фамилию в сопроводительном письме денежного перевода. Такая поддержка являются пока единственным способом развития нашего проекта