Статьи

 

Хотя о целебных свойствах каннабиса* известно на протяжении тысячелетий, исследования его потенциального применения в области нейропсихиатрии начали набирать обороты в 1990-х годах – после открытия эндоканнабиноидной системы в головном мозге. Это открытие привело к предположению, что каннабис может играть терапевтическую роль в регуляции дофаминовой, серотониновой и других нейротрансмиттерных систем и стать новым средством лечения различных заболеваний.      

 

  

*Материалы данной статьи носят исключительно ознакомительный характер. На территории РФ тетрагидроканнабинолы (все изомеры) и их производные включены в список I наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ, утвержденный постановлением правительства № 681 от 30.06.1998 (прим. переводчика)

 

В то же время усилия по легализации каннабиса возымели успех в ряде стран, включая Соединенные Штаты, где на сегодняшний день в 36 штатах разрешен тот или иной доступ к каннабису. Эти два параллельных пути – медицинский и политический – сделали каннабис более доступной частью современной культурной. Однако это заставило врачей столкнуться с новыми трудностями: медицинский каннабис стал широко доступным для пациентов, однако на сегодняшний день недостаточно клинических данных, как и по каким показаниям его следует использовать.

 

Множество форм медицинского каннабиса

 

Растение Cannabis sativa содержит более 100 соединений, включая терпены, флавоноиды и – что наиболее важно для медицинских целей – каннабиноиды. Самый распространенный каннабиноид – это дельта-9-тетрагидроканнабинол (англ. – THC), который обладает психотропными свойствами и способен вызывать эйфорию. Следующим по распространенности каннабиноидом является каннабидиол (англ. – CBD), который не является психотропным. THC и CBD являются наиболее изученными каннабиноидами. Данные свидетельствуют о том, что другие каннабиноиды и терпеноиды также могут иметь потенциал медицинского применения, и что различные соединения каннабиса могут работать синергически, усиливая эффект друг друга.

 

Медикаменты на основе каннабиса могут содержать различные варианты каннабиноидов растительного и синтетического происхождения, различаться соотношением количеств THC и CBD, а также способом употребления (например, через дым, пар, пероральный прием, местное введение или спрей для слизистой оболочки рта), причем способы введения могут оказывать заметное влияние на конечный эффект препарата.  Еще больше усложняет ситуацию различный уровень контроля, осуществляемый каждым штатом и страной в отношении того, как проверяется и маркируется содержание каннабиноидов и возможных примесей.

 

Медикаменты на основе каннабиса, отпускаемые по рецепту, проходят официальный процесс регистрации, для них устанавливаются показания  и противопоказания. На сегодняшний день Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило один лекарственный препарат на основе каннабиса – Epidiolex (очищенный CBD) – для лечения судорог, связанных с синдромом Леннокса-Гасто и синдромом Драве, у детей возрасте старше 2 лет. FDA также одобрило три препарата, содержащих синтетические каннабиноиды: Маринол, Синдрос (или дронабинол) и Цезамет (или набилон – также синтетический каннабиноид, похожий на ТHC) – все они показаны при ятрогенной тошноте и анорексии у больных СПИДом.

 

Опросы пациентов, получающих препараты на основе каннабиса показывают, что большинство из них не различают THC и CBD, поэтому первичная роль врачей, рекомендующих  данное лечение, может заключаться в  информировании пациентов о многообразии различных вариантов каннабиноидов, как растительного, так и синтетического происхождения.

 

Многообещающее средство для лечения боли

 

Хроническая боль – одна из основных причин, по которой пациенты прибегают к использованию медицинского каннабиса. С этим соглашается и ряд специалистов.  «На мой взгляд, наиболее многообещающей областью применения медицинского каннабиса, в частности ТНС, является обезболивание», – заявила в недавнем интервью на MDedge подкасте Дайана М. Мартинез, доктор медицины, профессор психиатрии Колумбийского университета в Нью-Йорке, специализирующаяся на исследованиях наркозависимости. «THC можно было бы добавить в арсенал обезболивающих, используемых на сегодняшний день». Ряд данных показывает, что пациенты с хронической болью, получающие медицинский каннабис, могут снизить потребление опиоидов более чем на 60%.

 

В систематическом обзоре литературы 2015 года исследователи оценили 28 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) использования каннабиноидов при хронической боли. Они сообщили, что использование различных препаратов на основе каннабиса привело к снижению вероятности возникновения боли на ≥30% по сравнению с плацебо. Метаанализ пяти РКИ с участием пациентов с невропатической болью показал снижение боли на 30% по сравнению с плацебо при вдыхании паров каннабиса.

 

Продолжающаяся эпидемия опиоидной зависимости придает этим результатам дополнительную актуальность. Данные показывают, что пациенты с хронической болью, которые получают лечение препаратами на основе каннабиса, могут снизить потребление опиоидов более чем на 60%, как уже указывалось выше. Убедившись в этом, Марк Стивен Уоллес, дмн, специалист по лечению боли из Калифорнийского университета в Сан-Диего, пересмотрел возможность назначения каннабиса своим пациентам. «Исходя из моего личного опыта, данные препараты обладают намного более низким риском злоупотребления и развития зависимости, чем опиоиды» – сообщает Уоллес. «Мы обнаружили любопытную закономерность, что в сочетании с CBD, психоактивные эффекты THC значительно снижаются. Соотношения, которые мы используем в дневное время, колеблются до 20 мг CBD и 1 мг THC», – сказал он.

 

В недавнем вторичном анализе РКИ с участием пациентов с диабетической полинейропатией с болевым синдромом д-р Уоллес и его коллеги обнаружили, что эффекты THC являются дозозависимыми. «По мере повышения уровня THC боль уменьшается, однако при достижении уровня 16 нг / мл боль начинает даже усиливаться» – сообщает д-р Уоллес. «Даже потребители каннабиса в рекреационных целях сообщают, что избегают высоких доз, т.к. это может вызывать аверсивную реакцию. Тактика назначения препаратов на основе каннабиса сводится к медленной титрации начиная с малых доз».

 

Широкий профиль неврологических показаний

 

На сегодняшний день имеются относительно ограниченные и противоречивые данные об использовании медицинского каннабиса при неврологической патологии. По словам дмн Дэниела Фридмана, доцента неврологии Медицинской школы Делл, Остин, Техас, помимо обезболивания, наиболее убедительные доказательства в отношении терапевтического эффекта препаратов на основе каннабиса имеются при эпилепсии. Он отметил «большое количество высококачественных РКИ, показывающих, что CBD способен уменьшать судороги при двух конкретных синдромах: синдроме Драве и синдроме Леннокса Гасто». Эти результаты привели в 2018 году к одобрению FDA препарата Epidiolex для лечения вышеуказанных синдромов.  В свою очередь по результатам обзора медицинского каннабиса, проведенного Национальной академией наук, инженерии и медицины США (NASEM) за 2017 год, доказательств эффективности по данным показаниям исходя из последующих РКИ было недостаточно. Клиницисты, назначающие CBD по этим двум показаниям, должны учитывать возможные взаимодействия с другими широко используемыми противоэпилептическими препаратами.

 

Применение каннабиноидов также показало определенный успех в облегчении мышечной спастичности при рассеянном склерозе.  В Европе (но не в США), одобрен спрей для слизистой оболочки полости рта препарат Набиксимол (Sativex), содержащий примерно равные количества THC и CBD. При этом сами пациенты оценивают эффективность препарата как правило, выше, чем клиницисты.

 

Препараты на основе каннабиса пока не получили официальных показаний для лечения болезни Паркинсона, однако все больше доклинических данных свидетельствуют о том, что каннабиноиды могут влиять на дофаминергическую систему. «В целом каннабиноиды модулируют функцию базальных ганглиев в тех нейромедиаторных системах, которые особенно важны при болезни Паркинсона, а именно, глутаматергической и дофаминергической» – сообщает Карстен Бухманн, доктор медицины из отделения неврологии Университетского медицинского центра Гамбурга. Эппендорф,  Германия. «Кроме того, активация эндоканнабиноидной системы может оказывать нейропротекторные эффекты, вызывать активацию противовоспалительных каскадов в глиальных клетках через каннабиноидный рецептор 2-го типа и антиглутаматергические антиэксайтоксические свойства». При этом Бухманн сообщает, что на настоящий момент имеется лишь четырех двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ с участием всего 49 пациентов. В данных исследованиях использовались различные каннабиноиды в разных лекарственных формах. Достоверное улучшение наблюдалось только в одном из этих РКИ, в котором агонист каннабиноидных рецепторов набилон значительно уменьшал вызванную леводопой дискинезию у пациентов с болезнью Паркинсона, что было подтверждено и самими пациентами. В целом о субъективных положительных эффектах сообщает большинство потребителей каннабиса в медицинских целях: в общенациональном опросе 1348 респондентов, проведенном Бухманном и его коллегами, об улучшении сообщили 54% пациентов, получавших CBD пероральным путем и 68% потребителей ингаляционного THC.

 

NASEM пришло к выводу, что доказательств, подтверждающих эффективность медицинского каннабиса при прочих неврологических состояниях, включая синдром Туретта, боковой амиотрофический склероз, болезнь Хантингтона, дистонию или деменцию на сегодняшний день недостаточно. В отчете Американской академии неврологии (AAN) за 2020 год в качестве причины, по которой в настоящее время препараты каннабиса не рассматриваются в качестве терапевтического средства при неврологических расстройствах также указано отсутствие достоверных клинических исследований.  Тем не менее, по словам Фридмана, который был соавтором данного заявления, это не остановило исследовательский интерес к теме медицинского каннабиса. Он констатирует значительный рост исследований CBD при различных неврологических заболеваниях за последние 2 года: «количество исследований растет, и никого, кажется, не волнуют отрицательные результаты».

 

Каннабис как средство лечения и как причина возникновения  психических расстройств

 

Ряд состояний, таких как, например, тревожность, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), являются наиболее частыми причинами обращения пациентов за медицинским каннабисом.  Доклинические исследования показывают, что эндоканнабиноидная система играет важную роль в модулировании эмоционального фона, регуляции чувства тревоги, страха. Как в случае лечения хронической боли при сочетанном назначении опиоидов и каннабиноидов последние могут снизить дозы и длительность применения наркотических анальгетиков, есть предположения, что медицинский каннабис может значительно снизить применение рецептурных анксиолитиков и уменьшить связанные с их применением риски.

 

Мета-анализ показал небольшую, но положительную связь между употреблением каннабиса и снижением тревоги, хотя это может лишь отражать тенденцию употребления каннабиса лицами с изначально повышенной тревожностью. Учитывая риски расстройств, связанных с употреблением ПАВ среди пациентов с тревогой, CBD может стать альтернативным противотревожными средством. Положительные результаты его применения были показаны и при лечении генерализованного социального тревожного расстройства.  Также сообщалось об ограниченных, но обнадеживающих результатах в отношении облегчения симптомов ПТСР при использовании как ТНС, так и CBD, хотя количество высокодоказательных работ заметно не прогрессировало с 2017 года, когда NASEM объявило, что доказательств применения каннабиноидов при ПТСР недостаточно. Также отсутствуют данные относительно пользы каннабиноидов при лечении депрессии.  Напротив, продольные исследования показывают, что употребление каннабиса может лишь увеличить риск развития этого расстройства. Поскольку ТНС является психоактивным веществом, следует избегать его приема пациентами с риском развития психотических расстройств.

 

Использование медицинского каннабиса для лечения психических заболеваний требует сложного взвешенного подхода, поскольку эти методы лечения могут лишь усугубить те проблемы, которые они призваны облегчить.

 

Марта Ди Форти, доктор медицинских наук, профессор психиатрии Королевского колледжа Лондона, Соединенное Королевство,  в созданной ей в 2019 году клинике занимается выяснением связи между употреблением производных каннабиса и риском развития психоза. Ди Форти и ее коллеги связали повышенный риск развития психотического расстройства у потребителей каннабиса в ежедневной форме с по сравнению с теми, что никогда не употреблял каннабиноиды.  Этот риск еще больше увеличивался среди потребителей сильнодействующего каннабиса (≥10% ТHC). Последнее открытие имеет особую актуальность, поскольку с 1970 года концентрации THC в производных каннабиса неуклонно росли.

 

«Для тех, кто прописывает лекарственный каннабис с концентрацией ТГК ≥10%, я бы с особой осторожностью относилась к риску развития психоза», – сообщила Ди Форти. «Если в терапевтических целях предполагается ежедневный прием препаратов с высоким содержанием ТНС, необходимо учитывать данный потенциальный побочный эффект».

 

Ди Форти отметила, что ее результаты были получены из когорты потребителей каннабиса с рекреационными целями от 18 до 35 лет. «На самом деле не было проведено исследований в группах, специально использующих каннабис в лечебных, а не рекреационных целях» – сообщила она. Также она добавила, что при назначении медицинского каннабиса важно, чтобы клиницисты знали о риске развития психоза, тщательно выявляли факторы риска и семейную отягощенность, а также были бдительны в отношении часто скрытых признаков его раннего начала. Ди Форти продолжает, что в случае возникновения связанного с каннабисом психоза, его лечат обычными средствами, такими как нейролептики, симптоматическая терапия, а также воздержанием от употребления каннабиса. Достижение последней цели может стать проблемой для пациентов, ежедневно употребляющих сильнодействующий каннабис, т.к. в настоящее время не существует схем лечения, подобных тем, которые предлагаются пациентам, отказывающимся от употребления алкоголя или опиоидов. Ди Форти и ее коллеги исследуют решение этой проблемы с помощью использования медицинского каннабиса в виде спрея для слизистой оболочки рта Sativex, который был одобрен в Европейском Союзе.

 

Нормативные препятствия исследования медицинского каннабиса

 

Отсутствие или ограниченное количество доказательств применения медицинского каннабиса для лечения психоневрологических состояний указывают на нормативные сложности в проведении качественных исследований в данной области.

 

С 1970 года каннабис был внесен в Список I лекарств, выписка которых запрещена (Закон о совершенствовании сельского хозяйства 2018 года снял с каннабиса такие ограничения). FDA выпустило руководство для исследователей, изучающих методы лечения с использованием Cannabis sativa или его производных, в которых содержание THC составляет> 0,3%. Проведение подобных исследований требует регулярного взаимодействия с несколькими федеральными агентствами, включая Управление по борьбе с наркотиками. «Сложно провести многоцентровые РКИ с большим количеством пациентов, ввиду невозможности транспортировать каннабис через границы штата» – сообщает др. Уоллес. Также нормативные ограничения в отношении медицинского каннабиса значительно различаются в зависимости от страны.  Отсутствие последовательности в нормативном надзоре препятствует проведению крупномасштабных международных многоцентровых исследований по данной теме.

 

Др. Бухманн отметил, что в Германии каннабис был одобрен для лечения резистентных состояний с тяжелыми симптомами, ухудшающими качество жизни пациента. Кроме того, эти препараты возможно получать по льготе. Эти факторы препятствуют финансированию высококачественных исследований: «скорее всего, ни одна фармацевтическая компания не будет проводить дорогостоящее РКИ для регистрации нового препарата при болезни Паркинсона, потому что уже имеется достаточный выбор ТСН-содержащих медикаментов в разнообразных дозировках и лекарственных формах».

 

Перед лицом таких ограничений и препятствий исследователи, для сбора информации об эффективности и безопасности медицинского каннабиса, обращаются к масштабным проектам по работе с данными из реальной клинической практики. Ярким примером является проект Twenty21, который поддерживается Королевским колледжем психиатров и в рамках которого исследователи собирают результаты использования медицинского каннабиса у 20 000 британских пациентов, у которых традиционные методы лечения хронической боли, тревожного расстройства, эпилепсии, рассеянного склероза, ПТСР, расстройств, связанных с употреблением ПАВ, и синдрома Туретта и прч. не увенчались успехом.

 

Др. Фридман отмечает, что «уровень доказательности медицинского применения производных каннабиса должен быть такой же, как и при клинических испытаниях новых   фармацевтических препаратов, однако для достижения этой цели необходимо, чтобы органы, управляющие клиническими испытаниями, начали рассматривать каннабис, как исследовательское сообщество – в виде потенциального медикамента, а не в виде незаконного запрещенного наркотика».

 

Источник

 

Перевод: Шайдеггер  Ю.М.