Анти-NMDA рецепторный энцефалит вызывается аутоиммунной агрессией по отношению к GluN1 (NR1) субъединице NMDA рецепторов. Пациенты с анти-NMDA рецепторным энцефалитом обычно обращаются в психиатрические службы в связи психотическими симптомами, которые примерно в 75% случаев манифестируют за 1 месяц до появления неврологических симптомов и других важных клинических признаков, таких как: когнитивный дефицит, судороги, вегетативная нестабильность, кататония и двигательные нарушения.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) имеет отклонения примерно у 90% пациентов, что проявляется диффузной медленной или неорганизованной активностью, эпилептической активностью или высокоамплитудными ритмичными пробегами дельта волн (extreme delta brush sign). Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) является ненормальной у 33-55% пациентов и может показать увеличение сигнала в режиме Т2 в медиальных височных долях, коре головного мозга и мозжечке.
Анализ цереброспинальной жидкости имеет отклонения примерно у 80% пациентов, демонстрирующих лимфоцитарный плеоцитоз. Другие находки включают нормальную или слегка повышенную концентрацию белка. При выявлении антител к NMDA рецепторам необходимо исключить злокачественную опухоль, которая, если и присутствует, то почти всегда является тератомой яичников.
В 2016 году были опубликованы рекомендации по диагностическим критериям анти-NMDA рецепторного энцефалита. Так, для диагнозов вероятного или определенного анти-NMDA рецепторного энцефалита характерны множественные симптомы, как неврологические, так и психиатрические, а также наличие характерных признаков по данным МРТ, ЭЭГ и анализов цереброспинальной жидкости. Диагноз определенного анти-NMDA рецепторного энцефалита, как определено в руководящих принципах, выставляется при наличии по крайней мере одной из основных групп нейропсихиатрических симптомов и антител IgG против GluN1 в цереброспинальной жидкости. Цереброспинальную жидкость, однако, может быть сложно получить от психиатрических пациентов. В этом случае, если доступна только сыворотка крови, подтверждающие тесты должны включать клеточный анализ, а также тканевую иммуногистохимию.
Несколько эпидемиологических исследований продемонстрировали, что у пациентов с шизофренией была более высокая распространенность аутоиммунных заболеваний. Более того, около 30% пациентов с шизофренией оказались устойчивыми к лечению, а анти-NMDA рецепторный энцефалит ассоциирован с нейролептической непереносимостью. Экспериментальные данные выявили, что анти-NMDA рецепторный энцефалит может присутствовать у пациентов с хроническим рефрактерным психозом (в 7% случаев, или у 3-х из 43-х пациентов), хотя ни у одного из них, по-видимому, не было диагностировано энцефалита согласно вышеприведённым диагностическим критериям и не была назначена иммунотерапия. В связи с чем было высказано предположение, что помимо скрининга всех случаев первого психотического эпизода, пациенты с устойчивыми к лечению психозами должны проходить скрининг на аутоантитела.
В новом исследовании Kelleher E. et al. провели скрининг на анти-NMDA рецепторный энцефалит всех случаев первого психотического эпизода. Затем все серопозитивные случаи были клинически исследованы на наличие признаков энцефалита (неврологический осмотр, МРТ головного мозга, ЭЭГ, анализ цереброспинальной жидкости, скрининг злокачественных новообразований). Авторы исследования ретроспективно применили согласованные критерии к любым серопозитивным образцам, которые ранее определили, включая иммуногистохимию. Участие в исследовании также приняли пациенты с терапевтически резистентной шизофренией.
112 взрослых (18-65 лет) пациентов с первым психотическим эпизодом, отвечающих критериям включения, были набраны в течение трех лет и опрошены с использованием структурированного клинического интервью для расстройств DSM-IV (SCID). Антитела к NMDA рецепторам были обнаружены в 3,5% случаев (4/112), но только в одном случае (<1%) был диагностирован определенный анти-NMDA рецепторный энцефалит, в связи с чем пациент получал иммунотерапию. Один из трех других серопозитивных случаев отвечал критериям вероятного энцефалита. Интересно, что все эти три случая в конечном итоге были диагностированы с расстройствами настроения с психотическими симптомами. При этом ни у одного из них не развились неврологические нарушения в течение трех лет наблюдения. В исследование также были включены 100 пациентов с терапевтически резистеной шизофренией. Только в одном случае (1%) были обнаружены антитела к NMDA рецепторам, но данный пациент не отвечал критериям энцефалита.
Анти-NMDA рецепторный энцефалит, как он определен консенсусом, редко встречался в психиатрических когортах в данном исследовании. Дальнейшие исследования необходимы для установления патогенности сывороточных антител к NMDA рецепторам в развитии психических расстройств с психотическими симптомами. Психиатрические службы должны быть осведомлены о клинических особенностях энцефалита.
Материал подготовлен специально для раздела РОП
Автор перевода: Касьянов Е.Д.
Источник: Kelleher E, McNamara P, Dunne J, et al. Prevalence of N-Methyl-d-Aspartate Receptor antibody (NMDAR-Ab) encephalitis in patients with first episode psychosis and treatment resistant schizophrenia on clozapine, a population based study [published online ahead of print, 2020 Jun 1]. Schizophr Res. 2020;S0920-9964(19)30530-4. doi:10.1016/j.schres.2019.11.023