Трихотилломания – это состояние, при котором люди испытывают навязчивое желание вырывать волосы, что ведет к поредению волосяного покрова. Этим расстройством страдает ориентировочно 0,5-2,0% населения. В DSM-5 (и будущей МКБ-11 – прим.ред.) трихотилломания находится в рубрике обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства.
Поведенческая терапия была успешно использована в лечении трихотилломании, но не все пациенты желают или могут соблюдать эту стратегию лечения, поэтому существует необходимость в эффективных фармакологических вариантах лечения. Исторически фармакотерапия для лечения данного расстройства в большинстве случаев была неэффективной, но в этом отношении появились некоторые находки. Флуоксетин, кломипрамин, оланзапин и налтрексон использовались в лечении трихотилломании, но свидетельства их эффективности были различными, а профили побочных эффектов ограничивали практическое применение. Последние достижения в понимании патофизиологии трихотилломании, а также доказательства эффекта, наблюдаемого при применении некоторых глутаматных модуляторов, таких как N-ацетилцистеин и дронабинол, предоставили новые потенциальные варианты фармакотерапии.
Клинические черты трихотилломании
Критерии трихотилломании в DSM-5:
Повторяющееся выдирание волос, которое ведет к потере волосяного покрова
B. Повторяющиеся попытки уменьшить или полностью прекратить выдирание волос- Выдирание волос оказывает значимый дистресс или нарушение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования
- Данное состояние не связано с другими медицинскими заболеваниями (например, дерматологическими)
- Выдирание волос не может объясняться наличием другого психического расстройства (например, попытки улучшить воспринимаемый дефект или недостаток во внешности при дисморфофобии)
В недавнем исследовании было отмечено, что средний возраст начала трихотилломании значительно различался у мужчин и женщин. Общий средний возраст заболевания составил 17,7 года, средний возраст у женщин -14,8 лет и 19,0 лет у мужчин.
Наиболее распространенные места, где пациенты выдирают волосы, – это скальп, брови, лобковая область, ресницы и борода.
Дермоскопические особенности трихотилломании включают в себя снижение плотности волос, ломкость волосков различной длины, спиральные или короткие пушковые волосы, трихоптилоз (секущиеся волосы), случайные желтые точки и отсутствие волос в области очага как при очаговой алопеции.
Были описаны два различных типа трихотилломании, «автоматический» и «сфокусированный», но большинство людей демонстрируют признаки обоих типов. Люди с автоматическим типом часто не осознают, что они вытягивают волосы, тогда как люди с сфокусированным типом часто описывают переживание в процессе вытягивания волос как неотъемлемую часть своего состояния. Пациенты описывают ощущение удовольствия или снижения негативных эмоций во время вытягивания волос.
Варианты трихотилломании
Было описано три основных дополнительных варианта психодерматологических трихозов, которые приводят к выпадению волос: трихотейромания (втирание / расчесывание пораженного участка), трихотемномания (бритье / стрижка) и триходаганомания (кусание волос).
Трихотейроманию часто лечат с помощью высоких доз глюкокортикоидных кремов, при этом эффективность варьируется. В клиническом случае был показан хороший ответ на лечение N-ацетилцистеином у 47-летнего мужчины, у которого имелось частичное улучшение через восемь недель и полное отрастание волос через 16 недель после лечение 1200 мг N-ацетилцистеином в день.
Лечение трихотилломании
Лечение включает в себя как психотерапевтические, так и фармакологические вмешательства. Рекомендации по лечению в зависимости от возраста пациента:
- Дошкольный возраст. В этой возрастной группе трихотилломания рассматривается как расстройство привычек аналогично сосанию большого пальца и исчезает сама по себе. Наиболее эффективны родительская поддержка и обучение о доброкачественном течении расстройства.
- Школьный возраст. В школьном возрасте поведенческие подходы были признаны более эффективными, чем фармакотерапия. Из-за возможности коморбидного психического расстройства, психиатрическое направление является оправданным в этой возрастной группе.
- Подростки и взрослые. Наиболее эффективно сочетание психофармакотерапии, поведенческой терапии и терапии сопутствующих психических расстройств
Нефармакологические вмешательства
Когнитивно-поведенческая терапия
Тренировка замены поведенческих паттернов – разновидность КПТ, которая используется как 1 линия нефармакологических вмешательств при трихотилломании. Эта терапия включает в себя оказание помощи пациенту в более глубоком осознании его поведения, вызывающего выдергивание волос, и его контекста, а затем замену этого поведения другим поведением – таким как сжать руку в кулак, который можно удерживать до тех пор, пока не пройдет тяга к выдергиванию волос.
Тренировка по контролю над стимулами
Тренинг по контролю над стимулами включает изменение среды человека, чтобы сделать ее менее удобной для того,чтобы выдернуть волосы. Это может включать в себя удаление вещей, которые облегчают вырывание волос или добавление вещей, которые препятствуют такому поведению. Примеры включают в себя удаление зеркал или добавление объекта, занимающего руки пациента, такого как шарик для снятия напряжения или вращающийся предмет.
Терапия принятия и ответственности
Терапия принятия и ответственности пытается помочь пациентам достичь поведение, вызывающее вытягивание волос, с точки зрения вмешательства в достижение личных или жизненных целей
Фармакологические вмешательства
Хотя не существует одобренных FDA лекарств для лечения трихотилломании, в связи с коморбидностью данного состояния с другими психическими расстройствами, фармакотерапия первой линии обычно состоит из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклического антидепрессанта кломипрамина.
Трициклические антидепрессанты
В плацебо-контролируемом исследовании Ninan и соавторы обнаружили, что применение КПТ более эффективно, чем использование кломипрамина и плацебо. Было обнаружено, что кломипрамин сильнее уменьшает выраженность симптомов трихотилломании, нежели плацебо, но эта разница незначительна. Однако был случай сообщения об успешной монотерапии кломипрамином в дозе 125 мг/день и терапии кломипрамином 50 мг/день в комбинации с КПТ.
СИОЗС
СИОЗС широко используются для лечения трихотилломании как у взрослых, так и у детей, но свидетельства о преимуществе слабые. На моделях животных было показано, что СИОЗС снижают чрезмерный уход за шерстью у мышей, генетические характеристики которого связаны с патогенезом трихотилломании. В исследованиях на людях мета-анализ McGuire и соавторов нашел умеренный эффект при применении СИОЗС в лечении трихотилломании. Однако предыдущий мета-анализ показал, что кломипрамин более эффективен по сравнению с плацебо, но для СИОЗС такой закономерности не отмечается. В небольшом открытом 16 недельном исследовании была показана эффективность флуоксетина в дозах до 80 мг/сут в уменьшении выдирания волос, однако в исследовании не наблюдалось контрольной группы. Плацебо-контролируемые двойные слепые исследования не показали существенного преимущества флуоксетина в сравнении с плацебо. Так как у лиц с трихотилломанией часто наблюдаются коморбидные психические расстройства, такие как депрессия и тревога, то есть все основания назначить СИОЗС в план лечения таких больных.
Антипсихотики
Антипсихотики были рассмотрены как потенциальные препараты для лечения трихотилломании вследствие их эффективности в лечении тиков и частой коморбидности трихотилломании и тикозных расстройств. Наиболее изученным препаратом в лечении данных пациентов оказался оланзапин, однако есть данные об эффективности рисперидона и галоперидола. Однако не следует забывать о серьезных побочных эффектах, возникающих в процессе терапии антипсихотиками и соотносить их с потенциальной пользой в лечении трихотилломании.
Опиоидные антагонисты
Механизм действия данных препаратов в лечении трихотилломании вероятно заключается в уменьшении химического вознаграждения при выдирании волос. К сожалению, в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Grant и соавторов, налтрексон не показал значительных различий в уменьшении выдирания волос по сравнению с плацебо при лечении трихотилломании, хотя он значительно улучшил когнитивную гибкость.
Новейшие препараты в лечении трихотилломании
N-ацетилцистеин
Механизм действия N-ацетилцистеина при неврологических и психических расстройствах не полностью ясен, но может помочь защитить от ряда патологических процессов, таких как окислительный стресс, нейровоспаление, нарушение регуляции глютамина и дофамина. Предполагается, что для нарушений импульсного контроля, включая трихотилломанию, N-ацетилцистеин действует главным образом посредством регуляции уровня синаптического глутамата в мозге и снижения цитотоксичности. Доказательства эффективности N-ацетилцистеин в терапии трихотилломании в разных исследованиях разнятся. В двух основных проведенных плацебо-контролируемых исследованиях одно показало значительное преимущество по сравнению с плацебо, в то время как второе – не показало.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2009 года, в котором изучалось применение N-ацетилцистеина у 50 взрослых с трихотилломанией, было обнаружено, что N-ацетилцистеин в дозировке 1,200 мг дважды в день демонстрирует значительную пользу по сравнению с плацебо.
Из-за его относительной безопасности и переносимости по сравнению с другими методами лечения трихотилломании, такими как антидепрессанты или антипсихотики, и его низкой стоимостью, N-ацетилцистеин может стать важным вариантом лечения для тех, кто борется с этим расстройством. Однако необходимы дальнейшие исследования, включая более крупные, долгосрочные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с более стандартизированными итоговыми показателями.
Расторопша
Доказано, что расторопша обладает антиоксидантными свойствами и неоценимым доказательством в лечении трихотилломании. В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании было обнаружено, что расторопша не имеет существенного преимущества по сравнению с плацебо в снижении тяжести трихотилломании, оцениваемой в соответствии со шкалой Национального института психического здоровья. Однако было установлено преимущество в отношении балла по шкале глобального клинического впечатления и уменьшения времени, которое затрачивается на выдергивание волос за неделю. В исследовании приняли участие 20 человек в возрасте 12-65 лет, 19 из которых были женщины.
Пробиотики
Считается, что кишечная микробиота влияет на поведение несколькими способами. К ним относятся эффекты на передачу сигналов блуждающего нерва (возможно, посредством синтеза серотонина энтерохромаффинными клетками), минеральный метаболизм, модуляция уровней циркулирующих цитокинов и изменения в обмене нейротрансмиттера. Кроме того, возможная роль заключается в изменении экспрессии генов нейротрофического фактора, опосредованная короткоцепочечными жирными кислотами модуляция рецепторов, связанных с G-белком, а также изменения в гипоталамо-гипофизарной оси.
Исследования на животных показали, что кишечная микробиота может также влиять на развитие мозга млекопитающих, включая развитие стриатума, который (среди других зон мозга) имеет структурные нарушения у лиц с трихотилломанией.
Дронабинол
Дронабинол, агонист каннабиноидов, может принести потенциальную пользу в лечении трихотилломании за счет снижения цитотоксичности глутамата в стриатуме. В небольшом открытом исследовании дронабинол показал значительное преимущество в сокращении выдирания волос у 9 из 12 пациентов.
Инозитол
Предполагаемый потенциальный механизм действия инозитола на психические расстройства заключается в ослаблении десенсибилизации рецептора серотонина-2, так как система вторичного посредника фосфатидилинозитола используется этими рецепторами. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Leppink et al.обнаружили, что инозитол не имеет значительного преимущества перед плацебо. Исследование длилось 10 недель, а из 38 участников большую часть составляли женщины. 19 пациентов получали инозитол, остальные 19 – плацебо.
Заключение
Трихотилломания – сложное психодерматологическое расстройство, которому еще предстоит много исследований относительно его патогенеза и фармакологического лечения. Исследования коморбидности и генетики данного состояния показали потенциал для будущих исследований и новые стратегии для персонализированного лечения. Кроме того, некоторые новые варианты фармакотерапии, включая монотерапию или дополнительное назначение препаратов подают надежду. Примечательно, что N-ацетилцистеин, по-видимому, может быть хорошо переносимым и безопасным потенциальным лечением для взрослых с трихотилломанией. Другой вариант включает дополнительные методы лечения, такие как пробиотики и агонист каннабиноидов – дронабинол, но необходимы дополнительные исследования.
Автор перевода: Гаджиева Ф.Ш.
Источник: Everett GJ, Jafferany M, Skurya J. Recent advances in the treatment of trichotillomania (hair-pulling disorder) [published online ahead of print, 2020 Jun 12]. Dermatol Ther. 2020;e13818. doi:10.1111/dth.13818