Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Прусова Т. И.

Источник

Вводная часть

 

Расстройства, связанные с тревогой и страхом характеризуются чрезмерными страхом и тревогой, а также связанными с ними поведенческими нарушениями, которые достаточно выражены, чтобы вызвать дистресс или нарушение функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других значимых сферах жизни. Страх и тревога – феномены тесно связанные; страх представляет собой реакцию на угрозу, воспринимаемую как неизбежную в настоящем, в то время как тревога направлена в будущее и относится к надвигающейся угрозе. Ключевым отличительным признаком каждого расстройства в этой рубрике будет триггер (стимул или ситуация), который вызывает страх или тревогу, или фокус опасений. 

 

Кодируются в других рубриках 

 

• Тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ;
• Ипохондрия (6B23)
• Вторичный тревожный синдром (6Е63) 

 

Диагностические критерии 

 

Расстройства, связанные с тревогой и страхом характеризуются чрезмерными страхом и тревогой, а также связанными с ними поведенческими нарушениями, которые достаточно выражены, чтобы вызвать дистресс или нарушение функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других значимых сферах жизни. Страх и тревога – феномены тесно связанные; страх представляет собой реакцию на угрозу, воспринимаемую как неизбежную в настоящем, в то время как тревога направлена в будущее и относится к надвигающейся угрозе. Ключевым отличительным признаком каждого расстройства в этой рубрике будет триггер (стимул или ситуация), который вызывает страх или тревогу, или фокус опасений. Фокус опасений может быть высоко специфичным (как в случае специфической фобии) или относится к более широкому спектру ситуаций (как при генерализованном тревожном расстройстве). Одним из типичных клинических проявлений расстройств, связанных с тревогой и страхом, является наличие связанных с фокусом опасений специфических мыслей и убеждений, которые облегчают дифференциальную диагностику. 

 

К расстройствам, связанным с тревогой и страхом, относятся: 

 

• 6B00 Генерализованное тревожное расстройство
• 6B01 Паническое расстройство
• 6B02 Агорафобия
• 6B03 Специфическая фобия
• 6B04 Социальное тревожное расстройство 
• 6B05 Сепарационное тревожное расстройство
• 6B06 Селективный мутизм
• 6B0Y Другие специфические тревожные и фобические расстройства
• 6B0Y Тревожные и фобические расстройства неуточненные

 

Общие культуральные особенности расстройств, связанных с тревогой и страхом:

 

• Во многих культурных группах соматические жалобы встречаются в клинической картине гораздо чаще, чем когнитивные симптомы;
• В некоторых культурных контекстах симптомы страха и тревоги могут описываться как действие внешних сил (колдовство, заговор и др.), а не как психологическое состояние или внутренний опыт. 

 

При наличии состояний, характеризующихся симптомами тревоги, которые не отвечают диагностическим критериям ни одного из расстройств, связанных с тревогой и страхом, может быть целесообразным использование диагноза 6B0Y Другие специфические расстройства, связанные с тревогой и страхом. 

 

Для этого должны выполняться следующие условия: 

 

• Расстройство имеет общие клинические признаки с расстройствами, связанными с тревогой и страхом (соматические проявления тревоги, повышенная настороженность, избегающее поведение);
• Расстройство не соответствует полностью диагностическим критериям ни одного из расстройств, связанных с тревогой и страхом;
• Симптомы не могут быть объяснены наличием расстройства из другой рубрики, например, расстройства настроения или обсессивно-компульсивного и связанных с ним расстройств;
• Симптомы или поведение не являются нормальными для уровня развития пациента или для его культурной среды; 
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием веществ или лекарств на центральную нервную систему, в том числе с синдромом отмены;
• Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, или для поддержания функционирования в них необходимы значительные дополнительные усилия

 

6В00 Генерализованное тревожное расстройство 

 

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется выраженными симптомами тревоги, которые сохраняются на протяжении как минимум нескольких месяцев (большую часть дней этого периода), представлены общей обеспокоенностью (“свободно плавающая тревога”) или чрезмерными опасениями по поводу множества событий, происходящих каждый день и затрагивающих чаще всего семью, здоровье, финансы, учебу или работу, что сочетается с такими дополнительными симптомами как мышечное напряжение, двигательное беспокойство, гипервозбудимость симпатической вегетативной нервной системы, субъективно воспринимаемое ощущение нервозности, трудности с поддержанием концентрации внимания, раздражительность и\или нарушение сна. Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия психоактивных веществ или лекарств на центральную нервную систему. 

 

Спецификаторы (позволяет добавлять дополнительные детали к выбранной диагностической единице, в данном случае, позволяет обозначить, что в клинической картине ГТР присутствуют панические атаки – прим. переводчика)

 

• MB53, с паническими атаками 

 

Обязательные критерии

 

• Выраженные симптомы тревоги, проявляющие (любым из):

– Общая тревога и напряжение, не ограниченные конкретными внешними обстоятельствами (“свободно плавающая тревога”);

– Чрезмерное беспокойство (тревога ожидания) о возможных и в действительности происходящих негативных событиях в различных аспектах жизни (работа, финансы, здоровье, семья).

 

• Тревога, общая настороженность и беспокойство сопровождаются такими дополнительными характерными симптомами как: 
  • мышечное напряжение, двигательное беспокойство;
  • гипервозбудимость симпатической вегетативной нервной системы и, как следствие, часто возникающие симптомы желудочно-кишечных нарушений (тошнота и\или дискомфорт в животе), ощущение дискомфорта в области сердца, усиленного или учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, потливость, дрожь, сухость во рту)
  • субъективно воспринимаемое ощущение нервозности, беспокойство, взвинченность (состояние “на взводе”);
  • трудности с концентрацией внимания;
  • раздражительность;
  • нарушения сна (трудности с засыпанием, поверхностный сон, ощущение разбитости и усталости после ночного сна). 
• Симптомы не являются преходящими и сохраняются как минимум на протяжении нескольких месяцев (большую часть дней этого периода); 
• Симптомы не объясняются наличием другого психического расстройства (например, депрессивного расстройства);
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, гипертиреоза) и не связаны с воздействием веществ или лекарств на центральную нервную систему (кофеин, кокаин), в том числе с синдромом отмены (алкоголь, бензодиазепины);
• Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, или для поддержания функционирования в них необходимы значительные дополнительные усилия.

 

Дополнительные критерии

 

• Некоторые пациенты с ГТР могут предъявлять жалобы на общую напряженность, сопровождающуюся соматическими симптомами, не озвучивая переживания определенного содержания;
• Могут наблюдаться такие поведенческие изменения, как избегание, поиск подтверждения\утешения (особенно у детей) и прокрастинация. Обычно эти формы поведения представляет собой попытку снизить уровень тревоги и напряжения, а также снизить вероятность наступления неблагоприятного события. 

 

Граница с нормой

 

Тревога и беспокойство являются нормальными когнитивными\эмоциональными состояниями при воздействии стресса. При оптимальном уровне выраженности, тревога и беспокойство способствуют проблемно-решающему поведению, адаптивной фокусировке внимания и повышению бдительности. Тревога и беспокойство нормального уровня обычно поддаются контролю, не влияют на функционирование и не вызывают выраженный дистресс. При ГТР тревога и беспокойство чрезмерны, крайне выражены и длительно сохраняются, имеют выраженный негативный эффект на функционирование. Лица, находящиеся в чрезвычайно стрессовых условиях (например, проживающие в зоне военных действий), могут испытывать выраженную тревогу и беспокойство, нарушающие их функционирование, и в этом случае это будет реакцией, соответствующей обстоятельствам. Симптомы, являющиеся следствием подобного опыта, не должны быть расценены как проявления ГТР.

 

Особенности течения

 

• Дебют ГТР может произойти в любом возрасте, однако чаще он приходится на возраст 30-35 лет.
• Ранний дебют расстройства ассоциирован с более тяжелым клиническим течением ГТР.
• Выраженность симптомов ГТР обычно варьирует между пороговыми и подпороговыми формами расстройства, полная ремиссия при ГТР – редкость.
• Хотя клинические проявления ГТР, как правило, сохраняются на протяжении всей жизни пациента, предметы тревоги и беспокойства с течением времени меняются. Они отличаются у представителей различных возрастных групп: переживания детей и подростков сосредоточены на академических успехах, спортивных достижениях, а переживания взрослых – на благополучии их родных и близких, а также на собственном благополучии. 

 

Возрастные особенности

 

• Расстройства, связанные с тревогой и страхом, являются наиболее распространенными психическими расстройствами среди детей и подростков, а ГТР, в свою очередь, является одним из самых распространенных из них.
• Распространенность ГТР увеличивается в позднем детском и подростковом возрасте, когда развиваются когнитивные способности, а с ними и потенциал к беспокойству, являющемуся одним из основных клинических проявлений расстройства. Поскольку у детей младше 5 лет когнитивные способности ещё недостаточно развиты, ГТР для данной возрастной группы не характерно. У девочек симптомы развиваются раньше, чем у их сверстников мужского пола. 
• Обязательные критерии ГТР применимы к детям и подросткам, однако у них встречаются специфические проявления беспокойства: чрезмерная озабоченность соблюдением правил, а также сильное желание угодить другим. Дети с ГТР могут расстроиться, если их сверстники ведут себя непослушно или капризно (даже если они это только так воспринимают). Следовательно, дети и подростки с ГТР чаще будут жаловаться взрослым на плохое поведение своих сверстников, а также вести себя как взрослые среди сверстников, осуждая их плохое поведение. Это может оказать негативное влияние на межличностные отношения детей с ГТР. 
• Дети и подростки с ГТР склонны к чрезмерному поиску подтверждений от других людей, постоянно задавая соответствующие вопросы, и а также к дистрессу при столкновении с неопределенностью. Среди детей и подростков с ГТР чаще встречаются перфекционисты, которые тратят большее количество времени на выполнение домашних и классных заданий, чем их сверстники. Распространенным явлением также является повышенная чувствительность к критике.
• В клинической картине ГТР у детей часто встречаются соматические симптомы, особенно те, что относятся к гиперреактивности вегетативной нервной системы. К наиболее распространенным соматическим симптомам ГТР у детей относятся головные боли, боли в животе и желудочно-кишечные нарушения. Как и взрослые с ГТР, дети и подростки испытывают нарушения сна (нарушение засыпания, частые ночные пробуждения). 
• Выраженность беспокойства и его содержание разнится в детском и подростковом возрасте. Дети младшего возраста чаще беспокоятся о своей безопасности и здоровье или здоровье других, в то время как для подростков свойственен перфекционизм и смещение переживаний в сторону их достижений и оправдания ожиданий других людей.
• Подростки с ГТР могут быть более раздражительны, чем их сверстники, и имеют больший риск возникновения симптомов депрессии.

 

Культуральные особенности 

 

• У представителей многих культурных групп в клинической картине могут преобладать соматические жалобы, а не чрезмерное беспокойство, причем некоторые из этих жалоб обычно не связывают с ГТР (головокружение, ощущение жара в голове);
• Реалистичное беспокойство может быть неправильно интерпретировано как избыточное без учета контекста. Например, рабочие-мигранты могут очень сильно беспокоиться о депортации, но это может быть связано с реальными угрозами о депортации со стороны их работодателя. С другой стороны, может быть трудно установить, распространяется ли беспокойство на несколько различных аспектов повседневной жизни, если пациент делает акцент только на одном превалирующем источнике беспокойства (например, на финансовых проблемах).
• Содержание беспокойства может зависеть от особенностей культурной среды, в частности, от тем, которые в этой среде актуальны. Например, представитель культурной среды, где важны отношения с умершими родственниками, может испытывать беспокойство из-за духовного статуса своих близких в загробной жизни. В более индивидуалистических культурах беспокойство чаще относится к темам личных достижений, оправдания ожиданий других людей и уверенности в себе.

 

Половые различия

 

• Распространенность ГТР среди женщин приблизительно в два раза выше во всех возрастных группах.
• Клиническая картина ГТР мало различается у мужчин и женщин, в том числе при довольно распространенной ситуации коморбидности ГТР и депрессивного расстройства. Однако частота встречамости сочетания ГТР с другими психическими расстройствами среди мужчин выше, что связывают с большей распространенностью употребления ПАВ среди мужчин. 

 

Дифференциальная диагностика 

 

Паническое расстройство: при паническом расстройстве наблюдаются повторяющиеся внезапные самостоятельно проходящие эпизоды сильного страха и тревоги. ГТР отличается более постоянным, не эпизодическим, хроническим чувством обеспокоенности с тревогой по поводу множества ежедневных рутинных событий. Пациенты с ГТР могут иметь панические атаки, спровоцированные конкретными опасениями. Если панические атаки у пациента с ГТР случаются исключительно в контексте тревоги о множестве ежедневно происходящих событий или на фоне обеспокоенности и панические атаки не носят внезапный неожиданный характер, то нет необходимости в постановке дополнительного диагноза “Паническое расстройство”, можно использовать спецификатор “с паническими атаками”.. Если же у пациента также есть панические атаки, которые носят неожиданный характер, можно выставить дополнительный диагноз “Паническое расстройство”. 

 

Социальное тревожное расстройство: при социальном тревожном расстройстве симптомы возникают в социальных ситуациях, вызывающих страх (публичные выступления, инициация разговора), и фокусом опасений является негативная оценка со стороны окружающих. Пациенты с ГТР могут беспокоиться о том, какие последствия будет иметь неудачное выступление или провал на экзамене, но не фокусируются исключительно на негативной оценке других людей. 

 

Сепарационное тревожное расстройство: пациенты с ГТР, как и пациенты с сепарационным тревожным расстройством, могут волноваться о здоровье и безопасности значимых других, но в случае с ГТР беспокойство будет возникать и в отношении других аспектов жизни.

 

Депрессивное расстройство: ГТР и депрессивное расстройство имеют ряд общих клинических проявлений: соматические проявления тревоги, нарушение концентрации внимания, нарушения сна, чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Отличительной особенностью депрессивных расстройств является сниженное настроение, потеря удовольствие от занятий, которые раньше приносили удовольствие и другие характерные симптомы (изменения в аппетите, ощущение собственной никчемности, суицидальная идеация). Встречаются случаи коморбидности ГТР и депрессивного расстройства, но и ГТР, и депрессивное расстройство диагностируют только в том случае, если состояние пациента соответствовало критериям ГТР до дебюта депрессивного расстройство или в период его полной ремиссии.

 

Расстройство адаптации: при расстройстве адаптации наблюдаются дезадаптивные реакции на идентифицированный психосоциальный стрессор или несколько стрессоров, а также фиксация на стрессоре или последствиях его воздействия. К таким дезадаптивным реакциям относятся чрезмерное беспокойство, тревожные руминации о стрессоре или о последствиях его воздействия на жизнь пациента. Для постановки диагноза “расстройство адаптации” необходимо наличие в анамнезе идентифицированного стрессора или его последствий, в то время как при ГТР беспокойство охватывает множество аспектов повседневной жизни и может касаться даже гипотетических неблагоприятных ситуаций. Пациенты с расстройством адаптации, в отличие от пациентов с ГТР, до воздействия стрессора (стрессоров) имели нормальный уровень функционирования, также симптомы расстройства адаптации обычно подвергаются обратному развитию в течение 6 месяцев.

 

Обсессивно-компульсивное расстройство: при обсессивно-компульсивном расстройстве в фокусе опасений находятся интрузивные и нежелательные мысли, побуждения и образы (обсессии), а при ГТР – события повседневной жизни. Важным отличием является то, что обсессии при ОКР воспринимаются как нежелательные и интрузивные, волнение при ГТР может представляться индивиду полезной стратегией предотвращения наступления нежелательного исхода событий. 

 

Ипохондрия и расстройство телесного дистресса: при ипохондрии и расстройстве телесного дистресса пациенты беспокоятся о реальных или лишь воспринимаемых телесных симптомах и потенциальной значимости этих симптомов для состояния их здоровья. У пациентов с ГТР встречаются соматические симптомы, связанные с тревогой, они могут беспокоиться о своем здоровье, но в случае ГТР это беспокойство касается множества аспектов повседневной жизни, а не только здоровья. 

 

Посттравматическое стрессовое расстройство: у индивидов с посттравматическим стрессовым расстройством в результате воздействия травматического стресса развивается гипервигилитет, также у них могут развиваться опасения о том, что они сами или их близкие могут быть подвергнуты опасности, как в определенной ситуации, так и в общем. Пациенты с ПТСР могут испытывать тревогу при столкновении с триггерами, напоминающими о травматическом событии (страх и избегание места, где человек подвергся опасной для жизни ситуации), однако она будет сильно отличаться от тревоги при ГТР, которая может касаться в том числе только возможных неблагоприятных событий в нескольких сферах жизни (финансы, здоровье, работа).

 

6В01 Паническое расстройство 

 

Паническое расстройство характеризуется повторяющимися внезапными приступами паники, которые не связаны с конкретными стимулами или ситуациями. Панические атаки — это дискретные эпизоды сильного страха или тревоги, сопровождающиеся быстрым появлением нескольких характерных симптомов одновременно (например, учащенного или усиленного сердцебиения, потливости, дрожи, одышки, боли в груди, головокружения, неустойчивости, озноба, приливов жара, страха смерти). Кроме того, паническое расстройство характеризуется постоянным беспокойством по поводу повторения приступов, а также беспокойством по поводу их значимости и\или поведением, направленным на предотвращение повторения панических атак, что приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием ПАВ или препаратов на центральную нервную систему.

 

Исключаются: 

• Паническая атака (MB23.H)

 

Обязательные критерии

 

• Повторяющиеся панические атаки, представляющие собой дискретные эпизоды сильного страха или тревоги с быстрым и одновременным появлением нескольких характерных симптомов, к которым относятся: 

 

• Учащенное или усиленное сердцебиение;
• Потливость;
• Дрожь;
• Ощущение нехватки воздуха;
• Ощущение удушья;
• Боль в грудной клетке;
• Тошнота или дискомфорт в животе;
• Головокружение или неустойчивость;
• Озноб или приливы жара;
• Покалывание или снижение  чувствительности в конечностях (парастезии);
• Деперсонализация или дереализация;
• Страх потери контроля или страх сойти с ума;
• Страх неминуемой смерти.

 

• По крайней мере некоторые панические атаки носят внезапный характер, то есть появляются совершенно неожиданно, а не только при воздействии определенного стимула или при столкновении с определенной ситуацией.

 

• За появлением панических атак следует возникновение постоянного чувство обеспокоенности или тревоги (к примеру, сохраняющееся на протяжении нескольких недель), связанное с возможностью повторения панической атаки или значимостью панических атак (то есть, обеспокоенность о наличии серьезной причины появления симптомов, например, инфаркта миокарда). Это может сопровождаться поведением, направленным на предотвращение возникновения панических атак в дальнейшем (например, пациент не выходит из дома без человека, которому доверяет).

 

• Возникновение панических атак не ограничено провоцирующими тревогу ситуациями в рамках клинической картины другого психического расстройства.

 

• Симптомы не являются манифестацией другого заболевания (например, феохромоцитомы) и не являются следствием употреблением ПАВ (кокаин, кофеин), и в том числе не являются проявлениями синдрома отмены (алкоголя, бензодиазепинов);

 

• Симптомы приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других значимых сферах жизни, а если функционирование сохраняется, то только при приложении значительных дополнительных усилий. 

 

Примечание: панические атаки могут возникать и при других расстройствах, связанных с тревогой и страхом, а также при психических расстройствах из других групп, поэтому наличие панических атак само по себе не является основанием для постановки диагноза “Паническое расстройство”. 

 

Дополнительные диагностические критерии 

 

• Паническая атака обычно длится всего несколько минут, однако некоторые панические атаки могут иметь большую продолжительность. Частота и тяжесть панических атак варьируются в широких пределах (от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц) от одного пациента к другому. 
• При паническом расстройстве распространено явление, когда со временем панические атаки становятся всё более “ожидаемыми”, поскольку пациент начинает связывать их с определенным стимулом или ситуацией, которые изначально случайно совпали с панической атакой по времени (например, у пациента внезапная паническая атака случилась, когда он переходил мост. Постепенно переход мостов начинает вызывать тревогу, и это в свою очередь может привести к “ожидаемым” паническим атакам при нахождении пациента на мосту). 
• Приступы, бедные симптомами (то есть, приступы, схожие с паническими атаками, но сопровождающиеся меньшим количеством характерных для панических атак симптомов без типичного пика их выраженности) часто встречаются у пациентов с паническим расстройством, особенно у тех, кто использует поведенческие стратегии (например, избегание) для уменьшения симптомов тревоги. Тем не менее для постановки диагноза паническое расстройство в анамнезе у пациента должны быть повторяющиеся панические атаки с достаточно выраженной симптоматикой. 
• Некоторые пациенты с паническим расстройством испытывают ночные панические атаки, то есть, ночные пробуждения в состоянии паники.
• Несмотря на то что существуют разные паттерны проявления симптомов (преобладание респираторных, ночных симптомов и др.), а выраженность тревоги и избегающего поведения довольно вариабельны, паническое расстройство является одним из наиболее тяжелых тревожных расстройств. Пациенты с паническим расстройством часто обращаются за скорой медицинской помощью и проходят множество дорогостоящих диагностических процедур, в которых нет необходимости, несмотря на отсутствие каких-либо нарушений по результатам обследований. 

 

Граница с нормой

 

• Панические атаки – это довольно распространенное в общей популяции явление, особенно часто возникающее в ответ на стрессогенные жизненные события. Панические атаки в ответ на реальную угрозу физической или психологической безопасности считаются частью континуума нормальных реакций, и в этом случае диагноз панического расстройства не выставляется. Случаи панического расстройства отличаются от нормальных реакций страха по следующим признакам: частотой возникновения панических атак; сохраняющимся беспокойством по поводу панических атак и их значения; изменениями в поведении (избегание); возникающим вследствие панических атак значительного нарушения в функционировании. 
• Внезапное начало, непредсказуемость, быстрое достижение пика симптоматики и большая тяжесть панических атак отличает их от нормальной ситуативной тревоги, испытываемой в повседневной жизни (в том числе в ходе серьезных перемен в жизни, например, при переезде в новый город). 

 

Особенности течения расстройства 

 

• Дебют панического расстройства обычно приходится на возраст 20-25 лет.
• У одних пациентов встречаются эпизодические приступы с длительными периодами ремиссии, у других симптомы сохраняются постоянно, и течение расстройства отличается большей тяжестью.
• Наличие у пациента помимо панического расстройства и другого расстройства (из группы расстройств, связанных с тревогой и страхом,  депрессивного расстройства, расстройства, связанного с приемом ПАВ и др.) сопряжено с менее благоприятным долгосрочным прогнозом.
• Коморбидность панического расстройства с агорафобией обычно сопряжена с большей тяжестью симптомов и более неблагоприятным долгосрочным прогнозом. 

 

Возрастные особенности 

 

• Хотя случаи, когда дети предъявляют жалобы, соответствующие диагностическим критериям панической атаки, встречаются в клинической практике, паническое расстройство всё же нехарактерно для детей младшего возраста, поскольку их когнитивные способности ещё недостаточно развиты для катастрофизации соматических симптомов. Паническое расстройство более распространено среди подростков и в раннем взрослом периоде. 
• Подростки с паническим расстройством находятся в группе риска по развитию депрессивного расстройства, в том числе сопровождающегося суицидальными мыслями и\или поведением, а также расстройств, связанных с употреблением ПАВ. 

 

Культуральные особенности 

 

• Клиническая картина панического расстройства может видоизменяться под влиянием представлений об этиологии панических атак в конкретной культуре. Например, пациенты камбоджийского происхождения могут объяснять возникновение панических атак дизрегуляцией течения по телу хиала, вещества, которое в камбоджийской этнофизиологии описывается как подобное ветру (с дизрегуляцией хиала связывают такие симптомы, как  головокружение, шум в ушах и боль в мышцах шеи).  
• Существует ряд значимых культуральных концепций дистресса, схожих с паническим расстройством. В этих концепциях происхождение паники, страха или тревоги объясняется через их аттрибуцию к причинами, относящимся к конкретным социальным факторам и факторам среды, воздействующим на человека. Примеры: атрибуция симптомов к межличностным конфликтам (“нервная атака” у латиноамериканцев. Примечание переводчика: здесь имеется в виду синдром, обозначаемый в англоязычной литературе как Ataque de nervios, который имеет следующие клинические проявления: неконтролируемый крик или плач, дрожь в теле, ощущение жара в груди и голове, диссоциативные симптомы, вербальная и\или физическая агрессия), атрибуция к физической нагрузке или ортостазу (хьяль кап, “удары ветра” или Khyâl cap среди камбоджийцев); атмосферным ветрам (trúng gió во Вьетнамской культуре; примечание переводчика: это верование о том, что в тело может проникать ветер и вызывать такие симптомы как усталость, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, ломота в конечностях). Эти культурально обусловленные наименования могут обозначать как состояния, отличные от панических атак по своим клиническим проявлениям (приступы гнева при Ataque de nervios), так и панические атаки или состояния, близкие к ним по характеристикам. 
• Прояснение культуральных аттрибуций и контекста возникновения симптомов важно для того, чтобы понять, можно ли считать, что панические атаки возникают неожиданно, то есть, соблюдается ли один из обязательных критериев панического расстройства. Панические атаки могут иметь фокусы опасения, свойственные другим расстройствам (например, социальные ситуации при социальном тревожном расстройстве). Культурально обусловленная связь между фокусом опасения и специфическими триггерами (как в случае с trúng gió во Вьетнаме, когда такими триггерами являются холод и ветер) позволяет предположить, что приступ тревоги вполне ожидаемы индивидом в контексте его системы верований.  

 

Половые различия

 

• Паническое расстройство в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, причем половые различия в показателях распространенности наблюдаются уже в период полового созревания.
• Не было обнаружено половых особенностей и различий в клиническом течении панического расстройства 

 

Дифференциальная диагностика с другими расстройствами

 

ГТР: некоторые пациенты с паническим расстройством могут испытывать тревогу и беспокойство между паническими атаками. Если фокус тревоги и опасений ограничен страхом возникновения панической атаки или страхом перед причиной, следствием которой, по мнению пациента, являются панические атаки (например, страх кардиоваскулярного заболевания, из-за которого, по мнению пациента, и возникают панические атаки), то дополнительно диагноз ГТР выставлять не нужно. Если же тревога пациента между паническими атаками касается множества причин, относящихся к разным сферам повседневной жизни, и при этом у него случаются неожиданные панические атаки, тогда постановка дополнительно диагноза ГТР может оказаться целесообразной.

 

Агорафобия:  восприятие панических атак как внезапных и непредсказуемых  часто имеет место в ранней фазе развития расстройства. Однако со временем, при повторении панических атак в определенных ситуациях, у пациентов зачастую в отношении этих ситуаций развивается предвосхищающая (антиципационная) тревога или они могут испытывать приступы паники при столкновении с триггерными ситуациями. Примером может служить то, что у людей с паническим расстройством часто развиваются и симптомы агорафобии в той или иной степени выраженности. Если у пациента развивается страх перед возможным возникновением в множестве разных ситуаций панической атаки или других симптомов, нарушающих функционирование пациента или являющихся с его точки зрения постыдными, и в результате этого он активно избегает отдельных ситуаций, нуждается в присутствии рядом сопровождающего, или даже переносит эти симптомы, но с выраженным страхом или тревогой, и при этом его состояние соответстветствует диагностическим критериям агорафобии, допустимо выставить дополнительный диагноз “Агорафобия”. 

 

Депрессивное расстройство: панические атаки могут возникать и при депрессивных расстройствах, особенно в тех случаях, когда у пациента постоянно присутствуют симптомы тревоги, в частности, при тревожно-депрессивном расстройстве. В этих случаях триггером для панических атак могут являться депрессивные руминации. Если же у пациента с депрессивным расстройством возникают неожиданные внезапные панические атаки и главным предметом его беспокойства является возникновение в будущем новых панических атак или значение панических атак, то целесообразным может являться выставление дополнительного диагноза “Паническое расстройство”. 

 

Ипохондрия: ипохондричные пациенты часто неправильно интерпретируют различные телесные симптомы как доказательство того, что у них есть одно или даже несколько жизнеугрожающих заболеваний. Хотя у пациентов с паническим расстройством тоже может развиваться беспокойство о том, что их телесные проявления тревоги могут оказаться симптомом жизнеугрожающего заболевания (например, инфаркта), эта обеспокоенность обычно возникает на высоте панической атаки. Лица с паническим расстройством в большей степени обеспокоены повторением приступов паники или значимостью симптомов паники, и реже высказывают опасения о проблемах с соматическим здоровьем в связи с телесными ощущениями, которые не связаны с тревогой. Также им в меньшей степени свойственна избыточная забота о собственном здоровье. Тем не менее, панические атаки могут возникать и в рамках ипохондрии на фоне страха возникновения жизнеугрожающих заболеваний, и в этом случае выставление дополнительного диагноза “Паническое расстройство” не требуется, используется спецификатор “с паническими атаками” в рамках диагноза “Ипохондрия”. Если на фоне ипохондрии наблюдаются повторяющиеся панические атаки, которые являются неожиданными, то есть не появляются только в ответ на тревогу о наличии заболеваний, то следует поставить оба диагноза.

 

Оппозиционно-вызывающее расстройство: раздражительность, злость, непослушание иногда относят к признакам панического расстройства у детей и подростков. К примеру, у детей могут случаться вспышки гнева в ответ на задания или ситуации, которые вызывают у них тревогу (просьба выйти из дома без сопровождающего, которому они доверяют, например, без родителя или опекуна). Если дерзкое непослушное поведение возникает только в ответ на ситуации или стимулы, вызывающие у ребенка тревогу, страх или панику, диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства не является подходящим. 

 

Другие психические, поведенческие и нейроотногенетические расстройства: панические атаки могут возникать в рамках большого количества других психических расстройств, особенно при других расстройствах, связанных с тревогой и страхом, при расстройствах, непосредственно связанных со стрессом, при обсессивно-компульсивном и связанных с ним расстройствах. Когда панические атаки возникают в контексте данных расстройств, они являются частью выраженной реакции тревоги в ответ на внешний или внутренний стимул, вызывающий дистресс и относящийся к фокусу опасений для этого расстройства (например, определенный объект или ситуация при специфической фобии, страх негативной оценки окружающими при социальном тревожном расстройстве, страх заражения при обсессивно-компульсивном расстройстве, страх развития серьезного заболевания при ипохондрии, стимулы, напоминающие травматическую ситуацию при ПТСР). Если панические атаки ограничены только такими ситуациями в контексте другого расстройства, выставление отдельно диагноза “паническое расстройство” не требуется. Если же хотя бы некоторые из панических атак имеют внезапный неожиданный характер и не возникают исключительно в ответ на стимул, ассоциированный с фокусом опасений другого расстройства, то выставляется сопутствующий диагноз “паническое расстройство”.

 

6B02 Агорафобия

 

Агорафобия характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, возникающими в ситуациях, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь, например, при использовании общественного транспорта, нахождении в толпе, нахождении вне дома в одиночестве (в магазине, театре, в очередях и др.). Пациенты с агорафобией постоянно беспокоятся о подобных ситуациях из-за страха перед определенными негативными последствиями (панические атаки, другие физические симптомы, делающие человека более уязвимым или вызывающие неловкость). Такие ситуации активно избегаются пациентами, они могут находится в этих ситуациях только при соблюдении определенных условий, например, в присутствии сопровождающего, которому они  доверяют, или, если даже они переносят такие ситуации, то только с сильным страхом или тревогой. Вышеописанные симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно тяжелыми, чтобы привести к серьезному дистрессу или к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

 

Спецификаторы: 

• MB53, с паническими атаками 

 

Диагностические критерии

 

• Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые возникают в ряде ситуаций (или когда человек только ожидает появления такой ситуации), выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь, например, при использовании общественного транспорта, нахождении в толпе, нахождении вне дома в одиночестве (в магазине, театре, в очередях и др.).

 

• Пациент постоянно боится таких ситуаций или тревожится о них из-за потенциальных негативных последствий, таких как панические атаки, симптомы паники или другие симптомы, которые поставят пациента в уязвимое (например, падение) или неловкое положение (например, недержание мочи).

 

• Вышеописанных ситуаций пациенты с агорафобией избегают и могут бытьв них вовлечены только при особых условиях (например, присутствие сопровождающего) или выносить их с сильным страхом или тревогой.

 

• Симптомы не являются преходящими и присутствуют на протяжении длительного периода времени (как минимум нескольких месяцев).

 

• Симптомы не могут быть объяснены наличием другого психического заболевания (например, наличием параноидных идей при бредовых расстройствах или социальной отгороженностью при депрессивных расстройствах).

 

• Постоянные симптомы тревоги приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни. Если функционирование поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий. 

 

Дополнительные диагностические критерии

 

• К тому, чего остерегаются лица с агорафобией, могут относиться симптомы панических атак (учащенное или усиленное сердцебиение; боль в грудной клетке, головокружение или неустойчивость), другие пугающие симптомы, симптомы, с которыми трудно справиться, симптомы, ставящие пациента в уязвимое или неловкое положение (сюда могут относиться недержание мочи, нарушения зрения, рвота). Часто оказывается важным установление факта того, каких именно последствий опасается пациент с агорафобией, так как это может помочь с выбором конкретной стратегии лечения. 
• Довольно распространенной является ситуация, когда у пациентов с агорафобией имеются панические атаки в анамнезе, которые, однако, не соответствуют диагностическим критериям панического расстройства. Также такие пациенты могут вообще не иметь в прошлом панических атак, так как избегают ситуаций, в которых они могли бы случиться. Необходимо определить фокус опасений, и если он относится к самому переживанию телесных симптомов панической атаки, то важно рассмотреть возможность добавления в терапию агорафобии аспектов, использующихся при лечении панического расстройства (например, интероцептивной экспозиции), даже если сам диагноз “паническое расстройство” выставлен не будет. 
• Пациенты с агорафобией могут развивать самые разные поведенческие стратегии для совладания с пугающей ситуацией, если столкновение с ней неизбежно. К такому “охранительному” поведению относятся: необходимость присутствия сопровождающего, посещение отдельных мест только в определенное время дня или ношение с собой определенных предметов (препаратов, полотенец) на случай, если произойдет исход ситуации, которого пациент опасается. Такие стратегии могут видоизменяться с течением расстройства и от одного случая к другому. Например, в разных случаях столкновения с одной и той же ситуацией пациент может настаивать на сопровождении, переживать её с дистрессом или использовать другие типы охранительного поведения, чтобы справиться с тревогой. 
• Несмотря на то что паттерн симптомов, выраженность тревоги и степень избегания довольно вариативны, агорафобия является одним из наиболее тяжелых расстройств, связанных с тревогой и страхом. Бывают случаи, когда пациенты оказываются полностью привязанными к дому, что влияет на возможность их трудоустройства, получения медицинской помощи и установления и поддержания отношений с другими людьми. 

 

Граница с нормой

 

• У лиц без агорафобии также может временно появляться избегающее поведение как часть процесса нормального развития или в период повышенного стресса. Такие случаи отличаются от агорафобии тем, что ограничены по времени и не приводят к существенному нарушению функционирования. 
• Люди с ограниченными возможностями здоровья и люди с определенными заболеваниями могут избегать отдельных ситуаций из-за разумных опасений попасть в неловкое или уязвимое положение (например, человек с ограничениями мобильности, который обеспокоен тем, что незнакомое ему место не будет иметь элементов доступной среды; пациент с болезнью Крона, который опасается внезапного приступа диареи). Диагноз “агорафобия” может быть выставлен только если тревога или избегание приводят к нарушению функционирования, которое более выражено, чем этого можно было бы ожидать с учетом заболевания или ограничений возможностей здоровья. 

 

Особенности течения

 

• Обычно дебют агорафобии приходится на поздний подростковый возраст, и у большинства пациентов с агорафобией расстройство начинается в возрасте до 35 лет. Тем не менее возраст манифеста расстройства, как правило, позже (20-30 лет) у лиц без панических атак\панического расстройства в анамнезе. Дебют в детском возрасте считается редким явлением.
• Агорафобия считается хроническим и стойким состоянием. В долгосрочной перспективе течение и прогноз агорафобии ассоциированы с повышенным риском развития депрессивного расстройства, дистимии, расстройств, связанных с употреблением ПАВ.
• Более тяжелое клиническое течение (с избеганием большинства активностей и состоянием, когда пациент оказывается привязан к дому) ассоциировано с более высоким риском рецидивов и хронизации, а также с менее благоприятным долгосрочным прогнозом.
• Наличие у пациента помимо агорафобии и других расстройств (связанных с тревогой и страхом, депрессивного расстройства, расстройства личности, расстройств, связанных с употреблением ПАВ) предрасполагает к менее благоприятному долгосрочному прогнозу.

 

Возрастные особенности 

 

• Хотя симптомы агорафобии обычно не изменяются на протяжении всей жизни пациента, конкретные триггеры и связанные с ними мысли варьируются в зависимости от возрастной группы. Например, страх пребывания вне дома в одиночестве или страх потеряться распространены среди детей, в то время как взрослые испытывают больший страх во время ожидания в очереди и нахождения в людных или открытых пространствах, а также перед возможным возникновением панической атаки. Среди лиц пожилого возраста часто встречается страх падения. 
• Дети и подростки с агорафобией, как и взрослые, могут чрезмерно избегать определенных ситуаций и мест или нуждаться в присутствии близкого друга или члена семьи, чтобы столкнуться с этими ситуациями. Дети с агорафобией склонны сопротивляться выходу из дома без родителя или опекуна. Распространенным фокусом опасений является возможность потеряться или лишиться возможности получения помощи. Обращение за информацией к третьим лицам, знающим ребенка, может помочь в определении фокуса опасений ребенка. 

 

Культуральные особенности

 

При оценивании состояния пациента на предмет наличия агорафобии необходимо принимать в расчет информацию о культурных и гендерных нормах. Например, если в определенном контексте или группе населения на улицах достаточно часто происходят случаи жестокости и насилия, то страх выйти из дома не является основанием для постановки диагноза “Агорафобия”, если только этот страх не выходит за рамки культурных норм. Аналогичным образом, будет ожидаемо, что люди, проживающие в культурной среде, где нормой является проведение большей части своего времени дома, будут испытывать беспокойство на открытых пространствах (например, на рынках), и, по тому же принципу, агорафобию следует диагностировать только в том случае, когда страх превышает данную культурную норму. 

 

Половые особенности 

 

• Во всех возрастных группах агорафобия встречается среди женщин примерно в два раза чаще, чем среди мужчин. Среди детей также агорафобия чаще возникает у девочек, причем первое появление симптомов у девочек происходит в более младшем возрасте, чем у мальчиков.
• У мужчин с агорафобией чаще встречаются сопутствующие расстройства, связанные с употреблением ПАВ. 

 

Дифференциальная диагностика

 

Паническое расстройство: довольно распространенной ситуацией среди лиц с паническим расстройством является развитие со временем симптомов агорафобии той или иной степени выраженности. Если у пациента возникают повторяющиеся неожиданные панические атаки, которые не ограничены ситуациями воздействия определенных стимулов или событий, и состояние пациента не отвечает критериям диагноза “Агорафобия”, то подходящим диагнозом является “Паническое расстройство”. Существует и обратная часто встречающаяся ситуация, когда пациенты с агорафобией имеют повторяющиеся панические атаки. Если панические атаки у пациента с агорафобией возникают только в контексте специфических для агорафобии ситуации, а неожиданных панических атак в клинической картине нет, то в дополнительном диагнозе паническое расстройство нет необходимости, панические атаки могут быть отмечены с помощью спецификатора “с паническими атаками” в рамках диагноза агорафобия. Тем не менее, если встречаются и неожиданные панические атаки, и панические атаки в специфических для агорафобии ситуациях, то может быть выставлен сопутствующий диагноз “Паническое расстройство”. 

 

Специфическая фобия: специфические фобии отличаются от агорафобии присутствием страха лишь в отдельных ситуациях или страха конкретных стимулов самих по себе (страх высоты, животных, крови или открытых ран), а не страха или тревоги перед воспринимаемыми как неизбежные опасными последствиями таких ситуаций или стимулов (панические атаки, симптомы паники, недержание мочи, смущающие физически симптомы), которые, как ожидает пациент, произойдут в случаях, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь

 

Социальное тревожное расстройство: при социальном тревожном расстройстве симптомы возникают в социальных ситуациях, вызывающих у пациента страх (например, публичное выступление, инициация разговора), а фокусом опасений является негативная оценка со стороны других людей. 

 

Сепарационное тревожное расстройство: как и пациенты с агорафобией, пациенты с сепарационным тревожным расстройством прибегают к избеганию отдельных ситуаций, но делают они это с целью предотвращения или сокращения времени пребывания вдали от людей, к которым они привязаны (например, родителя, супруга или ребенка), что связано со страхом потери близкого. 

 

Шизофрения и другие первичные психотические расстройства: лица с шизофренией и другими первичными психотическими расстройствами могут быть склонны к избеганию отдельных ситуаций вследствие бреда преследования или параноидального бреда, а не не из-за страха или тревоги перед воспринимаемыми как неизбежные опасными исходами (панические атаки, симптомы паники, недержание мочи, смущающие физически симптомы), которые, как ожидает пациент, произойдут в случаях, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь.

 

Депрессивные расстройства: при депрессивных расстройствах люди могут избегать множества ситуаций, но делают они это из-за потери интереса к ранее приносившим удовольствие занятиям или из-за недостатка энергии, а не из-за страха или тревоги перед воспринимаемыми как неизбежные опасными исходами (панические атаки, симптомы паники, недержание мочи, смущающие физически симптомы), которые, как ожидает пациент, произойдут в случаях, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь.

 

ПТСР: пациенты с ПТСР намеренно избегают триггеров, которые могут вызвать повторное переживание травматического события. При агорафобии же отдельные ситуации избегаются из-за страха или тревоги перед воспринимаемыми как неизбежные опасными исходами (панические атаки, симптомы паники, недержание мочи, смущающие физически симптомы), которые, как ожидает пациент, произойдут в случаях, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь.

 

Оппозиционно-вызывающее расстройство: раздражительность, злость, непослушание иногда относят к проявлением тревоги у детей и подростков. К примеру, у детей могут случаться вспышки гнева в ответ на задания или ситуации, которые вызывают у них тревогу (просьба выйти из дома без сопровождающего, которому они доверяют, например, без родителя или опекуна). Если дерзкое непослушное поведение возникает только в ответ на ситуации или стимулы, вызывающие у ребенка тревогу, страх или панику, диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства не является подходящим.

 

6В03 Специфическая фобия 

 

Специфическая фобия характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают при столкновении или при ожидании столкновения с одним или несколькими специфическими объектами или ситуациями (приближение к определенным видам животных, полеты на самолете, высота, замкнутые пространства, вид крови или открытой раны), при этом страх и тревога не соразмерны реально существующей опасности. Объекты или ситуации, к которым сформировалась фобия, избегаются или, если человек с ними всё же сталкивается, он переносит это с сильным страхом и тревогой. Симптомы сохраняются как минимум в течение нескольких месяцев и являются достаточно выраженными, чтобы вызвать значительный дистресс или значимое нарушение функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. 

 

Включаются: 

• Простая фобия

Исключаются: 

• Телесное дисморфическое расстройство
• Ипохондрия

Спецификаторы: 

• MB53, с паническими атаками 

 

Диагностические критерии

 

• Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые постоянно возникают при столкновении или при ожидании столкновения с одним или несколькими специфическими объектами или ситуациями (приближение к определенным видам животных, полеты на самолете, высота, замкнутые пространства, вид крови или открытых ран), при этом страх и тревога не соразмерны реально существующей опасности.

• Объекты или ситуации, к которым сформировалась фобия, избегаются или, если человек с ними всё же сталкивается, он переносит это с сильным страхом и тревогой. 

• Паттерн страха, тревоги или избегания в отношении специфических объектов или ситуаций не являются преходящими, они сохраняются на протяжении длительного период времени (например, на несколько месяцев).
• Симптомы не являются проявлением другого психического расстройства (например, социального тревожного расстройства или первичного психотического расстройства).
• Симптомы приводят к значительному дистрессу из-за постоянно присутствующих симптомов тревоги или к значительному нарушению личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сфер функционирования, а если функционирование поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий. 

 

Дополнительные диагностические критерии

 

• Диагноз “Специфическая фобия” подразумевает широкий и гетерогенный спектр фобических стимулов. Наиболее распространенными из них являются определенные виды животных (зоофобия), высота (акрофобия), замкнутые пространства (клаустрофобия), вид крови или раны (гемофобия), полеты на самолете, езда на различных видах транспорта, штормы, темнота, медицинские\стоматологические процедуры. Реакция человека на фобический стимул может варьировать от чувства брезгливости или отвращения (частое явление при зоофобии и гемофобии), до предчувствия опасности или вреда (для большинства типов специфических фобий) и возникновения определенных физических симптомов, таких как слабость (часто появляется при виде крови или открытой раны). 
• У большинства пациентов с диагнозом “Специфическая фобия” присутствует страх перед многими объектами и ситуациями. Вне зависимости от того, сколько существует таких объектов и ситуаций, ставится один диагноз “Специфическая фобия”. Отличительной особенностью гемофобии, страха перед инвазивными медицинскими процедурами, перед видом открытых ран является частое развитие вазовагальных реакций, которые могут привести к потери сознания. При других видах фобий столкновение или ожидание столкновения с фобическим стимулом приводит, напротив, к значительному физиологическому возбуждению. 
• Некоторые пациенты со специфическими фобиями вспоминают, как видели, что другой человек (например, родитель или опекун) испытывал страх или тревогу при столкновении с определенным объектом или ситуацией. Это могло, по механизму викарного научения, привести к формированию у пациентов реакции страха на эти объекты и ситуации. Другие пациенты имеют собственный негативный опыт с объектом или ситуацией (например, нападение собаки). Однако наличие такого опыта (собственного или полученного в результате викарного научения) не является обязательным для развития расстройства. 
• Некоторые пациенты заявляют, что их страх или тревога перед объектом или ситуацией не являются избыточными. В таком случае клиницист обязан оценить, насколько страх, тревога или избегающее поведение диспропорциональны по отношению к адекватной оценке риска причинения пациенту вреда, учитывая и культуральные особенности, и специфические особенности среды, в которых находится пациент (например, страх темноты может быть оправдан, если в месте, где пациент проживает, часто случаются нападения в темное время суток). 

 

Граница с нормой

 

У детей и подростков некоторые страхи могут быть частью процесса нормального развития (например, когда маленький ребенок боится собак). Диагноз “специфическая фобия” выставляется только в том случае, если страх или тревога чрезмерны по сравнению со страхом других людей того же возраста и уровня развития. 

 

Особенности течения

 

• Дебют расстройства может произойти в любом возрасте, однако обычно он приходится на период раннего детства (7-10 лет) и происходит в результате того, что ребенок стал очевидцем или подвергся воздействию ситуации или события, вызвавшего у него страх (например, удушье, нападение животного, наблюдение за тем, как кто-то тонет).
• Более ранний возраст дебюта характерен для фобий, связанных с животными или природными явлениями (страх стоячей воды, погодных явлений, закрытых пространств), в то время как страх полетов, страх высоты обычно появляется в более старшем возрастею
• Чем раньше возраст дебюта, тем более вероятно появление сразу нескольких пугающих пациента стимулов или ситуаций.
• У пациентов с диагнозом “Специфическая фобия” часто в течение жизни возникают и другие расстройства, как из той же группы расстройств (связанных с тревогой и страхом), так и депрессивные расстройства. В большинстве случаев, появление специфических фобий предшествует дебюту других психических расстройств. 
• При специфических фобиях, которые начинаются в детстве и сохраняются до подросткового и взрослого возраста, редко возникают спонтанные ремиссии. 

 

Возрастные особенности 

 

• Расстройства, связанные с тревогой и страхом, являются наиболее часто встречающимися среди детей и подростков, и среди них специфические фобии являются одними из наиболее распространенных и могут обнаруживаться уже у ребенка трехлетнего возраста. 
• Диагноз “Специфическая фобия” не должен выставляться в случае наличия у ребенка нормального для его возраста страха (например, страха темноты у детей младшего возраста).
• У детей дошкольного возраста реакции страха в рамках специфической фобии могут выглядеть как замирание, истерика или плач. Продолжительность, частота и интенсивность таких реакций может помочь в дифференциальной диагностике между нормальными для возраста ребенка страхами и проявлениями тревоги в рамках специфической фобии. 
• Специфические фобии, относящиеся к материальным объектам (например, к животным) более распространены среди детей младшего возраста, в то время как фобии, относящиеся к ситуациям, где причинение вреда самому пациенту или другим людям потенциально возможно (взаимодействие с различными факторами окружающей среды, медицинские манипуляции) более распространены среди подростков и взрослых. 
• У детей и подростков, как и у взрослых, может присутствовать чрезмерное избегание, возникающее как при столкновении с фобическим стимулом, так и в рамках антиципационной тревоги (например, отказ выходить на улицу из-за возможного столкновения там с пчелами). 

 

Культуральные особенности 

 

• Культурная среда может способствовать формированию реакций страха на конкретные стимулы. Диагноз «специфическая фобия» не должен быть установлен, если большинство людей в данной культурной среде испытывают страх перед определенным стимулом (за исключением случаев, когда реакция страха выходит за рамки культурной нормы). Например, представители некоторых культурных групп могут избегать ночных прогулок в определенных местах, где, по их мнению, можно встретить привидений или духов. 
• На распространенность страха перед конкретным стимулом в популяции оказывают влияние особенности культуры и окружающей среды. Так, если в окружающей среде часто встречаются определенные опасные объекты и стимулы (например, ядовитые змеи), это может обусловливать определенные культуральные особенности специфических фобий. 

 

Половые особенности 

 

• У женщин примерно в 2 раза чаще встречаются специфические фобии.
• Фобии, связанные с кровью, инъекциями и травмами, среди женщин и мужчин встречаются одинаково часто, в то время как фобии, связанные с животными, окружающей средой и отдельными ситуациям, чаще встречаются среди женщин. 

 

Дифференциальная диагностика 

 

Паническое расстройство: если у пациента со специфической фобией панические атаки возникают только в контексте реальной или предполагаемой встречи со специфическим объектом или ситуацией, представляющими собой фокус опасений, то в дополнительном диагнозе “Паническое расстройство” нет необходимости, можно использовать спецификатор “с паническими атаками” в рамках диагноза “Специфическая фобия”. Если же в клинической картине присутствуют и внезапные неожиданные панические атаки, то возможна постановка дополнительного диагноза “Паническое расстройство”. 

 

Агорафобия: специфическая фобия отличается от агорафобии тем, что страх в рамках этого диагноза касается определенных ситуаций и раздражителей (высота, животные, кровь, открытые раны), а не воспринимаемых как неизбежных опасных исходов (панические атаки и отдельные симптомы паники, недержание мочи и вызывающие смущение физические симптомы) ряда ситуаций, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь.

 

Социальное тревожное расстройство: в рамках социального тревожного расстройства страх и избегание касаются социальных ситуаций (таких как публичные выступления, инициация разговора), а основным фокусом опасений является негативная оценка другими людьми. При специфической фобии страх и избегание появляются в ответ на определенные раздражители и ситуации. 

 

ОКР: при обсессивно-компульсивном расстройстве люди могут избегать определенных стимулов или ситуаций, если они связаны с обсессиями или компульсиями (например, избегание объектов, воспринимаемых как загрязненных у человека с навязчивым мытьем рук), тогда как при специфической фобии избегание связано исключительно со страхом перед определенным объектом или ситуацией, обсессии и компульсии отсутствуют.

 

Ипохондрия: пациенты с ипохондрией могут избегать медицинских консультаций или больниц из-за страха, что это усугубит их озабоченность наличием серьезного заболевания. При специфической фобии страх и избегание напрямую связаны с конкретным объектом или ситуацией.

 

ПТСР и осложненное ПТСР: и при ПТСР, и при осложненном ПТСР наблюдается избегание стимулов, вызывающих тревогу, оба расстройства могут возникнуть после столкновения с травматичным опытом. Отличить ПТСР от специфической фобии можно благодаря наличию в клинической картине у пациентов с ПТСР и других ключевых симптомов расстройства (повторное переживание травматического опыта, постоянное чувство текущей повышенной угрозы). То есть, если при специфической фобии воспоминания, связанные с предметом фобии, будут восприниматься как относящиеся к прошлому, то при ПТСР будет присутствовать ощущение, что травматическое событие происходит снова и снова здесь и сейчас. 

 

Расстройства пищевого поведения: у пациентов с РПП присутствуют нарушения пищевого поведения и/или озабоченность едой, выраженные проблемы с массой тела или с его состоянием, избегание еды из-за страха набора веса или из-за ее специфических органолептических характеристик. При некоторых специфических фобиях пациенты также могут избегать приемов пищи или конкретных продуктов, но избегание связано с ожидаемыми пациентами последствиями, возникающими при воздействии фобического раздражителя сразу же, (например, удушье или рвота вследствие приема пищи), а не с калорийностью или органолептическими свойствами продуктов. 

 

Оппозиционно-вызывающее расстройство: раздражительность, злость, непослушание иногда относят к проявлением тревоги у детей и подростков. К примеру, у детей могут случаться вспышки гнева в ответ на задания или ситуации, которые вызывают у них тревогу (просьба выйти из дома без сопровождающего, которому они доверяют, например, без родителя или опекуна). Если дерзкое непослушное поведение возникает только в ответ на ситуации или стимулы, вызывающие у ребенка тревогу, страх или панику, диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства не является подходящим. 

 

6B04 Социальное тревожное расстройство

 

Социальное тревожное расстройство характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают в одной или нескольких социальных ситуациях, таких как социальное взаимодействие (например, при беседе с другим человеком), выполнение какого-либо действия под наблюдением (например, прием пищи в присутствии других людей) или публичное выступление (например, произнесение речи). Человек обеспокоен тем, его или её поведение, в том числе заметные другим симптомы тревоги, будет негативно оценено окружающими. Вышеописанные социальные ситуации постоянно избегаются или же, если человек с ними сталкивается и переносит их, то только с сильным страхом и тревогой. Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно выраженными, чтобы привести к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах жизни. 

 

Спецификаторы: 

• MB53, с паническими атаками 

 

Обязательные диагностические критерии

 

• Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые постоянно возникают в одной или нескольких социальных ситуациях, таких как социальное взаимодействие (например, при беседе с другим человеком), выполнение какого-либо действия под наблюдением (например, прием пищи в присутствии других людей) или публичное выступление (например, произнесение речи).

• Человек обеспокоен тем, что его или её поведение, в том числе заметные другим симптомы тревоги, будет негативно оценено окружающими (что другие сочтут их постыдными, оскорбительными или отвергнут пациента из-за этого поведения). 
• Вышеописанные социальные ситуации постоянно избегаются или же, если человек с ними сталкивается и переносит их, то только с сильным страхом или тревогой. 
• Симптомы не являются преходящими, они сохраняются на протяжении длительного времени (как минимум нескольких месяцев).
• Симптомы не являются следствием другого психического расстройства (агорафобия, телесное дисморфическое расстройство, патологической озабоченности запахом собственного тела).
• Симптомы приводят к выраженному дистрессу или к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах жизни, а если функционирование и сохраняется, то только за счет значительных дополнительных усилий. 

 

Дополнительные диагностические критерии

 

• Пациенты с социальным тревожным расстройством могут предъявлять жалобы не на страх негативной оценки, а на беспокойство по поводу таких физических симптомов, как покраснение, потливость или дрожь.
• Социальное тревожное расстройство часто протекает с сопутствующими ему депрессивным расстройством и другими расстройствами, связанными с тревогой и страхом.
• Пациенты с социальным тревожным расстройством имеют больший риск развития расстройств, связанных с употреблением ПАВ, так как они могут использовать ПАВ с целью снижения тревоги в социальных ситуациях.
• Пациенты с социальным тревожным расстройством могут не считать свой страх или тревогу в социальных ситуациях чрезмерными. Следует проводить клиническую оценку того, насколько страх, тревога или избегание соответствуют социальной ситуации, принимая во внимание как культуральные особенности, так и конкретные обстоятельства среды, в которых находится пациент (например, страх взаимодействия со сверстниками может быть оправдан, если пациент подвергается буллингу).

 

Граница с нормой

 

• Социальное тревожное расстройство можно отличить от нормальных для определенного возраста страхов (например, от нежелания ребенка взаимодействовать с незнакомыми людьми в новых для него ситуациях) по чрезмерным реакциям страха и тревоги, которые мешают функционированию и сохраняются в течение длительного времени (например, в течение нескольких месяцев).
• Многие люди испытывают страх в социальных ситуациях (например, люди часто испытывают тревогу перед публичными выступлениями) или являются застенчивыми. Социальное тревожное расстройство следует диагностировать только в тех случаях, когда социальный страх, тревога и избегание пациента явно чрезмерны для его культурной среды и приводят к значительному дистрессу. 

 

Особенности течения

 

• Хотя дебют социального тревожного расстройства может произойти и в раннем детстве, обычно он происходит в позднем детском и подростковом возрасте, причем подавляющее большинство случаев возникает в возрасте от 8 до 15 лет.
• Развитие социального тревожного расстройства может быть постепенным или расстройство может дебютировать внезапно в связи со стрессогенным или унизительным социальным опытом.
• Социальное тревожное расстройство обычно имеет хроническое течение, однако такие факторы, как более поздний возраст дебюта, менее серьезный уровень нарушений и отсутствие сопутствующих психических расстройств предрасполагают к спонтанной ремиссии.
• Высокий уровень коморбидности социального тревожного расстройства с другими психическими расстройствами затрудняет оценку долгосрочного прогноза конкретно в отношении социального тревожного расстройства. Менее благоприятный долгосрочный прогноз связан с большей тяжестью симптомов, наличием сопутствующих психических расстройств, таких как: расстройства, связанные с употреблением алкоголя, расстройства личности, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и агорафобия.
• Частота наступления ремиссии при социальном тревожном расстройстве широко варьирует: у некоторых пациентов наблюдается спонтанная ремиссия симптомов.

 

Возрастные особенности

 

• Социальное тревожное расстройство редко встречается у детей в возрасте до 10 лет, частота возникновения данного расстройства значительно увеличивается в подростковом возрасте.
• У детей диагноз «Социальное тревожное расстройство» не следует использовать для описания тревоги или застенчивости при взаимодействии с незнакомыми людьми, которые являются возрастной нормой. 
• Социальное тревожное расстройство имеет связь с такой чертой темперамента как поведенческая заторможенность, которая проявляется как тенденция воспринимать новые ситуации как тревожные и потому избегать или пытаться уйти от незнакомого для них окружающего контекста или людей. Дети с такой чертой темперамента медленнее приспосабливаются к новым людям и ситуациям. Поведенческая заторможенность считается нормальной особенностью темперамента, однако она также является фактором риска развития социального тревожного расстройства.
• Как и взрослые, дети и подростки могут использовать едва различимые стратегии избегания во время социальных ситуаций, чтобы справиться со своей тревогой. К таким стратегиям относятся снижение собственной активности в беседе или уклонение от зрительного контакта с другими людьми. У детей и подростков с социальным тревожным расстройством также может наблюдаться и дефицит социальных навыков, например, трудности с инициацией или поддержанием разговора или дефицит навыков ассертивного поведения (отстаивания своих желаний и интересов). 
• Симптомы социального тревожного расстройства могут стать заметными только с началом обучения в школе, когда появляются требования к социальному взаимодействию с незнакомыми сверстниками и учителями. Симптомы социального тревожного расстройства также могут варьировать в зависимости от возрастной группы: у детей более младшего возраста социальная тревога с большей вероятностью будет проявляться в первую очередь в общении со взрослыми, а у подростков – со сверстниками. Существуют также индивидуальные различия в отношении того, проявляется ли социальная тревожность в большей степени при взаимодействии с представителями того же или противоположного пола. Обращение за информацией к взрослым, которые хорошо знают ребенка и могут рассказать, как он реагирует в различных ситуациях и контекстах, помогает в постановке диагноза.
• Симптомы социального тревожного расстройства могут стать более очевидными с возрастом, поскольку социальные требования растут и  превышают возможности человека справляться со своей тревогой. Подростки могут иметь сопутствующие социальной тревоге трудности, в том числе: социальную изоляцию, отказ от посещения школы и нежелание обозначать свои потребности в общении с другими. Некоторые подростки всё же участвуют в социальных ситуациях, поскольку опасаются последствий неучастия в них для своего социального статуса, однако чувствуют при этом значительный дискомфорт. 

 

Культуральные особенности

 

• Выявление социального тревожного расстройства может зависеть от оценки конкретных социальных ситуаций в рамках определенного культурного контекста, где может проявляться чрезмерная, не свойственная данной культуре и её нормам тревога (например, в некоторых латиноамериканских культурах, тревога в ситуации, когда от человека ожидают того, что он будет танцевать при других людях). Чтобы избежать искажений оценки состояния пациента из-за стереотипов, его следует открыто спрашивать о социальных ситуациях, связанных с чрезмерной тревогой.
• Тревога и избегание определенных социальных ситуаций могут считаться нормой в рамках некоторых культур (например, избегание публичных выступлений или выражения своего недовольства в  некоторых азиатских культурах) и, следовательно, не могут считаться  признаками социального тревожного расстройства, если только этот страх или тревога не являются избыточными по сравнению со значением и реальной опасностью социальной ситуации в рамках социокультурного контекста. 
• Существуют культуральные концепции дистресса, близкие к социальному тревожному расстройству. Например, тайдзин кёфусё у японцев и родственные ему состояния у корейцев могут представлять собой форму социального тревожного расстройства. В рамках тайдзин кёфусё у человека присутствует страх, что другие люди найдут его неподобающее поведение в социальных ситуациях оскорбительным (например, неподобающий взгляд или выражение лица, румянец, запах тела, громкое урчание кишечника). Другие проявления тайдзин кёфусё могут быть описаны в рамках бредового расстройства, дисморфического телесного расстройства тела или в рамках патологической озабоченности собственным запахом. 
• Уровень распространенности социального тревожного расстройства может не коррелировать с уровнем социальной тревоги в рамках одной и той же культуры. Так, в обществе с сильной коллективистской ориентированностью уровень социальной тревоги будет выше, чем распространенность социального тревожного расстройства. Это может быть связано с более высокой толерантностью к сдержанному и замкнутому поведению, и, как следствие, с улучшением психосоциального функционирования людей с высоким уровнем социальной тревоги в рамках подобной среды. С другой стороны, в таких обществах может страдать выявляемость социального тревожного расстройства.

 

Половые особенности 

 

• Хотя показатели распространенности социального тревожного расстройства выше среди женщин в рамках социальных опросов, гендерные различия в клинических выборках не были выявлены. Такие различия могут быть объяснены гендерными ролевыми ожиданиями, и поэтому мужчины, испытывающие более тяжелые симптомы социального тревожного расстройства, с готовностью обращаются за профессиональной помощью. 
• У женщин симптомы социального расстройства чаще более выражены, также среди женщин отмечается большее разнообразие социальных страхов. Мужчины чаще испытывают страх свиданий и мочеиспускания в общественных местах.
• Сопутствующие депрессивное, биполярное аффективное расстройство, другие расстройства, связанные с тревогой и страхом, чаще встречаются среди женщин. Сопутствующие оппозиционно-вызывающее расстройство, диссоциальное расстройство поведения, расстройства, связанные с употреблением ПАВ чаще встречаются среди мужчин.

 

Дифференциальная диагностика

 

ГТР: при генерализованном тревожном расстройстве предметом беспокойства являются негативные последствия, которые могут возникнуть в различных повседневных ситуациях (например, работа, отношения, финансы), беспокойство не ограничивается опасениями по поводу негативной оценки поведения пациента или его внешнего вида окружающими в социальных ситуациях, как это происходит при социальном тревожном расстройстве.

 

Паническое расстройство: если у пациента с социальным тревожным расстройством панические атаки возникают исключительно в контексте реальных или ожидаемых им социальных ситуаций, нет необходимости в постановке дополнительного диагноза «паническое расстройство», можно использовать спецификатор “с паническими атаками” в рамках диагноза “Социальное тревожное расстройство”. Однако если случаются и неожиданные панические атаки, дополнительный диагноз «Паническое расстройство» может быть установлен. 

 

Агорафобия: страх или тревога при агорафобии сконцентрированы не на негативной оценке другими людьми, они возникают из-за воспринимаемых как неизбежные опасных исходов (панические атаки и отдельные симптомы паники, недержание мочи и вызывающие смущение физические симптомы) ряда ситуаций, выход из которых может быть затруднителен или в которых может не оказаться возможности получить помощь. Смущение у пациентов с агорафобией, в отличие от смущения у пациентов с социальным тревожным расстройством, вторично по отношению к опасениям, что выход из определенной ситуации или получение помощи могут оказаться невозможными в случае возникновения симптомов (например, диареи в общественном месте).

 

Специфическая фобия: при специфической фобии страх связан с конкретными ситуациями или объектами (например, страх высоты, животных, вида крови, открытой раны), а не с социальными ситуациями, как это происходит при социальном тревожном расстройстве. 

 

Селективный мутизм: селективный мутизм характеризуется неспособностью говорить в определенных ситуациях, тогда как при социальном тревожном расстройстве страх и тревога приводят к избеганию многих социальных ситуаций. 

 

Расстройства аутистического спектра: и пациенты с РАС, и пациенты с социальным тревожным расстройством могут казаться довольно замкнутыми, однако при РАС у пациентов также присутствует дефицит социальных навыков и отсутствие интереса к социальному взаимодействию. 

 

Депрессивное расстройство: убежденность в собственной социальной неадекватности, в непринятии со стороны других людей, в собственных провалах и неудачах распространена при депрессивных расстройствах и может приводить к избеганию социальных ситуаций, однако эти симптомы возникают практически исключительно во время депрессивного эпизода, такой связи не наблюдается при социальном тревожном расстройстве.

 

Телесное дисморфическое расстройство: при телесном дисморфическом расстройстве у пациентов присутствует беспокойство о той части своего тела, которую они воспринимают как физический дефект, хотя часто этот дефект не заметен для других людей или другие люди считают его незначительным. Пациенты с телесной дисморфией обеспокоены тем, что другие негативно оценят данный дефект, однако их беспокоит исключительно то, какую оценку другие будут давать той части тела, которую сами пациенты воспринимают как дефектную. Это беспокойство, и это отличает телесное дисморфическое расстройство от социального тревожного расстройства, не распространяется на другие аспекты их внешнего вида или на их поведение в социальных ситуациях. 

 

Патологическая озабоченность запахом собственного тела: пациенты с социальным тревожным расстройством избегают социальных ситуаций, поскольку боятся, что поведут себя таким образом (в том числе, что в их поведении будут заметны симптомы тревоги), что это повлечет за собой негативную оценку другими людьми (что приведет, в свою очередь, к унижению, смущению, отвержению или к тому, что другие люди сочтут такое поведение оскорбительным). Пациенты с патологической озабоченностью запахом собственного тела избегают социальных ситуаций исключительно потому, что считают, что их тело источает неприятный запах.

 

Оппозиционно-вызывающее расстройство: раздражительность, злость, непослушание иногда относят к проявлением тревоги у детей и подростков. К примеру, у детей могут случаться вспышки гнева в ответ на задания или ситуации, которые вызывают у них тревогу (просьба выйти из дома без сопровождающего, которому они доверяют, например, без родителя или опекуна). Если дерзкое непослушное поведение возникает только в ответ на ситуации или стимулы, вызывающие у ребенка тревогу, страх или панику, диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства не является подходящим. 

 

Другие психические и поведенческие синдромы, являющиеся следствием другого заболевания: пациенты с определенными заболеваниями (например, с болезнью Паркинсона), а также с другими психическими, поведенческими и нейроонтогенетическими расстройствами (например, пациенты с  шизофренией) могут избегать социальных ситуаций из-за опасений, что другие негативно оценят их симптомы (например, тремор, необычные поведение). Дополнительный диагноз «социальное тревожное расстройство» следует выставлять только в том случае, если состояние пациента отвечает обязательным диагностическим критериям социального тревожного расстройства, причем следует принимать во внимание тот факт, что для людей с видимыми другим симптомами нормально испытывать некоторую обеспокоенность по поводу того, как другие люди воспринимают эти симптомы. Обычно люди с подобными заболеваниями адаптируются к беспокойству, связанному с видимыми другим людям симптомами и не испытывают постоянного постоянного чрезмерного страха или тревоги в социальных ситуациях.

 

6B05 Сепарационное тревожное расстройство

 

Сепарационное тревожное расстройство характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой по поводу разлуки с конкретными фигурами привязанности. У детей и подростков тревога, связанная с сепарацией, обычно сосредоточена на опекунах, родителях или других членах семьи, и этот страх или тревога выходят за рамки того, что можно было бы считать возрастной нормой. У взрослых тревога сфокусирована на романтическом партнере или на детях. К проявлениям тревоги, связанной с сепарацией, относятся: мысли о вреде, который может быть причинен фигуре привязанности, о происшествиях, которые могут случиться с ним\с ней, нежелание идти в школу или на работу, повторяющийся и чрезмерный дистресс, возникающий при разлуке с фигурой привязанности, нежелание или отказ ложиться спать отдельно от фигуры привязанности, повторяющиеся ночные кошмары о возможной разлуке с фигурой привязанности. Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно выраженными, чтобы привести к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. 

 

Исключаются: 

 

• Расстройства настроения (6А60-6A8Z)
• Селективный мутизм (6B06)
• Социальное тревожное расстройство (6В04) 

 

Спецификаторы: 

 

• MB53, с паническими атаками 

 

Обязательный диагностические критерии

 

• Выраженный и чрезмерный страх или тревога по поводу разлуки с конкретными фигурами привязанности. У детей и подростков тревога, связанная с сепарацией, обычно сосредоточена на опекунах, родителях или других членах семьи, и этот страх или тревога выходят за рамки того, что можно было бы считать возрастной нормой. У взрослых тревога обычно сфокусирована на супруге, романтическом партнере или на детях. Клинические проявления страха или тревоги, связанных с сепарацией, зависит от уровня развития человека, и может включать: 

 

• мысли о вреде, который может быть причинен фигуре привязанности, о происшествиях, которые могут случиться с ним\с ней, что в конечном итоге приведет к разлуке (например, похищение фигуры привязанности);
• нежелание или отказ идти в школу или на работу;
• повторяющийся и чрезмерный дистресс (в виде социальной изоляции, истерик); возникающий при разлуке с фигурой привязанности;
• нежелание или отказ ложиться спать отдельно от фигуры привязанности;
• повторяющиеся ночные кошмары о возможной разлуке с фигурой привязанности;
• физические симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, возникающие в ситуациях разлуки с фигурой привязанности (например, выход из дома для того, чтобы пойти в школу\на работу). 

 

• Симптомы не являются преходящими, они сохраняются на протяжении длительного времени (как минимум нескольких месяцев).
• Симптомы не являются следствием другого психического расстройства (агорафобия, расстройство личности).
• Симптомы приводят к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах жизни, а если функционирование и сохраняется, то только за счет значительных дополнительных усилий. 

 

Дополнительные диагностические критерии

 

• Тревога, связанная с разлукой, часто сочетается с другими психическими, поведенческими или нейроонтогенетическими расстройствами. У детей и подростков распространенными сопутствующими расстройствами являются генерализованное тревожное расстройство и специфические фобии, а у взрослых – расстройства настроения, расстройства, связанные с тревогой или страхом, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство личности.
• Хотя сепарационное тревожное расстройство может дебютировать в детстве и затем протекать во взрослом возрасте, значительная часть взрослых с сепарационным тревожным расстройством не относят дебют своего расстройства к детскому возрасту. 
• Развитие сепарационного тревожного расстройства часто связано с определенным стилем воспитания ребенка, который препятствует развитию нормальных для культурной среды пациента автономии и самообладания (например, родитель не позволяет ребенку самостоятельно выполнять рутинные действия в повседневной жизни, такие как одевание и купание).

 

Граница с нормой

 

• Многие ситуации, где случается разлука, связаны также и с другими потенциальными стрессогенными факторами или тревога в таких ситуациях и вовсе естественна (например, переезд из родительского дома из-за новой работы или поступления в университет в новом городе). При сепарационном тревожном расстройстве фокус опасения – это разлука с фигурой привязанности, а не другие аспекты адаптации к изменившимся обстоятельствам.
• Сильная привязанность к близким является нормальной и здоровой частью жизни, и разлука с ними может вызывать грусть или тревогу. У детей дошкольного возраста может присутствовать умеренная или даже более выраженная тревога по поводу реальной или возможной разлуки с людьми, к которым они привязаны. Такие реакции считаются возрастной нормой и могут быть дифференцированы от сепарационного тревожного расстройства на основании длительности симптомов (при сепарационном тревожном расстройстве – несколько месяцев), отсутствия повторого возникновения симптомов при последующих разлуках с близкими, отсутствия признаков чрезмерной обеспокоенности благополучием фигур привязанности, отсутствия постоянного избегания, значительного дистресса и нарушения функционирования вследствие наличия симптомов.
• Среди детей и подростков отказ от посещения школы является частым явлением и может быть как следствием транзиторно появляющейся тревоги по поводу разлуки с любимым человеком, так и быть симптомом сепарационного тревожного расстройства. Однако, и это в особенности касается детей подросткового возраста, тревога по поводу посещения школы или отказ от её посещения обычно связаны не со страхом  разлуки с фигурой привязанности, а с такими факторами, как прогулы, отвержение со стороны сверстников или буллингом. 

 

Особенности течения 

 

• Чаще всего дебют сепарационного тревожного расстройства приходится на детский возраст, причем расстройство может течь длительно с сохранением его симптомов и во взрослом возрасте. Дебют сепарационного тревожного расстройства в подростковом или во взрослом возрасте – менее распространенное явление. 
• У пациентов с сепарационным тревожным расстройством выше риск развития широкого спектра интернализующих расстройств, включая депрессивное расстройство, биполярное расстройство, расстройств, связанных с тревогой и страхом. Имеются также данные о повышенном риске развития деструктивных форм поведения, диссоциальных расстройств, а также синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

 

Возрастные особенности

 

• Расстройства, связанные с тревогой и страхом, являются наиболее часто встречающимися среди детей и подростков, и среди них сепарационное тревожное расстройство встречается чаще остальных у детей раннего детского возраста. 
• Диагноз “Сепарационное тревожное расстройство” не следует использовать для описание нормальных для определенного возраста особенностей.
• Фокус опасений при сепарационном тревожном расстройстве с возрастом смещается. Так, если у детей младшего возраста могут присутствовать менее реалистичные страхи (например, они могут беспокоиться о том, что если они лягут спать без фигуры привязанности, то их похитят посреди ночи), то у детей постарше и у подростков страхи носят более реалистичный характер (например, страх, что родители попали в автокатастрофу).
• Клинические проявления расстройства также разнятся в зависимости от возрастной группы. У детей младшего возраста, которые обладают меньшей способностью выражать беспокойство или страх вербально, чаще встречаются поведенческие проявления повторяющегося чрезмерного дистресса, например, истерики или плач при разлуке с родителями и опекунами. Находясь дома, дети младшего возраста могут настойчиво следовать за фигурой привязанности, беспокойство у них может появляться даже при нахождении родителя или опекуна в другой комнате или на другом этаже. Дети более старшего возраста обычно уже способны выразить вербально свое беспокойство по поводу разлуки с фигурами привязанности и страх, что с фигурой привязанностью может что-то случиться (например, несчастный случай, похищение, ограбление или смертью). Среди детей старшего возраста и подростков чаще, чем среди детей более младшего возраста, встречаются случаи социальной отгороженности, когда ребенок настаивает, что хочет остаться дома с членами семьи, а не проводить время со сверстниками.

 

Культуральные особенности 

 

• Существуют культурные различия в отношении устойчивости к разлуке с фигурами привязанности. В некоторых культурных группах считается неприемлемым проводить время отдельно от семьи или близких. Дистресс, связанный с разлукой, в подобном социокультурном контексте, не следует считать чрезмерным, если он соответствует культуральной норме.
• В ряде культур принято, что дети в более позднем возрасте покидают родительский дом, и в целом можно говорить о распространении такой тенденции во всем мире, что тоже нужно учитывать при постановке диагноза “Сепарационное тревожное расстройство”

 

Половые различия

 

Хотя уровень распространенности сепарационного тревожного расстройства немного выше среди женщин (5,6% против 4% среди мужчин), в детстве практика отказа от посещения школы в рамках тревоги, связанной с сепарацией, одинаково распространена среди представителей обоих полов.

 

Дифференциальная диагностика

 

ГТР: пациенты с генерализованным тревожным расстройством испытывают хроническое чрезмерное беспокойство по поводу целого спектра событий повседневной жизни, и в том числе по поводу безопасности людей, к которым они привязаны. Тем не менее беспокойство исключительно о фигурах привязанности без беспокойства по поводу других аспектов повседневной жизни при ГТР встречается редко. 

 

Паническое расстройство: если у пациента с сепарационным тревожным расстройством панические атаки возникают исключительно в момент разлуки с фигурами привязанности, то нет необходимости в постановке дополнительного диагноза «паническое расстройство», можно использовать спецификатор “с паническими атаками” в рамках диагноза “Сепарационное тревожное расстройство”. Однако если случаются также и неожиданные панические атаки, дополнительный диагноз «Паническое расстройство» может быть установлен. 

 

Агорафобия: при агорафобии люди избегают различных ситуаций, включая выход из дома в одиночестве, однако страх и тревога при агорафобии появляются в ситуациях, где получение помощи в случае возникновения панической атаки или иных ставящих пациента в уязвимое или неловкое положение симптомов будет невозможным, а не из-за опасений по поводу разлуки с фигурой привязанности. 

 

Социальное тревожное расстройство: при социальном тревожном расстройстве избегание социальных ситуаций происходит из-за страха или тревоги по поводу негативной оценки со стороны окружающих, а не как реакция на беспокойство по поводу разлуки с фигурами привязанности.

 

Депрессивное расстройство: убежденность в собственной социальной неадекватности, в непринятии со стороны других людей, в собственных провалах и неудачах распространена при депрессивных расстройствах и может приводить к избеганию выхода из дома и избеганию разлуки с близкими людьми. В отличие от случаев сепарационного тревожного расстройства, эти симптомы возникают только во время депрессивных эпизодов. 

 

ПТСР: при ПТСР у пациентов в анамнезе присутствует травматическое событие, которое в том числе может относиться к потере фигуры привязанности. Тем не менее, в фокусе опасений прежде всего находятся эпизоды интрузивного повторного переживания травматического события и избегание ассоциирующихся с травмой раздражителей, а не беспокойство по поводу причинения фигуре привязанности кем-либо или чем-либо вреда или потери фигуры привязанности в будущем.

 

Деструктивное поведение и диссоциальное расстройство поведения: у лиц с оппозиционно-вызывающим расстройством могут наблюдаться симптомы, схожие с сепарационным тревожным расстройством, например, злость, раздражительность и вспышки гнева, вызывающее в том числе своевольное поведение (например, отказ выходить из дома или идти в школу). Однако при сепарационном тревожном расстройстве подобные симптомы возникают исключительно в результате ожидаемой или фактической разлуки с фигурой привязанности. Отказ от посещения школы или прогулы учебы в контексте расстройств поведения не связаны с беспокойством о благополучии ключевой фигуры привязанности. 

 

Расстройство личности: страх быть покинутым другими и зависимость от других людей могут быть проявлениями устойчивой дезадаптивной модели поведения в рамках расстройства личности. Эти симптомы, как правило, возникают наряду с другими, более всеобъемлющими нарушениями межличностного функционирования, регуляции эмоций, формирования и определения собственной идентичности. Также расстройство личности может сочетаться с сепарационным тревожным расстройством, и в таком случае уместно выставление обоих диагнозов одновременно.  

 

6B06 Селективный мутизм

 

Селективный мутизм характеризуется стойкой избирательностью речи, то есть, ребенок демонстрирует нормально развитые речевые навыки в определенных социальных ситуациях (обычно дома), и в то же время не способен заговорить в других ситуациях (обычно в школе). Нарушение сохраняется не менее одного месяца, не ограничивается первым месяцем обучения в школе и имеет достаточную выраженность, чтобы ухудшать академическую успеваемость ребенка или препятствовать его социализации. Неспособность заговорить при этом не связана с недостаточным владением языком, который используется в социальной среде, или с неудобством его использования для ребенка (например, когда в школе говорят на одном языке, а дома – на другом).

 

Исключаются:

 

• Шизофрения (6A20)
• Транзиторный мутизм как проявление тревоги, связанной с сепарацией, у детей младшего возраста (6B05)
• Расстройства аутистического спектра (6A02)

 

Обязательные диагностические критерии

 

• Стойкая избирательность речи, которая проявляется тем, что ребенок демонстрирует нормально развитые речевые навыки в определенных социальных ситуациях (обычно дома), и в то же время не способен заговорить в других ситуациях (обычно в школе).
• Нарушение сохраняется не менее одного месяца, не ограничивается первым месяцем обучения в школе.
• Неспособность ребенка заговорить в ряде ситуаций не связана с недостаточным владением языком, который используется в социальной среде, или с неудобством его использования для ребенка.
• Симптомы не являются следствием другого психического расстройства (в частности, нейроонтогенетических расстройств, таких как расстройства аутистического спектра или расстройств речевого развития).
• Речевая избирательность (селективность) имеет достаточную выраженность, чтобы ухудшать академическую успеваемость ребенка, препятствовать его социализации или нарушать функционирование в других важных сферах жизни.

 

Дополнительные диагностические критерии

 

• Симптомы селективного мутизма могут помешать оценить уровень развития экспрессивной речи напрямую, однако многие дети с селективным мутизмом способны проходить тестирование рецептивной речи, если в ходе тестирования общение сводится к выполнению определенных команд и указанию на картинки, и такой тип тестирования может дать ценную информацию об общем уровне речевого развития ребенка. Также может потребоваться информация от людей, которые хорошо знают ребенка (например, родители или опекуны), чтобы установить, способен ли ребенок говорить в определенных социальных ситуациях.
• Иногда селективный мутизм расценивают как подтип социального тревожного расстройства, такую точку зрения объясняют тем, что дети с селективным мутизмом испытывают выраженную тревогу в социальных ситуациях, и когда дети выражают свои переживания, выясняется, что они боятся негативной оценки со стороны других людей, в особенности негативной оценки их речи. Однако, в отличие от пациентов с социальным тревожным расстройством, у детей с селективным мутизмом подобные трудности возникают в более раннем возрасте (в большинстве случаев в возрасте до 5 лет, хотя очевидной проблема может стать только когда ребенок пойдет в школу), также у них чаще наблюдаются сопутствующие субклинические речевые нарушения и протестное поведение в ответ на просьбу сказать что-то в ситуации, которая их пугает. 
• Довольно часто встречается коморбидность селективного мутизма с другими расстройствами, связанными с тревогой или страхом (в частности, с социальным тревожным расстройством, сепарационным тревожным расстройством, со специфическими фобиями)
• Диагноз “Селективный мутизм” сопряжен с серьезными нарушениями академической успеваемости и социального функционирования, которые могут проявляться как неспособность выполнить домашнюю работу,  удовлетворить собственные потребности, инициировать или поддерживать взаимодействие со сверстниками или как то, что ребенок становится жертвой буллинга.
• Социальная тревога, замкнутость и избегание при избирательном мутизме могут быть связаны с факторами темперамента, такими как поведенческая заторможенность и негативная аффективность.

 

Граница с нормой

 

Появляющееся на определенное время нежелание ребенка разговаривать во время начала обучения в школе – часто встречающееся явление. Селективный мутизм следует диагностировать только в том случае, если симптомы сохраняются и по истечении первого месяца обучения в школе. Дети-иммигранты, которым может быть некомфортно разговаривать на официальном языке страны, в которую они переехали, и дети-иммигранты, которые вовсе не знают язык принимающей страны, могут в течение определенного периода времени отказываться общаться на этом языке с незнакомцами в новой для них среде. Подобное явление может наблюдаться у детей из языковых меньшинств. В вышеописанных случаях диагноз “селективный мутизм” не ставится. 

 

Особенности течения

 

• Хотя дебют селективного мутизма обычно происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет), выраженные нарушения функционирования могут и не проявиться до того, как ребенок пойдет в школу, где дети впервые сталкиваются с повышением (по сравнению с привычным уровнем) необходимости разговаривать в присутствии других людей (например, читать вслух) и возросшим уровнем социального взаимодействия. 
• У большинства детей с селективным мутизмом наблюдаются симптомы и других расстройств, связанных с тревогой или страхом, в частности, социального тревожного расстройства.
• Дети с селективным мутизмом также могут проявлять признаки протестного поведения, особенно в ситуациях, где от них требуют разговаривать. Не следует ставить дополнительный диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства, если отказ ребенка говорить можно объяснить проявлениями селективного мутизма. 
• Течение селективного мутизма варьирует от случая к случаю. Хотя средняя продолжительность расстройства и составляет 8 лет, после чего проявления селективного мутизма смягчаются или исчезают совсем, в ряде случаев симптомы селективного мутизма сохраняются или манифестирует уже другое расстройство, преимущественно социальное тревожное расстройство.
• Даже после того, как основные симптомы селективного мутизма исчезают, пациенты обычно продолжают испытывать трудности, связанные с общением и социальной тревогой.
• Прогноз хуже в случае наличия в семейном анамнез случаев селективного мутизма.  

 

Культуральные особенности

 

Существуют культуры, где людям свойственен высокий уровень стыдливости, из-за чего они могут избегать разговоров на определенные темы или разговоров вообще в ситуациях, где стыд, вероятно, возникнет либо у них, либо у их собеседников. В таких случаях, когда избегание разговоров является культурной нормой, нет необходимости в постановке диагноза “Селективный мутизм”. 

 

Дифференциальная диагностика

 

Нарушения речевого и языкового развития: при нарушениях речевого и языкового развития (расстройство плавности речи, языковые расстройства) наблюдаются нарушения экспрессивной речи во всех социальных ситуациях, чего не наблюдается при селективном мутизме. Хотя в целом у детей с селективным мутизмом тоже наблюдаются некоторые трудности с экспрессивной речью и фонологические проблемы, обычно такие нарушения носят субклинический характер, и в целом развитие речи укладывается в диапазон возрастной нормы. Селективный мутизм может присутствовать и как сопутствующий диагноз при нарушениях речевого и языкового развития, в таком случае выставляются сразу оба диагноза. 

 

Расстройства аутистического спектра и интеллектуального развития: у некоторых детей с расстройствами аутистического спектра и с расстройствами интеллектуального развития также наблюдаются речевые нарушения и трудности в  социальном взаимодействии, однако в отличие от случаев селективного мутизма, при расстройствах аутистического спектра и интеллектуального развития нарушения речи и коммуникации с другими людьми будут проявляться в любой среде и во всех ситуациях. 

 

Шизофрения и другие первичные психотические расстройства: у пациентов с шизофренией и другими первичными психотическими расстройствами могут наблюдаться нарушения речи и коммуникации как следствие расстройств мышления. В отличие от пациентов с селективным мутизмом, пациенты с первичными психотическими расстройствами имеют нарушения в коммуникации с другими людьми во всех ситуациях. 

 

Социальное тревожное расстройство: селективный мутизм характеризуется неспособностью заговорить лишь в ограниченном числе ситуаций и определенном контексте, тогда как при социальном тревожном расстройстве страх и тревога приводят к избеганию целого ряда социальных ситуаций.