Расстройства настроения в МКБ-11

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Филиппов Д. С.

Источник

Вводная часть

 

В данную группу объединены биполярные и депрессивные расстройства. Расстройства настроения определяются в соответствии с конкретными типами эпизодов и их характером течения. К первичным типам эпизодов настроения относятся:

 

  • Депрессивный эпизод
  • Маниакальный эпизод
  • Смешанный эпизод
  • Гипоманиакальный эпизод

 

Эпизоды настроения не являются независимыми диагностическими единицами и поэтому не имеют диагностических кодов. Эпизоды настроения являются компонентами депрессивных, биполярных и смежных расстройств.

 

К биполярным или смежным расстройствам относятся:

 

  • 6A60 Биполярное расстройство I типа
  • 6A61 Биполярное расстройство II типа
  • 6A62 Циклотимическое расстройство
  • 6A6Y Другие уточненные биполярные или смежные с биполярным расстройства

 

К депрессивным расстройствам относятся:

 

  • 6A70 Единичный эпизод депрессивного расстройства
  • 6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство 
  • 6A72 Дистимическое расстройство
  • 6A7Y Другие уточненные депрессивные расстройства

 

6A73 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство тоже включено в раздел “Депрессивные расстройства”, хотя оно имеет общие черты с расстройствами, связанными с тревожностью или страхом.

 

Диагностические рекомендации для GA34.41 “Предменструальное дисфорическое расстройство” также приводятся в разделе, посвященном депрессивным расстройствам, хотя предменструальное дисфорическое расстройство включено в группу предменструальных расстройств в главе МКБ-11, посвященной заболеваниям мочеполовой системы.

 

Для расстройств настроения, которые не соответствуют описаниям ни одной из вышеперечисленных категорий, выделена отдельная категория 6A8Y “Другие уточненные расстройства настроения”. 

 

Основные (обязательные) признаки

 

  • Клиническая картина характеризуется симптомами настроения, которые нельзя однозначно охарактеризовать как биполярные или депрессивные по своей природе (например, выраженная и стойкая раздражительность при отсутствии других явных маниакальных или депрессивных симптомов).
  • Симптомы не соответствуют диагностическим критериям для любого другого расстройства из группы расстройств настроения.
  • Симптомы не объясняются лучше другим психическим, поведенческим или нейроонтогенетическим расстройством (например, шизофренией или другими первичными психотическими расстройствами; расстройством, связанным с тревогой или страхом; расстройством, специфически связанным со стрессом; расстройством личности).
  • Симптомы и поведение не являются проявлением другого заболевания и не обусловлены воздействием какого-либо вещества или лекарства (например, алкоголя, бензодиазепина) на центральную нервную систему, включая эффекты отмены (например, от кокаина).
  • Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

 

Описание эпизодов расстройства настроения

 

Депрессивный эпизод

 

Основные (необходимые) признаки:

 

  • Одновременное наличие, как минимум, пяти из следующих характерных симптомов, сохраняющихся большую часть дня, практически каждый день, на протяжении, как минимум, двух недель. Должен присутствовать хотя бы один симптом из аффективного кластера. Наличие или отсутствие симптомов должно определяться в сравнении с обычным состоянием индивидуума.

 

Аффективный кластер

 

  • Подавленное настроение по описанию пациента (например, плохое или грустное) или по внешним признакам (слезливость, угнетенный вид). У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде раздражительности.
  • Заметное снижение интереса к занятиям или ослабление удовольствия от занятий, особенно тех, которые обычно приносили пациенту положительные эмоции. К этому может относиться и ослабление сексуального влечения.

 

Когнитивно-поведенческий кластер

 

  • Снижение способности концентрировать и удерживать внимание, или заметная нерешительность.
  • Убежденность в собственной никчемности или чрезмерное или необоснованное чувство вины, которые могут иметь явно бредовый характер. Этот критерий не должен использоваться, если пациент винит и упрекает себя только за то, что пребывает в депрессии. 
  • Безнадежность в отношении будущего.
  • Периодически возникающие мысли о смерти (не только страх смерти), периодически возникающие суицидальные мысли (с наличием конкретных планов или без них), или попытки суицида. 

 

Нейровегетативный кластер

 

  • Значительные нарушения сна (трудности с засыпанием, учащенные ночные пробуждения, раннее пробуждение) или избыточный сон.
  • Значительное изменение аппетита (снижение или повышение) или значительное изменение веса (прибавка или потеря).
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность (заметные окружающим, а не просто субъективные ощущения двигательного беспокойства или замедленности).
  • Снижение энергии, утомляемость, или заметная усталость при затрате минимальных усилий.

 

  • Симптомы не могут объясняться переживанием тяжелой утраты.
  • Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, бензодиазепинов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после прекращения приема стимуляторов). 
  • Клиническая картина не соответствует диагностическим критериям смешанного эпизода.
  • Нарушения настроения приводят к значительным ухудшениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

 

Дополнительные клинические признаки

 

  • У некоторых лиц аффективный компонент депрессивного эпизода может главным образом проявляться в виде раздражительности, или отсутствия эмоций (“опустошенность”). Можно считать, что такие проявления аффективного компонента отвечают диагностическим критериям депрессивного эпизода, если есть значительное отличие от обычного состояния индивида.
  • У некоторых лиц, особенно при тяжелом депрессивном эпизоде, может отсутствовать желание описывать определенные переживания (например, психотические симптомы) или возможность описывать их подробно (например, из-за психомоторного возбуждения или заторможенности). В таких случаях для определения диагноза и оценки тяжести эпизода важны признаки, наблюдаемые врачом или отмечаемые окружающими.
  • Депрессивные эпизоды могут быть связаны с повышенным употреблением алкоголя или других веществ, с обострением уже существующих психологических симптомов (например, фобий или навязчивостей), или озабоченностью состоянием физического здоровья.

 

Граница с нормой

 

  • Некоторое снижение настроения является нормальной, часто встречающейся реакцией на неблагоприятные события и жизненные проблемы (например, развод, потеря работы). Депрессивный эпизод отличается от таких обычных переживаний тяжестью, спектром и продолжительностью симптомов. При наличии перечисленных выше признаков депрессивного эпизода, следует поставить этот диагноз, даже если в жизни пациента произошли события, которые могли спровоцировать начало эпизода.
  • Нельзя ставить диагноз депрессивного эпизода в случае естественной реакции горя с депрессивными симптомами из-за переживания смерти близкого человека в течение последних шести месяцев, или более длительного периода времени, если более длительный период переживания утраты принят в данном религиозном или культуральном контексте. Лица, не имевшие в анамнезе депрессивных эпизодов, могут испытывать симптомы депрессии во время переживания тяжелой утраты, но это не означает, что у них повышается риск развития расстройства настроения. Тем не менее депрессивный эпизод может накладываться на естественную реакцию горя. Наличие депрессивного эпизода во время переживания утраты можно предположить по следующим признакам: депрессивные симптомы непрерывно сохраняются по прошествии месяца и более после утраты (т. е. нет периодов хорошего настроения с возможностью получать удовольствие от каких-либо занятий); наличие тяжелых депрессивных симптомов, таких как убежденность в собственной никчемности или острое чувство вины, не имеющее отношения к потере близкого человека; психотические симптомы; суицидальные мысли; психомоторная заторможенность. При уточнении границ между депрессивным эпизодом и нормой важно учитывать наличие депрессивного или биполярного расстройства в анамнезе.

 

Возрастные особенности

 

  • Депрессивный эпизод относительно редко встречается в детстве и встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В постпубертатном периоде заболеваемость значительно возрастает, и вероятность депрессивного эпизода у девочек примерно в два раза выше, чем у мальчиков.
  • У детей и подростков могут наблюдаться все характерные признаки депрессивного эпизода. Как и у взрослых, симптомы должны отличаться от обычного состояния индивида. Диагностика депрессивного эпизода, в частности, у детей младшего возраста, вероятно, будет основываться на полученных от других людей (например, родителей) сведениях о наличии признаков и симптомов, а также о том, насколько значительны произошедшие изменения.
  • Аффективный кластер: у детей младшего возраста депрессивное настроение может проявляться в виде соматических жалоб (например, головная боль, боль в животе), хныканья, усиленной сепарационной тревоги или чрезмерного плача. Иногда у детей и подростков депрессивное настроение может проявляться в виде всеохватывающей раздражительности. Раздражительность сама по себе не свидетельствует о депрессивном эпизоде, но может указывать на наличие другого психического, поведенческого или нейроонтогенетического расстройства или быть нормальной реакцией на фрустрацию.
  • Когнитивно-поведенческий кластер: ухудшение способности концентрироваться и поддерживать внимание может проявляться снижением успеваемости, увеличением времени, необходимого для выполнения школьных заданий, или неспособностью выполнить задания. Эти симптомы депрессивного эпизода нужно отличать от проблем с вниманием и концентрацией, отмечающихся в рамках синдрома дефицита внимания и гиперактивности, и не связанных по времени возникновения с изменениями настроения или уровня энергии.
  • Нейровегетативный кластер: у подростков чаще, чем у взрослых, во время депрессивного эпизода встречаются гиперсомния и гиперфагия. Нарушение аппетита у детей и подростков может проявляться не в потере веса, а в неспособности набрать вес, соответствующий возрастной норме.
  • Как и у взрослых, у детей и подростков, переживающих депрессивный эпизод, повышен суицидальный риск. У детей младшего возраста  суицидальность может проявляться в пассивных заявлениях (например, “Я больше не хочу здесь быть”) или в теме смерти в играх, тогда как подростки могут делать более прямые заявления относительно своего желания умереть.
  • Самоповреждение, которое нельзя отнести к самоубийству с точки зрения летальности или выраженности намерения, также может наблюдаться при депрессивном эпизоде ​​у детей и подростков. К примерам такого поведения можно отнести удары по собственной голове или расцарапывание у детей, и порезы или ожоги у подростков. Без терапии такое поведение у детей и подростков с депрессивными расстройствами с течением времени становится более частым и более интенсивным.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

  • Граница со смешанным эпизодом: депрессивные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами депрессивного эпизода, но при смешанном эпизоде несколько депрессивных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими маниакальными симптомами, такими как раздражительность, скачущие или роящиеся мысли, повышенная разговорчивость или повышенная активность.
  • Граница с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: проблемы с вниманием и концентрацией при синдроме дефицита внимания и гиперактивности являются постоянными (т. е. не возникают эпизодически) и не связаны с изменениями настроения или уровня энергии. Тем не менее расстройства настроения и синдром дефицита внимания и гиперактивности могут сопутствовать друг другу, и если состояние отвечает диагностическим требованиям каждого из них, можно поставить оба диагноза.
  • Граница с затяжной патологической реакцией горя: затяжная патологическая реакция горя – это устойчивое, остро ощущаемое переживание горя после смерти партнера, родителя, ребенка или другого близкого человека, которое сохраняется в течение аномально длительного периода времени после утраты (по меньшей мере, на протяжении шести месяцев) и характеризуется тоской по умершему или постоянными мыслями об умершем, сопровождающимися сильной эмоциональной болью (например, грустью, чувством вины, гневом, отрицанием, самоупреками, невозможностью смириться со смертью, чувством потери части самого себя, неспособностью испытывать положительные эмоции, эмоциональной окоченелостью, трудностями в социальных и других видах деятельности). Некоторые типичные симптомы затяжной патологической реакции горя похожи на те, что наблюдаются при депрессивном эпизоде (например, грусть, потеря интереса к деятельности, социальная изоляция, чувство вины, суицидальные мысли). Затяжная реакция горя отличается от депрессивного эпизода тем, что симптомы ограничены темой утраты любимого человека, в то время как депрессивные мысли и эмоциональные реакции, как правило, охватывают разные сферы жизни. Кроме того, другие типичные симптомы затяжной патологической реакции горя (например, трудности с принятием утраты, трудности с установлением доверительных отношений, чувство горечи или гнева по поводу утраты, чувство потери части себя) не характерны для депрессивного эпизода. Для разграничения важно учитывать, когда возникли симптомы и когда произошла утрата, а также наличие в анамнезе депрессивных и биполярных расстройств.
  • Границы с деменцией: важно отличать от деменции возникающие у пожилых людей при депрессивном эпизоде проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы, которые могут достигать высокой степени тяжести. Деменция – это приобретенное хроническое состояние, характеризующееся значительными когнитивными нарушениями или снижением уровня когнитивного функционирования в двух или более когнитивных областях (например, память, внимание, регуляторные (исполнительные) функции, речь, социальное познание, скорость психомоторных реакций, зрительного восприятие и зрительно-пространственные функции), которые достаточно сильны, чтобы мешать в повседневной жизнедеятельности. Если проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы у пожилых людей наблюдаются исключительно в контексте депрессивного эпизода, диагноз деменция, как правило, неуместен. Тем не менее депрессивный эпизод может наложиться на деменцию (например, когда проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы очевидно предшествовали началу депрессивного эпизода). Для разграничения важно учитывать, когда возникли проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы, скорость их нарастания, а также наличие в анамнезе депрессивных и биполярных расстройств.

 

Уточняющие критерии степени тяжести и наличия психотических симптомов

 

Тяжесть всех текущих депрессивных эпизодов нужно оценивать, исходя из количества и тяжести симптомов, а также по степени влияния расстройства на функционирование индивида.

 

Умеренный или тяжелый депрессивный эпизод может классифицироваться как “эпизод без психотических симптомов” (т. е. без бреда или галлюцинаций) или как “эпизод с психотическими симптомами”. По определению, при депрессивном эпизоде легкой степени тяжести не бывает психотических симптомов.

 

Бред во время умеренного или тяжелого депрессивного эпизода обычно   проявляется как бред преследования или отношения (например, преследование властями за вымышленные преступления). Кроме того, может возникать бред вины (например, пациент винит себя за мнимые проступки), бред обнищания (например, пациент считает себя банкротом) и надвигающейся катастрофы (которая, как считает пациент, приближается по его вине), а также соматический (например, убежденность в наличии тяжелого заболевания) и нигилистический бред (например, убежденность в отсутствии внутренних органов). Также встречается бред, связанный с ощущениями воздействия, овладения или контроля (например, ощущение, что мысли и поступки не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам), но такой тип бреда наблюдается реже, чем при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Слуховые галлюцинации (например, оскорбляющие или обвиняющие голоса, которые ругают пациента за мнимые слабости или грехи) встречаются чаще, чем зрительные (например, видения смерти или разрушений) или обонятельные (например, запах гниющей плоти).

 

Психотические симптомы часто слабо выражены и граница между психотическими симптомами и стойкими депрессивными руминациями или постоянной озабоченностью не всегда очевидна. Психотические симптомы варьируются по интенсивности в течение Депрессивного эпизода или даже в течение дня. Пациенты во время депрессивного эпизода могут намеренно скрывать психотические симптомы.

 

Легкий депрессивный эпизод

  • Ни один из симптомов депрессивного эпизода не достигает значительной степени тяжести.
  • Индивид обычно испытывает дистресс из-за симптомов, а также встречается с трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
  • Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

 

Умеренный депрессивный эпизод без психотических симптомов

  • Степень тяжести нескольких симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести.
  • Индивид, как правило, встречается со значительными трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
  • Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

 

Умеренный депрессивный эпизод с психотическими симптомами

  • Степень тяжести нескольких симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести.
  • Индивидуум, как правило, встречается со значительными трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
  • Во время эпизода наблюдаются бред или галлюцинации.

 

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

  • Степень тяжести многих или большинства симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается небольшое количество депрессивных симптомов высокой степени тяжести.
  • Индивидуум встречается с серьезными трудностями в большинстве важных сфер жизни (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и т. д.).
  • Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

 

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

  • Степень тяжести многих или большинства симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается небольшое количество депрессивных симптомов высокой степени тяжести.
  • Индивид встречается с серьезными трудностями в большинстве важных сфер жизни (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и т. д.).
  • Во время эпизода наблюдаются бред или галлюцинации.

 

Маниакальный эпизод

 

Основные (необходимые) признаки:

 

  • Оба указанных ниже признака возникают одновременно и сохраняются большую часть дня, практически каждый день в течение, как минимум, одной недели, за исключением тех случаев, когда длительность сокращается благодаря лечению:

 

  1. Чрезвычайно сильно выраженное эмоциональное состояние, характеризующееся эйфорией, раздражительностью или экспансивностью, что значительно отличается от обычного настроения индивида. Обычно наблюдается быстрая смена эмоциональных состояний (т. е. эмоциональная лабильность).
  2. Повышенная активность или субъективное ощущение повышенной энергии, что значительно отличается от свойственного индивиду состояния. 

 

  • Несколько симптомов, значительно отличающихся от свойственного индивиду поведения или субъективного состояния: 

 

    1. Повышенная разговорчивость или речевой напор (чувство внутреннего принуждения к повышенной разговорчивости).
    2. Скачка мыслей или ощущение быстрой смены мыслей (например, быстрый поток мыслей, в некоторых случаях с нелогичными переходами от одной мысли к другой; индивид сообщает, что его мысли быстро бегут или даже скачут, и ему трудно придерживаться одной темы).
    3. Повышенная самооценка или ощущение величия (например, индивид считает, что может выполнять задания, превышающие его умения, или что он станет знаменитым). В психотической мании это может быть представлено бредом величия.
    4. Сниженная потребность во сне (например, индивид говорит, что может хорошо функционировать после 2-3 часов сна), отличающаяся от бессонницы, при которой человек хочет спать, но не может.
    5. Отвлекаемость (например, индивид не может сосредоточиться на задании, потому что его внимание уводят в сторону несущественные внешние стимулы, такие как посторонние шумы, отвлекающие во время беседы).      
    6. Импульсивное безрассудное поведение (например, импульсивное стремление к получению удовольствия без учета потенциальных негативных последствий, или импульсивное принятие важных решений без адекватного планирования).
    7. Усиление сексуального влечения, общительности, целенаправленной активности.
  • Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кокаина, амфетаминов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены.
  • Состояние не отвечает диагностическим критериям смешанного эпизода.
  • Расстройство настроения приводит к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения нанесения вреда себе или другим людям, или сопровождается бредом или галлюцинациями.

 

Дополнительные признаки

 

  • Маниакальные эпизоды могут как включать, так и не включать психотические симптомы. При мании могут наблюдаться разнообразные психотические симптомы; чаще всего встречается бред величия (например, вера в собственную богоизбранность, вера в обладание особыми силами и способностями), бред преследования и бред отношения (например, представление о себе как жертве заговора, организованном против индивидуума из-за особенностей его личности или его необычных возможностей). Может наблюдаться бред воздействия и контроля (например, ощущение, что мысли и поступки не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам). Галлюцинации встречаются реже и обычно сопутствуют бреду преследования или отношения. Обычно галлюцинации – слуховые (например, льстивые голоса), и реже зрительные (например, божественные видения), соматические или тактильные.
  • У некоторых пациентов симптомы или нарушения функционирования настолько тяжелые, что требуется срочное вмешательство (например, лечение препаратами, стабилизирующими настроение). Из-за срочного лечения состояние пациента может перестать соответствовать диагностическим критериям маниакального эпизода в том, что касается длительности симптомов. Эпизоды, которые полностью отвечают диагностическим критериям, но длятся менее одной недели из-за того, что были прерваны медицинским вмешательством, все равно следует рассматривать как маниакальные эпизоды.
  • Маниакальный синдром, возникающий во время антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) квалифицируется как маниакальный эпизод, если синдром не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки маниакального эпизода присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль.

 

Граница с нормой

 

  • Периоды эйфории или раздражительности, которые вполне соответствуют контексту (например, эйфория при выигрыше в лотерею), не должны расцениваться как диагностический признак маниакального эпизода.

 

Возрастные особенности

 

  • Маниакальный эпизод редко встречается в детстве и подростковом возрасте. Это нормально, когда дети проявляют чрезмерное возбуждение, избыточную жизнерадостность или дурашливость в определенном контексте, во время праздников или игры. О маниакальном эпизоде можно говорить только тогда, когда такое поведение проявляется эпизодически и неоднократно повторяется (или характеризуется быстрым началом, если это первый эпизод), не соответствует контексту, возрасту и уровню развития, заметно отличается от обычного поведения и связано со значительным ухудшением функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной или других важных сферах жизни.
  • Маниакальный эпизод у детей и подростков обладает всеми характерными чертами. В случае с детьми сведения от других информаторов (например, родителей) особенно важны при оценке характера симптомов и того, насколько сильно они отличаются от обычного состояния. Выраженное изменение настроения, характерное для маниакального эпизода, у детей и подростков может проявляться в виде сильной раздражительности. У детей младшего возраста могут наблюдаться продолжительные и сильные истерики или повышенная физическая агрессия (например, бросание предметов или удары).
  • У детей и подростков повышенная отвлекаемость может проявляться снижением успеваемости, увеличением времени, необходимого для выполнения школьных заданий, или неспособностью выполнить задания.
  • Завышенная самооценка или ощущение величия характерные для маниакального эпизода нужно отличать от обычной склонности детей переоценивать свои способности и верить в то, что у них есть особые таланты. Убежденность в собственном величии, явно противоречащее реальности, или проявляющееся таким образом, что ребенок оказывается в опасности, в большей степени соответствует критериям маниакального эпизода. К проявлениям убежденности в собственном величии относятся магические или нереалистичные идеи у детей младшего возраста (например, вера индивида в то, что он может летать), и завышенная оценка способностей или талантов у подростков (например, убежденность индивида в том, что он должен тренировать спортивную команду своей школы).
  • Конкретные проявления усиления целенаправленной активности, связанной с маниакальным эпизодом, различаются в зависимости от возраста. Например, ребенок младшего возраста может строить сложные конструкции из кубиков, в то время как подросток может разбирать электронику или приборы.
  • Как и взрослые, дети и подростки могут проявлять импульсивное безрассудное поведение во время маниакального эпизода, но оно, вероятно, будет проявляться по-разному в зависимости от поведенческого репертуара и доступности тех или иных видов деятельности. Ребенок может рискованно играть, не учитывая возможность травмы (например, бегать по оживленной улице, забираться на высокое дерево, пытаться летать), в то время как у подростков аналогичное поведение может проявляться в быстрой езде, чрезмерных тратах или рискованных сексуальных контактах.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

  • Граница с гипоманиакальным эпизодом: симптомы маниакальных эпизодов могут быть качественно схожи с симптомами гипоманиакальных эпизодов, но, в отличие от последних, расстройство настроения при маниакальном эпизоде является достаточно сильным, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, либо требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо сопровождается бредом или галлюцинациями.
  • Граница со смешанным эпизодом: маниакальные симптомы при смешанном эпизоде могут быть качественно схожи с симптомами маниакального эпизода, но при смешанном эпизоде несколько маниакальных симптомов возникают одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфорическое настроение, убежденность в бесполезности и безнадежности, мысли о самоубийстве.
  • Граница с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: многие признаки маниакального эпизода, такие как повышенная активность, быстрая речь и чрезмерная разговорчивость, отвлекаемость и импульсивность могут наблюдаться у лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Дифференциальная диагностика этих состояний может быть особенно сложной у детей и подростков. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности симптомы проявляются в возрасте до 12 лет, сохраняются постоянно (т. е. не являются эпизодическими) и не связаны по времени возникновения с изменениями настроения или уровня энергии (например, не сопровождаются выраженным подъемом настроения). В целом в популяции признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности значительно сильнее выражены у детей и подростков с биполярным расстройством, и если состояние отвечает диагностическим требованиям обоих заболеваний, можно поставить оба диагноза.

 

Смешанный эпизод

 

Основные (необходимые) признаки

 

  • Наличие нескольких маниакальных и депрессивных симптомов, соответствующих тем, что наблюдаются при маниакальном и депрессивном эпизодах, которые либо возникают одновременно, либо быстро сменяют друг друга (день ото дня или в течение одного дня). В числе симптомов обязательно должно быть нарушение настроения, соответствующее критериям маниакального и/или депрессивного эпизода (т. е. подавленное, дисфорическое, эйфорическое или экспансивное настроение) и сохраняющееся большую часть дня, почти каждый день, в течение как минимум двух недель, за исключением тех случаев, когда длительность симптомов сокращается благодаря лечению.
  • Когда в смешанном эпизоде преобладают маниакальные симптомы, то типичными депрессивными (контраполярными) симптомами являются дисфория, убежденность в собственной никчемности, чувство безнадежности и суицидальные мысли.
  • Когда в смешанном эпизоде преобладают депрессивные симптомы, то типичными маниакальными (контраполярными) симптомами являются раздражительность, скачка мыслей или ощущение быстрой смены мыслей, повышенная разговорчивость и повышенная активность.
  • Когда депрессивные и маниакальные симптомы быстро сменяют друг друга во время смешанного эпизода, могут наблюдаться колебания настроения (например, от эйфории до грусти или дисфории), эмоционального реагирования (от уплощенного аффекта до интенсивного или излишнего реагирования на эмоциональные стимулы), энергии (чередование периодов повышенной и пониженной активности, разговорчивости, полового влечения, или аппетита), и когнитивного функционирования (периоды активизации и замедления мыслей, ослабления внимания и памяти).
  • Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, бензодиазепинов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после прекращения приема кокаина).
  • Нарушения настроения приводят к значительным ухудшениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

 

Дополнительные клинические признаки

 

  • Во время смешанного эпизода могут возникать бред и галлюцинации, характерные для депрессивных и маниакальных эпизодов (см. выше).
  • Смешанный синдром, возникающий во время антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) квалифицируется как смешанный эпизод, если синдром не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки смешанного эпизода присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль.

 

Возрастные особенности

 

  • Научных данных о смешанных эпизодах у детей и подростков недостаточно; тем не менее есть основания предполагать, что  смешанные эпизоды у подростков с биполярным расстройством могут наблюдаться чаще, чем у взрослых с биполярным расстройством.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями

 

  • Граница с маниакальным эпизодом: маниакальные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами маниакального эпизода, но при смешанном эпизоде несколько маниакальных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфория, убежденность в собственной никчемности, чувство безнадежности, суицидальные мысли.
  • Граница с депрессивным эпизодом: депрессивные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами депрессивного эпизода, но при смешанном эпизоде несколько депрессивных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими маниакальными симптомами, такими как раздражительность, скачущие или роящиеся мысли, повышенная разговорчивость или повышенная активность.
  • Граница с гипоманиакальным эпизодом: маниакальные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами гипоманиакального эпизода, но в отличие от последнего, расстройство настроения при смешанном эпизоде является достаточно сильным, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, либо требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо сопровождается бредом или галлюцинациями. Кроме того, при смешанном эпизоде несколько маниакальных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфория, убежденность в собственной никчемности, чувство безнадежности, суицидальные мысли – что не характерно для гипоманиакального эпизода.

 

Гипоманиакальный эпизод

 

Основные (необходимые) признаки

 

  • Оба указанных ниже признака возникают одновременно и сохраняются большую часть дня, практически каждый день в течение, как минимум, нескольких дней: 

 

  1. Постоянно повышенное настроение или усиленная раздражительность, что значительно отличается от обычного настроения индивида (людям, хорошо знающим индивида, это изменение очевидно). К этому не относятся периоды, в которые настроение изменено соответственно контексту (например, приподнятое настроение после окончания школы или во время переживания влюбленности).  Обычно наблюдается быстрая смена эмоциональных состояний (т. е. эмоциональная лабильность).
  2. Повышенная активность или субъективное ощущение повышенной энергии, что значительно отличается от свойственного индивиду состояния.

 

  • Несколько симптомов, значительно отличающихся от свойственного индивиду обычного поведения (людям, хорошо знающим индивидуума, это изменение очевидно) или субъективного состояния: 

 

    1. Повышенная разговорчивость или речевой напор (чувство внутреннего принуждения к повышенной разговорчивости).
    2. Скачка мыслей или ощущение быстрой смены мыслей (например, быстрый поток мыслей, в некоторых случаях с нелогичными переходами от одной мысли к другой; индивид сообщает, что его мысли быстро бегут или даже скачут, и ему трудно придерживаться одной темы).
    3. Завышенная самооценка или ощущение величия (например, чувство уверенности в себе сильнее обычного).
    4. Сниженная потребность во сне (например, индивид говорит, что ему нужно меньше часов сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим), отличающаяся от бессонницы, при которой человек хочет спать, но не может.
    5. Отвлекаемость (например, индивид не может сосредоточиться на задании, потому что его внимание уводят в сторону несущественные внешние стимулы, такие как посторонние шумы, отвлекающие во время беседы).      
    6. Импульсивное безрассудное поведение (например, импульсивное стремление к получению удовольствия без учета потенциальных негативных последствий, или импульсивное принятие важных решений без адекватного планирования).
    7. Усиление сексуального влечения, общительности, целенаправленной активности.
  • Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кокаина, амфетаминов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после прекращения приема стимуляторов).
  • Состояние не отвечает диагностическим критериям смешанного эпизода.
  • Расстройство настроения не настолько сильное, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования на работе, в быту или в отношениях с людьми, и не сопровождается бредом или галлюцинациями.

 

Дополнительные признаки

 

  • Гипоманиакальный синдром, возникающий во время антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) квалифицируется как гипоманиакальный эпизод, если синдром не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки гипоманиакального эпизода присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль.

 

Граница с нормой

 

  • Гипоманиакальные эпизоды часто трудно отличить от нормальных периодов повышенного настроения, связанных, например, с позитивными жизненными событиями, особенно учитывая то, что гипоманиакальные эпизоды не связаны со значительными функциональными нарушениями. Диагноз гипоманиакального эпизода нужно рассматривать тогда, когда симптомы представляют собой значительное и заметное изменение по сравнению с обычным настроением и поведением.
  • Один или несколько гипоманиакальных эпизодов при отсутствии в анамнезе других эпизодов расстройства настроения (т. е. маниакального, депрессивного или смешанного) недостаточны для диагностирования Расстройства настроения. 

 

Возрастные особенности

 

  • Как и у взрослых, гипоманиакальный эпизод у детей и подростков похож на маниакальный эпизод, но при этом слабее и короче. Информация в подразделе “Возрастные особенности” в описании маниакального эпизода справедлива для гипоманиакального эпизода.
  • Гипоманиакальный эпизод бывает трудно отличим от нормального поведения детей и подростков (например, изменения режима сна и раздражительность у подростков). Нужно обращать внимание на эпизодичность и заметные, одновременно проявляющиеся изменения когнитивного функционирования (например, скачущие мысли) и изменения поведения (например, повышенная активность).
  • Повышенная раздражительность у детей младшего возраста может проявляться в продолжительных и сильных истериках или повышенной физической агрессии (например, бросание предметов или удары).

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

  • Граница с маниакальным эпизодом: симптомы гипоманиакальных эпизодов могут быть качественно схожи с симптомами маниакальных эпизодов, но, расстройство настроения при гипоманиакальном эпизоде не настолько сильное, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, не требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, не сопровождается бредом или галлюцинациями.
  • Граница со смешанным эпизодом: маниакальные симптомы при смешанном эпизоде могут быть качественно схожи с симптомами гипоманиакального эпизода, но, в отличие от последнего, расстройство настроения при смешанном эпизоде достаточно сильное, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, иногда сопровождается бредом или галлюцинациями. Кроме того, во время смешанного эпизода несколько маниакальных симптомов возникают одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфорическое настроение, убежденность в бесполезности, чувство безнадежности, мысли о самоубийстве, что не характерно для гипоманиакального эпизода.
  • Граница с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: многие признаки гипоманиакального эпизода, такие как повышенная активность, быстрая речь и чрезмерная разговорчивость, отвлекаемость и импульсивность, могут наблюдаться у лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Дифференциальная диагностика этих состояний может быть особенно сложной у детей и подростков. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности симптомы проявляются в возрасте до 12 лет, сохраняются постоянно (т. е. не являются эпизодическими) и не связаны по времени возникновения с изменениями настроения или уровня энергии (например, не сопровождаются подъемом настроения). В целом в популяции признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности значительно сильнее выражены у детей и подростков с биполярным расстройством, и если состояние отвечает диагностическим требованиям обоих заболеваний, можно поставить оба диагноза.