Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Филиппов Д. С.

Содержание

Вводная часть

В данную группу объединены биполярные и депрессивные расстройства. Расстройства настроения определяются в соответствии с конкретными типами эпизодов и их характером течения. К первичным типам эпизодов настроения относятся:

Депрессивный эпизод
Маниакальный эпизод
Смешанный эпизод
Гипоманиакальный эпизод

Эпизоды настроения не являются независимыми диагностическими единицами и поэтому не имеют диагностических кодов. Эпизоды настроения являются компонентами депрессивных, биполярных и смежных расстройств.

К биполярным или смежным расстройствам относятся:

6A60 Биполярное расстройство I типа
6A61 Биполярное расстройство II типа
6A62 Циклотимическое расстройство
6A6Y Другие уточненные биполярные или смежные с биполярным расстройства

К депрессивным расстройствам относятся:

6A70 Единичный эпизод депрессивного расстройства
6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство
6A72 Дистимическое расстройство
6A7Y Другие уточненные депрессивные расстройства

6A73 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство тоже включено в раздел “Депрессивные расстройства”, хотя оно имеет общие черты с расстройствами, связанными с тревожностью или страхом.

Диагностические рекомендации для GA34.41 “Предменструальное дисфорическое расстройство” также приводятся в разделе, посвященном депрессивным расстройствам, хотя предменструальное дисфорическое расстройство включено в группу предменструальных расстройств в главе МКБ-11, посвященной заболеваниям мочеполовой системы.

Для расстройств настроения, которые не соответствуют описаниям ни одной из вышеперечисленных категорий, выделена отдельная категория 6A8Y “Другие уточненные расстройства настроения”.

Основные (обязательные) признаки

Клиническая картина характеризуется симптомами настроения, которые нельзя однозначно охарактеризовать как биполярные или депрессивные по своей природе (например, выраженная и стойкая раздражительность при отсутствии других явных маниакальных или депрессивных симптомов).
Симптомы не соответствуют диагностическим критериям для любого другого расстройства из группы расстройств настроения.
Симптомы не объясняются лучше другим психическим, поведенческим или нейроонтогенетическим расстройством (например, шизофренией или другими первичными психотическими расстройствами; расстройством, связанным с тревогой или страхом; расстройством, специфически связанным со стрессом; расстройством личности).
Симптомы и поведение не являются проявлением другого заболевания и не обусловлены воздействием какого-либо вещества или лекарства (например, алкоголя, бензодиазепина) на центральную нервную систему, включая эффекты отмены (например, от кокаина).
Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

Описание эпизодов расстройства настроения

Депрессивный эпизод

Основные (необходимые) признаки:

Одновременное наличие, как минимум, пяти из следующих характерных симптомов, сохраняющихся большую часть дня, практически каждый день, на протяжении, как минимум, двух недель. Должен присутствовать хотя бы один симптом из аффективного кластера. Наличие или отсутствие симптомов должно определяться в сравнении с обычным состоянием индивидуума.

Аффективный кластер

Подавленное настроение по описанию пациента (например, плохое или грустное) или по внешним признакам (слезливость, угнетенный вид). У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде раздражительности.
Заметное снижение интереса к занятиям или ослабление удовольствия от занятий, особенно тех, которые обычно приносили пациенту положительные эмоции. К этому может относиться и ослабление сексуального влечения.

Когнитивно-поведенческий кластер

Снижение способности концентрировать и удерживать внимание, или заметная нерешительность.
Убежденность в собственной никчемности или чрезмерное или необоснованное чувство вины, которые могут иметь явно бредовый характер. Этот критерий не должен использоваться, если пациент винит и упрекает себя только за то, что пребывает в депрессии.
Безнадежность в отношении будущего.
Периодически возникающие мысли о смерти (не только страх смерти), периодически возникающие суицидальные мысли (с наличием конкретных планов или без них), или попытки суицида.

Нейровегетативный кластер

Значительные нарушения сна (трудности с засыпанием, учащенные ночные пробуждения, раннее пробуждение) или избыточный сон.
Значительное изменение аппетита (снижение или повышение) или значительное изменение веса (прибавка или потеря).
Психомоторное возбуждение или заторможенность (заметные окружающим, а не просто субъективные ощущения двигательного беспокойства или замедленности).
Снижение энергии, утомляемость, или заметная усталость при затрате минимальных усилий.

Симптомы не могут объясняться переживанием тяжелой утраты.
Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, бензодиазепинов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после прекращения приема стимуляторов).
Клиническая картина не соответствует диагностическим критериям смешанного эпизода.
Нарушения настроения приводят к значительным ухудшениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

Дополнительные клинические признаки

У некоторых лиц аффективный компонент депрессивного эпизода может главным образом проявляться в виде раздражительности, или отсутствия эмоций (“опустошенность”). Можно считать, что такие проявления аффективного компонента отвечают диагностическим критериям депрессивного эпизода, если есть значительное отличие от обычного состояния индивида.
У некоторых лиц, особенно при тяжелом депрессивном эпизоде, может отсутствовать желание описывать определенные переживания (например, психотические симптомы) или возможность описывать их подробно (например, из-за психомоторного возбуждения или заторможенности). В таких случаях для определения диагноза и оценки тяжести эпизода важны признаки, наблюдаемые врачом или отмечаемые окружающими.
Депрессивные эпизоды могут быть связаны с повышенным употреблением алкоголя или других веществ, с обострением уже существующих психологических симптомов (например, фобий или навязчивостей), или озабоченностью состоянием физического здоровья.

Граница с нормой

Некоторое снижение настроения является нормальной, часто встречающейся реакцией на неблагоприятные события и жизненные проблемы (например, развод, потеря работы). Депрессивный эпизод отличается от таких обычных переживаний тяжестью, спектром и продолжительностью симптомов. При наличии перечисленных выше признаков депрессивного эпизода, следует поставить этот диагноз, даже если в жизни пациента произошли события, которые могли спровоцировать начало эпизода.
Нельзя ставить диагноз депрессивного эпизода в случае естественной реакции горя с депрессивными симптомами из-за переживания смерти близкого человека в течение последних шести месяцев, или более длительного периода времени, если более длительный период переживания утраты принят в данном религиозном или культуральном контексте. Лица, не имевшие в анамнезе депрессивных эпизодов, могут испытывать симптомы депрессии во время переживания тяжелой утраты, но это не означает, что у них повышается риск развития расстройства настроения. Тем не менее депрессивный эпизод может накладываться на естественную реакцию горя. Наличие депрессивного эпизода во время переживания утраты можно предположить по следующим признакам: депрессивные симптомы непрерывно сохраняются по прошествии месяца и более после утраты (т. е. нет периодов хорошего настроения с возможностью получать удовольствие от каких-либо занятий); наличие тяжелых депрессивных симптомов, таких как убежденность в собственной никчемности или острое чувство вины, не имеющее отношения к потере близкого человека; психотические симптомы; суицидальные мысли; психомоторная заторможенность. При уточнении границ между депрессивным эпизодом и нормой важно учитывать наличие депрессивного или биполярного расстройства в анамнезе.

Возрастные особенности

Депрессивный эпизод относительно редко встречается в детстве и встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В постпубертатном периоде заболеваемость значительно возрастает, и вероятность депрессивного эпизода у девочек примерно в два раза выше, чем у мальчиков.
У детей и подростков могут наблюдаться все характерные признаки депрессивного эпизода. Как и у взрослых, симптомы должны отличаться от обычного состояния индивида. Диагностика депрессивного эпизода, в частности, у детей младшего возраста, вероятно, будет основываться на полученных от других людей (например, родителей) сведениях о наличии признаков и симптомов, а также о том, насколько значительны произошедшие изменения.
Аффективный кластер: у детей младшего возраста депрессивное настроение может проявляться в виде соматических жалоб (например, головная боль, боль в животе), хныканья, усиленной сепарационной тревоги или чрезмерного плача. Иногда у детей и подростков депрессивное настроение может проявляться в виде всеохватывающей раздражительности. Раздражительность сама по себе не свидетельствует о депрессивном эпизоде, но может указывать на наличие другого психического, поведенческого или нейроонтогенетического расстройства или быть нормальной реакцией на фрустрацию.
Когнитивно-поведенческий кластер: ухудшение способности концентрироваться и поддерживать внимание может проявляться снижением успеваемости, увеличением времени, необходимого для выполнения школьных заданий, или неспособностью выполнить задания. Эти симптомы депрессивного эпизода нужно отличать от проблем с вниманием и концентрацией, отмечающихся в рамках синдрома дефицита внимания и гиперактивности, и не связанных по времени возникновения с изменениями настроения или уровня энергии.
Нейровегетативный кластер: у подростков чаще, чем у взрослых, во время депрессивного эпизода встречаются гиперсомния и гиперфагия. Нарушение аппетита у детей и подростков может проявляться не в потере веса, а в неспособности набрать вес, соответствующий возрастной норме.
Как и у взрослых, у детей и подростков, переживающих депрессивный эпизод, повышен суицидальный риск. У детей младшего возраста суицидальность может проявляться в пассивных заявлениях (например, “Я больше не хочу здесь быть”) или в теме смерти в играх, тогда как подростки могут делать более прямые заявления относительно своего желания умереть.
Самоповреждение, которое нельзя отнести к самоубийству с точки зрения летальности или выраженности намерения, также может наблюдаться при депрессивном эпизоде у детей и подростков. К примерам такого поведения можно отнести удары по собственной голове или расцарапывание у детей, и порезы или ожоги у подростков. Без терапии такое поведение у детей и подростков с депрессивными расстройствами с течением времени становится более частым и более интенсивным.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница со смешанным эпизодом: депрессивные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами депрессивного эпизода, но при смешанном эпизоде несколько депрессивных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими маниакальными симптомами, такими как раздражительность, скачущие или роящиеся мысли, повышенная разговорчивость или повышенная активность.

Граница с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: проблемы с вниманием и концентрацией при синдроме дефицита внимания и гиперактивности являются постоянными (т. е. не возникают эпизодически) и не связаны с изменениями настроения или уровня энергии. Тем не менее расстройства настроения и синдром дефицита внимания и гиперактивности могут сопутствовать друг другу, и если состояние отвечает диагностическим требованиям каждого из них, можно поставить оба диагноза.

Граница с затяжной патологической реакцией горя: затяжная патологическая реакция горя – это устойчивое, остро ощущаемое переживание горя после смерти партнера, родителя, ребенка или другого близкого человека, которое сохраняется в течение аномально длительного периода времени после утраты (по меньшей мере, на протяжении шести месяцев) и характеризуется тоской по умершему или постоянными мыслями об умершем, сопровождающимися сильной эмоциональной болью (например, грустью, чувством вины, гневом, отрицанием, самоупреками, невозможностью смириться со смертью, чувством потери части самого себя, неспособностью испытывать положительные эмоции, эмоциональной окоченелостью, трудностями в социальных и других видах деятельности). Некоторые типичные симптомы затяжной патологической реакции горя похожи на те, что наблюдаются при депрессивном эпизоде (например, грусть, потеря интереса к деятельности, социальная изоляция, чувство вины, суицидальные мысли). Затяжная реакция горя отличается от депрессивного эпизода тем, что симптомы ограничены темой утраты любимого человека, в то время как депрессивные мысли и эмоциональные реакции, как правило, охватывают разные сферы жизни. Кроме того, другие типичные симптомы затяжной патологической реакции горя (например, трудности с принятием утраты, трудности с установлением доверительных отношений, чувство горечи или гнева по поводу утраты, чувство потери части себя) не характерны для депрессивного эпизода. Для разграничения важно учитывать, когда возникли симптомы и когда произошла утрата, а также наличие в анамнезе депрессивных и биполярных расстройств.

Границы с деменцией: важно отличать от деменции возникающие у пожилых людей при депрессивном эпизоде проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы, которые могут достигать высокой степени тяжести. Деменция – это приобретенное хроническое состояние, характеризующееся значительными когнитивными нарушениями или снижением уровня когнитивного функционирования в двух или более когнитивных областях (например, память, внимание, регуляторные (исполнительные) функции, речь, социальное познание, скорость психомоторных реакций, зрительного восприятие и зрительно-пространственные функции), которые достаточно сильны, чтобы мешать в повседневной жизнедеятельности. Если проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы у пожилых людей наблюдаются исключительно в контексте депрессивного эпизода, диагноз деменция, как правило, неуместен. Тем не менее депрессивный эпизод может наложиться на деменцию (например, когда проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы очевидно предшествовали началу депрессивного эпизода). Для разграничения важно учитывать, когда возникли проблемы с памятью и другие когнитивные симптомы, скорость их нарастания, а также наличие в анамнезе депрессивных и биполярных расстройств.

Уточняющие критерии степени тяжести и наличия психотических симптомов

Тяжесть всех текущих депрессивных эпизодов нужно оценивать, исходя из количества и тяжести симптомов, а также по степени влияния расстройства на функционирование индивида.

Умеренный или тяжелый депрессивный эпизод может классифицироваться как “эпизод без психотических симптомов” (т. е. без бреда или галлюцинаций) или как “эпизод с психотическими симптомами”. По определению, при депрессивном эпизоде легкой степени тяжести не бывает психотических симптомов.

Бред во время умеренного или тяжелого депрессивного эпизода обычно проявляется как бред преследования или отношения (например, преследование властями за вымышленные преступления). Кроме того, может возникать бред вины (например, пациент винит себя за мнимые проступки), бред обнищания (например, пациент считает себя банкротом) и надвигающейся катастрофы (которая, как считает пациент, приближается по его вине), а также соматический (например, убежденность в наличии тяжелого заболевания) и нигилистический бред (например, убежденность в отсутствии внутренних органов). Также встречается бред, связанный с ощущениями воздействия, овладения или контроля (например, ощущение, что мысли и поступки не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам), но такой тип бреда наблюдается реже, чем при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Слуховые галлюцинации (например, оскорбляющие или обвиняющие голоса, которые ругают пациента за мнимые слабости или грехи) встречаются чаще, чем зрительные (например, видения смерти или разрушений) или обонятельные (например, запах гниющей плоти).

Психотические симптомы часто слабо выражены и граница между психотическими симптомами и стойкими депрессивными руминациями или постоянной озабоченностью не всегда очевидна. Психотические симптомы варьируются по интенсивности в течение Депрессивного эпизода или даже в течение дня. Пациенты во время депрессивного эпизода могут намеренно скрывать психотические симптомы.

Легкий депрессивный эпизод

Ни один из симптомов депрессивного эпизода не достигает значительной степени тяжести.
Индивид обычно испытывает дистресс из-за симптомов, а также встречается с трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

Умеренный депрессивный эпизод без психотических симптомов

Степень тяжести нескольких симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести.
Индивид, как правило, встречается со значительными трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

Умеренный депрессивный эпизод с психотическими симптомами

Степень тяжести нескольких симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести.
Индивидуум, как правило, встречается со значительными трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Во время эпизода наблюдаются бред или галлюцинации.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

Степень тяжести многих или большинства симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается небольшое количество депрессивных симптомов высокой степени тяжести.
Индивидуум встречается с серьезными трудностями в большинстве важных сфер жизни (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и т. д.).
Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

Степень тяжести многих или большинства симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается небольшое количество депрессивных симптомов высокой степени тяжести.
Индивид встречается с серьезными трудностями в большинстве важных сфер жизни (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и т. д.).
Во время эпизода наблюдаются бред или галлюцинации.

Маниакальный эпизод

Основные (необходимые) признаки:

Оба указанных ниже признака возникают одновременно и сохраняются большую часть дня, практически каждый день в течение, как минимум, одной недели, за исключением тех случаев, когда длительность сокращается благодаря лечению:

Чрезвычайно сильно выраженное эмоциональное состояние, характеризующееся эйфорией, раздражительностью или экспансивностью, что значительно отличается от обычного настроения индивида. Обычно наблюдается быстрая смена эмоциональных состояний (т. е. эмоциональная лабильность).
Повышенная активность или субъективное ощущение повышенной энергии, что значительно отличается от свойственного индивиду состояния.

Несколько симптомов, значительно отличающихся от свойственного индивиду поведения или субъективного состояния:

1. Повышенная разговорчивость или речевой напор (чувство внутреннего принуждения к повышенной разговорчивости).
2. Скачка мыслей или ощущение быстрой смены мыслей (например, быстрый поток мыслей, в некоторых случаях с нелогичными переходами от одной мысли к другой; индивид сообщает, что его мысли быстро бегут или даже скачут, и ему трудно придерживаться одной темы).
3. Повышенная самооценка или ощущение величия (например, индивид считает, что может выполнять задания, превышающие его умения, или что он станет знаменитым). В психотической мании это может быть представлено бредом величия.
4. Сниженная потребность во сне (например, индивид говорит, что может хорошо функционировать после 2-3 часов сна), отличающаяся от бессонницы, при которой человек хочет спать, но не может.
5. Отвлекаемость (например, индивид не может сосредоточиться на задании, потому что его внимание уводят в сторону несущественные внешние стимулы, такие как посторонние шумы, отвлекающие во время беседы).
6. Импульсивное безрассудное поведение (например, импульсивное стремление к получению удовольствия без учета потенциальных негативных последствий, или импульсивное принятие важных решений без адекватного планирования).
7. Усиление сексуального влечения, общительности, целенаправленной активности.

Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кокаина, амфетаминов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены.
Состояние не отвечает диагностическим критериям смешанного эпизода.
Расстройство настроения приводит к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения нанесения вреда себе или другим людям, или сопровождается бредом или галлюцинациями.

Дополнительные признаки

Маниакальные эпизоды могут как включать, так и не включать психотические симптомы. При мании могут наблюдаться разнообразные психотические симптомы; чаще всего встречается бред величия (например, вера в собственную богоизбранность, вера в обладание особыми силами и способностями), бред преследования и бред отношения (например, представление о себе как жертве заговора, организованном против индивидуума из-за особенностей его личности или его необычных возможностей). Может наблюдаться бред воздействия и контроля (например, ощущение, что мысли и поступки не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам). Галлюцинации встречаются реже и обычно сопутствуют бреду преследования или отношения. Обычно галлюцинации – слуховые (например, льстивые голоса), и реже зрительные (например, божественные видения), соматические или тактильные.
У некоторых пациентов симптомы или нарушения функционирования настолько тяжелые, что требуется срочное вмешательство (например, лечение препаратами, стабилизирующими настроение). Из-за срочного лечения состояние пациента может перестать соответствовать диагностическим критериям маниакального эпизода в том, что касается длительности симптомов. Эпизоды, которые полностью отвечают диагностическим критериям, но длятся менее одной недели из-за того, что были прерваны медицинским вмешательством, все равно следует рассматривать как маниакальные эпизоды.
Маниакальный синдром, возникающий во время антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) квалифицируется как маниакальный эпизод, если синдром не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки маниакального эпизода присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль.

Граница с нормой

Периоды эйфории или раздражительности, которые вполне соответствуют контексту (например, эйфория при выигрыше в лотерею), не должны расцениваться как диагностический признак маниакального эпизода.

Возрастные особенности

Маниакальный эпизод редко встречается в детстве и подростковом возрасте. Это нормально, когда дети проявляют чрезмерное возбуждение, избыточную жизнерадостность или дурашливость в определенном контексте, во время праздников или игры. О маниакальном эпизоде можно говорить только тогда, когда такое поведение проявляется эпизодически и неоднократно повторяется (или характеризуется быстрым началом, если это первый эпизод), не соответствует контексту, возрасту и уровню развития, заметно отличается от обычного поведения и связано со значительным ухудшением функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной или других важных сферах жизни.
Маниакальный эпизод у детей и подростков обладает всеми характерными чертами. В случае с детьми сведения от других информаторов (например, родителей) особенно важны при оценке характера симптомов и того, насколько сильно они отличаются от обычного состояния. Выраженное изменение настроения, характерное для маниакального эпизода, у детей и подростков может проявляться в виде сильной раздражительности. У детей младшего возраста могут наблюдаться продолжительные и сильные истерики или повышенная физическая агрессия (например, бросание предметов или удары).
У детей и подростков повышенная отвлекаемость может проявляться снижением успеваемости, увеличением времени, необходимого для выполнения школьных заданий, или неспособностью выполнить задания.
Завышенная самооценка или ощущение величия характерные для маниакального эпизода нужно отличать от обычной склонности детей переоценивать свои способности и верить в то, что у них есть особые таланты. Убежденность в собственном величии, явно противоречащее реальности, или проявляющееся таким образом, что ребенок оказывается в опасности, в большей степени соответствует критериям маниакального эпизода. К проявлениям убежденности в собственном величии относятся магические или нереалистичные идеи у детей младшего возраста (например, вера индивида в то, что он может летать), и завышенная оценка способностей или талантов у подростков (например, убежденность индивида в том, что он должен тренировать спортивную команду своей школы).
Конкретные проявления усиления целенаправленной активности, связанной с маниакальным эпизодом, различаются в зависимости от возраста. Например, ребенок младшего возраста может строить сложные конструкции из кубиков, в то время как подросток может разбирать электронику или приборы.
Как и взрослые, дети и подростки могут проявлять импульсивное безрассудное поведение во время маниакального эпизода, но оно, вероятно, будет проявляться по-разному в зависимости от поведенческого репертуара и доступности тех или иных видов деятельности. Ребенок может рискованно играть, не учитывая возможность травмы (например, бегать по оживленной улице, забираться на высокое дерево, пытаться летать), в то время как у подростков аналогичное поведение может проявляться в быстрой езде, чрезмерных тратах или рискованных сексуальных контактах.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с гипоманиакальным эпизодом: симптомы маниакальных эпизодов могут быть качественно схожи с симптомами гипоманиакальных эпизодов, но, в отличие от последних, расстройство настроения при маниакальном эпизоде является достаточно сильным, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, либо требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо сопровождается бредом или галлюцинациями.

Граница со смешанным эпизодом: маниакальные симптомы при смешанном эпизоде могут быть качественно схожи с симптомами маниакального эпизода, но при смешанном эпизоде несколько маниакальных симптомов возникают одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфорическое настроение, убежденность в бесполезности и безнадежности, мысли о самоубийстве.

Граница с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: многие признаки маниакального эпизода, такие как повышенная активность, быстрая речь и чрезмерная разговорчивость, отвлекаемость и импульсивность могут наблюдаться у лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Дифференциальная диагностика этих состояний может быть особенно сложной у детей и подростков. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности симптомы проявляются в возрасте до 12 лет, сохраняются постоянно (т. е. не являются эпизодическими) и не связаны по времени возникновения с изменениями настроения или уровня энергии (например, не сопровождаются выраженным подъемом настроения). В целом в популяции признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности значительно сильнее выражены у детей и подростков с биполярным расстройством, и если состояние отвечает диагностическим требованиям обоих заболеваний, можно поставить оба диагноза.

Смешанный эпизод

Основные (необходимые) признаки

Наличие нескольких маниакальных и депрессивных симптомов, соответствующих тем, что наблюдаются при маниакальном и депрессивном эпизодах, которые либо возникают одновременно, либо быстро сменяют друг друга (день ото дня или в течение одного дня). В числе симптомов обязательно должно быть нарушение настроения, соответствующее критериям маниакального и/или депрессивного эпизода (т. е. подавленное, дисфорическое, эйфорическое или экспансивное настроение) и сохраняющееся большую часть дня, почти каждый день, в течение как минимум двух недель, за исключением тех случаев, когда длительность симптомов сокращается благодаря лечению.
Когда в смешанном эпизоде преобладают маниакальные симптомы, то типичными депрессивными (контраполярными) симптомами являются дисфория, убежденность в собственной никчемности, чувство безнадежности и суицидальные мысли.
Когда в смешанном эпизоде преобладают депрессивные симптомы, то типичными маниакальными (контраполярными) симптомами являются раздражительность, скачка мыслей или ощущение быстрой смены мыслей, повышенная разговорчивость и повышенная активность.
Когда депрессивные и маниакальные симптомы быстро сменяют друг друга во время смешанного эпизода, могут наблюдаться колебания настроения (например, от эйфории до грусти или дисфории), эмоционального реагирования (от уплощенного аффекта до интенсивного или излишнего реагирования на эмоциональные стимулы), энергии (чередование периодов повышенной и пониженной активности, разговорчивости, полового влечения, или аппетита), и когнитивного функционирования (периоды активизации и замедления мыслей, ослабления внимания и памяти).
Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, бензодиазепинов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после прекращения приема кокаина).
Нарушения настроения приводят к значительным ухудшениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

Дополнительные клинические признаки

Во время смешанного эпизода могут возникать бред и галлюцинации, характерные для депрессивных и маниакальных эпизодов (см. выше).
Смешанный синдром, возникающий во время антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) квалифицируется как смешанный эпизод, если синдром не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки смешанного эпизода присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль.

Возрастные особенности

Научных данных о смешанных эпизодах у детей и подростков недостаточно; тем не менее есть основания предполагать, что смешанные эпизоды у подростков с биполярным расстройством могут наблюдаться чаще, чем у взрослых с биполярным расстройством.

Границы с другими расстройствами и состояниями

Граница с маниакальным эпизодом: маниакальные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами маниакального эпизода, но при смешанном эпизоде несколько маниакальных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфория, убежденность в собственной никчемности, чувство безнадежности, суицидальные мысли.

Граница с депрессивным эпизодом: депрессивные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами депрессивного эпизода, но при смешанном эпизоде несколько депрессивных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими маниакальными симптомами, такими как раздражительность, скачущие или роящиеся мысли, повышенная разговорчивость или повышенная активность.

Граница с гипоманиакальным эпизодом: маниакальные симптомы смешанного эпизода могут быть качественно схожи с симптомами гипоманиакального эпизода, но в отличие от последнего, расстройство настроения при смешанном эпизоде является достаточно сильным, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, либо требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо сопровождается бредом или галлюцинациями. Кроме того, при смешанном эпизоде несколько маниакальных симптомов проявляются одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфория, убежденность в собственной никчемности, чувство безнадежности, суицидальные мысли – что не характерно для гипоманиакального эпизода.

Гипоманиакальный эпизод

Основные (необходимые) признаки

Оба указанных ниже признака возникают одновременно и сохраняются большую часть дня, практически каждый день в течение, как минимум, нескольких дней:

Постоянно повышенное настроение или усиленная раздражительность, что значительно отличается от обычного настроения индивида (людям, хорошо знающим индивида, это изменение очевидно). К этому не относятся периоды, в которые настроение изменено соответственно контексту (например, приподнятое настроение после окончания школы или во время переживания влюбленности). Обычно наблюдается быстрая смена эмоциональных состояний (т. е. эмоциональная лабильность).
Повышенная активность или субъективное ощущение повышенной энергии, что значительно отличается от свойственного индивиду состояния.

Несколько симптомов, значительно отличающихся от свойственного индивиду обычного поведения (людям, хорошо знающим индивидуума, это изменение очевидно) или субъективного состояния:

1. Повышенная разговорчивость или речевой напор (чувство внутреннего принуждения к повышенной разговорчивости).
2. Скачка мыслей или ощущение быстрой смены мыслей (например, быстрый поток мыслей, в некоторых случаях с нелогичными переходами от одной мысли к другой; индивид сообщает, что его мысли быстро бегут или даже скачут, и ему трудно придерживаться одной темы).
3. Завышенная самооценка или ощущение величия (например, чувство уверенности в себе сильнее обычного).
4. Сниженная потребность во сне (например, индивид говорит, что ему нужно меньше часов сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим), отличающаяся от бессонницы, при которой человек хочет спать, но не может.
5. Отвлекаемость (например, индивид не может сосредоточиться на задании, потому что его внимание уводят в сторону несущественные внешние стимулы, такие как посторонние шумы, отвлекающие во время беседы).
6. Импульсивное безрассудное поведение (например, импульсивное стремление к получению удовольствия без учета потенциальных негативных последствий, или импульсивное принятие важных решений без адекватного планирования).
7. Усиление сексуального влечения, общительности, целенаправленной активности.

Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кокаина, амфетаминов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после прекращения приема стимуляторов).
Состояние не отвечает диагностическим критериям смешанного эпизода.
Расстройство настроения не настолько сильное, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования на работе, в быту или в отношениях с людьми, и не сопровождается бредом или галлюцинациями.

Дополнительные признаки

Гипоманиакальный синдром, возникающий во время антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) квалифицируется как гипоманиакальный эпизод, если синдром не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки гипоманиакального эпизода присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль.

Граница с нормой

Гипоманиакальные эпизоды часто трудно отличить от нормальных периодов повышенного настроения, связанных, например, с позитивными жизненными событиями, особенно учитывая то, что гипоманиакальные эпизоды не связаны со значительными функциональными нарушениями. Диагноз гипоманиакального эпизода нужно рассматривать тогда, когда симптомы представляют собой значительное и заметное изменение по сравнению с обычным настроением и поведением.
Один или несколько гипоманиакальных эпизодов при отсутствии в анамнезе других эпизодов расстройства настроения (т. е. маниакального, депрессивного или смешанного) недостаточны для диагностирования Расстройства настроения.

Возрастные особенности

Как и у взрослых, гипоманиакальный эпизод у детей и подростков похож на маниакальный эпизод, но при этом слабее и короче. Информация в подразделе “Возрастные особенности” в описании маниакального эпизода справедлива для гипоманиакального эпизода.
Гипоманиакальный эпизод бывает трудно отличим от нормального поведения детей и подростков (например, изменения режима сна и раздражительность у подростков). Нужно обращать внимание на эпизодичность и заметные, одновременно проявляющиеся изменения когнитивного функционирования (например, скачущие мысли) и изменения поведения (например, повышенная активность).
Повышенная раздражительность у детей младшего возраста может проявляться в продолжительных и сильных истериках или повышенной физической агрессии (например, бросание предметов или удары).

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с маниакальным эпизодом: симптомы гипоманиакальных эпизодов могут быть качественно схожи с симптомами маниакальных эпизодов, но, расстройство настроения при гипоманиакальном эпизоде не настолько сильное, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, не требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, не сопровождается бредом или галлюцинациями.

Граница со смешанным эпизодом: маниакальные симптомы при смешанном эпизоде могут быть качественно схожи с симптомами гипоманиакального эпизода, но, в отличие от последнего, расстройство настроения при смешанном эпизоде достаточно сильное, чтобы привести к значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни, требует интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения причинения вреда себе или окружающим, иногда сопровождается бредом или галлюцинациями. Кроме того, во время смешанного эпизода несколько маниакальных симптомов возникают одновременно или быстро чередуются с несколькими депрессивными симптомами, такими как дисфорическое настроение, убежденность в бесполезности, чувство безнадежности, мысли о самоубийстве, что не характерно для гипоманиакального эпизода.
Граница с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: многие признаки гипоманиакального эпизода, такие как повышенная активность, быстрая речь и чрезмерная разговорчивость, отвлекаемость и импульсивность, могут наблюдаться у лиц с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Дифференциальная диагностика этих состояний может быть особенно сложной у детей и подростков. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности симптомы проявляются в возрасте до 12 лет, сохраняются постоянно (т. е. не являются эпизодическими) и не связаны по времени возникновения с изменениями настроения или уровня энергии (например, не сопровождаются подъемом настроения). В целом в популяции признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности значительно сильнее выражены у детей и подростков с биполярным расстройством, и если состояние отвечает диагностическим требованиям обоих заболеваний, можно поставить оба диагноза.

Биполярные или смежные с биполярным расстройства

Биполярные или смежные с биполярным расстройства – это эпизодические расстройства настроения, характеризуюущиеся возникновением маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов или симптомов. Такие эпизоды, как правило, чередуются с депрессивными эпизодами или периодами с депрессивной симптоматикой.

Диагностические критерии

Поскольку симптомы биполярного расстройства I типа и биполярного расстройства II типа по существу схожи, за исключением маниакальных или смешанных эпизодов при биполярном расстройстве I типа и гипоманиакальных эпизодов при биполярном расстройстве II типа, за перечислением основных признаков каждого из этих расстройств, следует одинаковое для обоих расстройств перечисление дополнительных клинических признаков, границ с другими расстройствами и состояниями.

Для проявлений маниакальной или гипоманиакальной симптоматики (с депрессивными симптомами или без них), которые не соответствуют диагностическим требованиям любого расстройства из группы биполярных или родственных расстройств, можно использовать диагноз:

6A6Y Другие уточненные биполярные или схожие расстройства

Основные (необходимые) признаки

Клиническая картина характеризуется маниакальными или гипоманиакальными симптомами (с депрессивными симптомами или без них), которые совпадают с основными клиническими признаками других биполярных или смежных расстройств (например, постоянно повышенное настроение).
Симптомы не соответствуют диагностическим критериям любого другого расстройства из группы расстройств настроения.
Симптомы не объясняются другим психическим, поведенческим или нейроонтогенетическим расстройством (например, шизоаффективным расстройством; расстройством, связанным зависимостью; расстройством личности).
Симптомы и поведение не являются проявлением другого заболевания и не обусловлены воздействием какого-либо вещества или лекарства (например, алкоголя, кокаина) на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.
Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

6A60 Биполярное расстройство I типа

Биполярное расстройство I типа – это эпизодическое расстройство настроения, характеризующееся наличием как минимум одного маниакального или смешанного эпизода.

Маниакальный эпизод – это чрезвычайно сильно выраженное эмоциональное состояние, сохраняющееся в течение как минимум одной недели, за исключением тех случаев, когда длительность сокращается благодаря лечению. Для маниакального эпизода характерны эйфория, раздражительность или экспансивность, повышенная активность или субъективное ощущение повышенной энергии вместе с такими типичными симптомами, как повышенная разговорчивость или речевой напор, скачка мыслей, повышенная самооценка или ощущение величия, сниженная потребность во сне, отвлекаемость, импульсивное безрассудное поведение, быстрая смена эмоциональных состояний (т. е. эмоциональная лабильность).

Смешанный эпизод характеризуется наличием нескольких маниакальных и депрессивных симптомов, соответствующих тем, что наблюдаются при маниакальном и депрессивном эпизодах, которые либо возникают одновременно, либо быстро сменяют друг друга (день ото дня или в течение одного дня). В числе симптомов обязательно должно быть нарушение настроения, соответствующее критериям маниакального и/или депрессивного эпизода (т. е. подавленное, дисфорическое, эйфорическое или экспансивное настроение) и сохраняющееся большую часть дня, почти каждый день, в течение как минимум двух недель, за исключением тех случаев, когда длительность симптомов сокращается благодаря лечению.

Хотя единственного маниакального или смешанного эпизода достаточно достаточно для постановки диагноза биполярного расстройства I типа, типичный ход заболевания характеризуется чередованием депрессивных и маниакальных или смешанных эпизодов.

Исключены

Циклотимия (6A62)
Биполярное расстройство II типа (6A61)

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки

Наличие в анамнезе, по крайней мере, одного маниакального или смешанного эпизода. Хотя единственного маниакального или смешанного эпизода достаточно для постановки диагноза биполярного расстройства I типа, типичный ход заболевания характеризуется рекуррентными депрессивными и маниакальными или смешанными эпизодами. Хотя некоторые эпизоды могут быть гипоманиакальными, в анамнезе должен быть хотя бы один маниакальный или смешанный эпизод.

Тип эпизода, психотические симптомы, тяжесть депрессивных эпизодов и уточняющие признаки ремиссии

При диагностике биполярного расстройства I типа следует описать тип эпизода, наличие или отсутствие психотических симптомов, тяжесть депрессивных эпизодов и степень ремиссии. Описание делается с помощью следующих категорий:

6A60.0 Биполярное расстройство I типа, маниакальный эпизод без психотических симптомов
6A60.1 Биполярное расстройство I типа, маниакальный эпизод с психотическими симптомами
6A60.2 Биполярное расстройство I типа, гипоманиакальный эпизод
6A60.3 Биполярное расстройство I типа, депрессивный эпизод легкой степени
6A60.4 Биполярное расстройство I типа, депрессивный эпизод умеренной степени без психотических симптомов
6A60.5 Биполярное расстройство I типа, депрессивный эпизод умеренной степени с психотическими симптомами
6A60.6 Биполярное расстройство I типа, депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
6A60.7 Биполярное расстройство I типа, депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
6A60.8 Биполярное расстройство I типа, депрессивный эпизод неопределенной степени тяжести
6A60.9 Биполярное расстройство I типа, смешанный эпизод без психотических симптомов
6A60.A Биполярное расстройство I типа, смешанный эпизод с психотическими симптомами
6A60.B Биполярное расстройство I типа, частичная ремиссия, последний эпизод – маниакальный или гипоманиакальный
6A60.C Биполярное расстройство I типа, частичная ремиссия, последний эпизод – депрессивный
6A60.D Биполярное расстройство I типа, частичная ремиссия, последний эпизод – смешанный
6A60.E Биполярное расстройство I типа, частичная ремиссия, последний эпизод – неопределенный
6A60.F Биполярное расстройство I типа, полная ремиссия

Уточняющие характеристики эпизодов расстройства настроения

Дополнительные спецификаторы могут быть применены для описания эпизода расстройства настроения в контексте биполярного расстройства I и II типа (депрессивные, маниакальные, смешанные, гипоманиакальные эпизоды). Эти спецификаторы указывают на важные особенности клинической картины или течения, начала и характера эпизода расстройства настроения. Эти спецификаторы не являются взаимоисключающими, их можно добавлять столько, сколько потребуется.

Обратите внимание, что эти же спецификаторы, за исключением быстрой смены фаз, также могут применяться к текущим депрессивным эпизодам в контексте Депрессивных расстройств. Спецификатор “быстрая смена фаз” специфичен для Биполярных расстройств I и II типа.

с сильно выраженными симптомами тревожности (6A80.0)

Это уточняющее описание может быть использовано тогда, когда в контексте депрессивного, маниакального, смешанного или гипоманиакального эпизода, большую часть времени присутствуют клинически значимые симптомы тревожности (чувство нервозности, тревожность, ощущение себя “на пределе”, неспособность контролировать беспокоящие мысли, страх того, что произойдет нечто ужасное, трудности с расслаблением, мышечное напряжение, вегетативная симптоматика). Если во время текущего депрессивного или смешанного эпизода наблюдаются панические атаки, нужно использовать отдельный спецификатор.

Данный спецификатор может использоваться независимо от того, выполняются ли также диагностические требования для тревожного расстройства или расстройства, связанного со страхом, в связи с чем может быть также поставлен диагноз тревожного расстройства.

с паническими атаками (6А80.1)

Это уточняющее описание может быть использовано, если в контексте текущего эпизода, в течение последнего месяца, в ответ на депрессивные руминации или другие порождающие тревогу когнитивные процессы возникали приступы паники. Если панические атаки возникают исключительно в ответ на такие мысли, следует применять спецификатор “с паническими атаками”, а не дополнительный сопутствующий диагноз панического расстройства. Если панические атаки в течение депрессивного или смешанного эпизода происходят неожиданно, не в ответ на депрессивные или тревожные мысли, а состояние пациента полностью соответствует диагностическим критериям панического расстройства, следует поставить отдельный диагноз паническое расстройства.

депрессивный эпизод, долговременный (6А80.2)

Это уточняющее описание может быть использовано, если депрессивный эпизод длится непрерывно как минимум в течение последних 2 лет.

депрессивный эпизод с меланхолией (6А80.3)

Это уточняющее описание может быть использовано, если в контексте Депрессивного эпизода в самый тяжелый период текущего эпизода наблюдалось несколько из ниже перечисленных симптомов:

Потеря интереса или удовольствия к большинству видов деятельности, которые обычно доставляют удовольствие человеку (т. е. всеобъемлющая ангедония).
Отсутствие эмоциональной реакции на обычно приятные стимулы или ситуации (т. е. настроение не улучшается даже на короткое время).
Бессонница с ранним пробуждением (т. е. пробуждение утром на ⩾2 часа раньше обычного времени).
Усиление депрессивных симптомов по утрам.
Выраженная психомоторная заторможенность или ажитация.
Выраженная потеря аппетита или потеря веса.

с сезонными закономерностями (6А80.4)

Это уточняющее описание может быть использовано, если в течении биполярного расстройства I и II типа наблюдается регулярная сезонная закономерность развития и прекращения эпизода по крайней мере одного типа (т. е. депрессивного, маниакального, смешанного или гипоманиакального). Эпизоды другого типа могут не иметь такой привязки к времени года.

Значительное большинство соответствующих эпизодов должно развиваться в соответствии с сезонной закономерностью. Сезонную закономерность следует отличать от эпизода, который совпадает с конкретным временем года, но эта связь в основном объяснима психологическим стрессом, который регулярно возникает в это время года (например, сезонная безработица).

с быстрой сменой фаз (6А80.5)

Это уточняющее описание может быть использовано тогда, когда эпизоды меняются с высокой частотой (как минимум 4 эпизода в течение последних 12 месяцев). Может происходить переключение с одной полярности настроения на другую, или эпизоды разделяются периодом ремиссии.

При высокой частоте смены эпизодов, иногда эпизоды могут иметь меньшую продолжительность, по сравнению с той, что обычно наблюдается при биполярном расстройстве. В частности, депрессивные периоды могут длиться всего несколько дней. Если депрессивные и маниакальные симптомы чередуются очень быстро (т. е. изо дня в день или в течение одного и того же дня), следует диагностировать смешанный эпизод, а не быструю смену фаз.

В контексте биполярного расстройства эпизоды, возникающие во время беременности или начинающиеся в течение 6 недель после родов, могут быть идентифицированы с использованием одного из двух дополнительных диагностических кодов, в зависимости от наличия бреда, галлюцинаций или других психотических симптомов. Эти диагнозы должны быть поставлены в дополнение к диагнозу Биполярное расстройство.

психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, без психотических симптомов (6E20)

Этот дополнительный диагностический код следует использовать для эпизодов расстройства настроения, возникающих во время беременности или начинающихся в течение 6 недель после родов, и не включающих бред, галлюцинации или другие психотические симптомы. Это обозначение не следует использовать для не соответствующих диагностическим требованиям депрессивного эпизода легких и преходящих депрессивных симптомов, которые могут возникнуть вскоре после родов (так называемая послеродовый блюз).

психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, с психотическими симптомами (6E21)

Этот дополнительный диагностический код следует использовать для эпизодов расстройства настроения, возникающих во время беременности или начинающихся в течение 6 недель после родов, и протекающих с бредом, галлюцинациями или другими психотическими симптомами. Это обозначение не следует использовать для не соответствующих диагностическим требованиям Депрессивного эпизода легких и преходящих депрессивных симптомов, которые могут возникнуть вскоре после родов (так называемая послеродовая хандра).

Дополнительные клинические признаки

Если в анамнезе есть как минимум один депрессивный эпизод, то возникновение на фоне антидепрессивного лечения (медикаменты, электросудорожная терапия, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция) смешанного, маниакального или гипоманиакального эпизода является основанием для постановки диагноза биполярного расстройства в том случае, когда синдром не прекращается после окончания терапии и все признаки эпизода расстройства настроения присутствуют после того, как прямые физиологические эффекты терапии должны пойти на убыль.
Периоды между эпизодами могут характеризоваться полной ремиссией или наличием резидуальных гипоманиакальных, маниакальных, смешанных или депрессивных симптомов – в этом случае к диагнозу добавляется спецификатор “частичная ремиссия”.
Риск самоубийства значительно выше среди лиц с биполярным расстройством, чем в популяции в целом, особенно во время депрессивных и смешанных эпизодов, а также среди пациентов с быстрой сменой фаз.
Повторяющиеся приступы паники при биполярном расстройстве могут свидетельствовать о большей тяжести заболевания, худшем ответе на терапию и более высоком риске самоубийства.
Семейный анамнез – важный фактор, потому что у биполярных расстройств самая высокая наследуемость среди всех психических расстройств.
Индивидуумы с биполярным расстройством II типа обращаются за медицинской помощью почти всегда во время депрессивного эпизода. Во время гипоманиакального эпизода пациенты считают, что уровень их функционирования улучшился (например, отмечают высокую производительность и креативность в работе), поэтому они редко обращаются за медицинской помощью в этот период. Следовательно, у лиц с депрессивными симптомами гипоманиакальные эпизоды должны оцениваться ретроспективно.
У пациентов, которым изначально был поставлен диагноз биполярное расстройство II типа, имеется высокий риск возникновения маниакального или смешанного эпизода. Если это происходит, то диагноз должен быть изменен на Биполярное расстройство I типа.
У пациентов с биполярным расстройством повышен риск развития заболеваний, затрагивающих сердечно-сосудистую систему (например, гипертония) и обмен веществ (например, гипергликемия), которые иногда могут развиться из-за длительного использования препаратов для лечения биполярного расстройства.
Биполярное расстройство часто сочетается с психическими, поведенческими или нейроонтогенетическими расстройствами, чаще всего с тревожными расстройствами и с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Особенности течения

Хотя первый маниакальный, гипоманиакальный или депрессивный эпизод чаще всего происходит в позднем подростковом возрасте, биполярное расстройство I типа может начаться в любое время жизненного цикла, в том числе в пожилом возрасте. Поздние симптомы расстройства настроения с большой вероятностью могут быть вызваны действием лекарств, психоактивных веществ или другими медицинскими состояниями.
Биполярное расстройство II типа чаще всего начинается в возрасте между 20 и 30, однако оно может манифестировать в позднем подростковом возрасте, а также у взрослых в среднем возрасте. Манифест биполярного расстройства II типа у пожилых людей встречается редко.
Биполярное расстройство II типа обычно начинается с депрессивного эпизода, но иногда после нескольких депрессивных эпизодов начинается гипоманиакальный эпизод.
Хроническая и постепенно усиливающаяся аффективная лабильность или перепады настроения, особенно в подростковом и раннем взрослом возрасте, связаны с повышенным риском развития биполярного расстройства II типа.
До 15 % людей с биполярным расстройством II типа переживают маниакальный эпизод, в связи с чем диагноз сменяется на биполярное расстройство I типа.
Нередко наблюдаются спонтанные внутриэпизодные переходы от депрессивного эпизода к гипоманиакальному.
У большинства людей, переживших один маниакальный эпизод, последуют повторяющиеся эпизоды расстройства настроения. В более чем половине случаев за маниакальным эпизодом немедленно последует депрессивный эпизод.
Риск повторения эпизодов расстройства настроения при биполярном расстройстве увеличивается вместе с увеличением количества пережитых эпизодов.
При биполярном расстройстве повышен суицидальный риск.

Культуральные особенности

Исследования показывают, что распространенность биполярных или смежных с ними расстройств варьируется в разных культурных, этнических и мигрантских группах, отчасти в зависимости от социального стресса. Выражение симптомов также может варьироваться в зависимости от общекультурных идиом, истории культуры и личной истории, которые играют важную роль в формировании личной идентичности и отражаются в убеждениях и фантазиях о собственном величии. Например, идея величия может выражаться специфическим для культуры способом, так что мусульманин, переживающий маниакальный эпизод, может верить, что он Мухаммед, в то время как христианин может верить, что он Иисус. Представители культурной группы, к которой принадлежит человек, могут помочь отличить нормативные выражения убеждений и ритуалы от маниакального или психотического опыта и поведения.

В некоторых культурных контекстах изменения настроения чаще проявляются в форме телесных симптомов (например, боль, усталость, слабость), а не описываются непосредственно как психологические симптомы.

Некоторые типы симптомов, в соответствии с культурными нормами, могут считаться постыдными или более тяжелыми, что приводит к искажениям при сборе данных. Например, в некоторых культурах концепция стыда важнее концепции вины, тогда как в других культурах суицидальное поведение и мысли о суициде могут быть запрещены. В некоторых культурных группах печаль и отсутствие продуктивности могут восприниматься как признаки личной слабости и, как следствие, о них умалчивают.

Выраженность депрессивных симптомов может варьироваться в разных социальных группах из-за различных культурных “сценариев” расстройства, которые делают конкретные типы симптомов более заметными, например: психологические (печаль, эмоциональное оцепенение, руминации), моральные (чувство вины, никчемность), социальные/межличностные (недостаточная продуктивность, конфликтные отношения), гедонистические (ослабление удовольствия), духовные (сны об умерших родственниках) или соматические симптомы (бессонница, боль, усталость, головокружение).

Половые особенности

Распространенность биполярного расстройства у мужчин и женщин одинакова, при этом у мужчин наблюдается тенденция к более раннему проявлению симптомов.
Маниакальные эпизоды чаще возникают у мужчин и, как правило, отличаются высокой степенью тяжести. Напротив, у женщин чаще наблюдаются депрессивные эпизоды, смешанные эпизоды и быстрая цикличность.
Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, часто встречаются у мужчин с биполярным расстройством, в то время как у женщин чаще наблюдаются сопутствующие заболевания, включая мигрень, ожирение и заболевания щитовидной железы, а также сопутствующие психические расстройства, включая расстройства, связанные с тревогой или страхом, и расстройства пищевого поведения.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с циклотимическим расстройством: при циклотимическом расстройстве, количество, тяжесть и/или продолжительность депрессивных симптомов никогда не достигает уровня, необходимого для постановки диагноза Депрессивный эпизод, и, кроме того, в анамнезе нет смешанных или маниакальных эпизодов.

Граница с СДВГ: несмотря на то, что маниакальный, гипоманиакальный или смешанный эпизод могут включать в себя симптомы, характерные для СДВГ (отвлекаемость, гиперактивность, импульсивность), биполярное расстройство отличается от СДВГ эпизодичностью симптомов и сопровождающим их приподнятым, эйфорическим настроением или раздражительностью. СДВГ и биполярное расстройство могут сочетаться, и когда это происходит, симптомы СДВГ обычно усиливаются в течение гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов.

Граница с шизофренией и другими первичными психотическими расстройствами: клиническая картина не укладывается в рамки диагноза шизофрении или другого первичного психотического расстройства. У пациентов с биполярным расстройством психотические симптомы могут проявляться во время депрессивных эпизодов, а также во время маниакального или смешанного эпизода, но эти симптомы возникают только во время эпизодов расстройства настроения.

У пациентов с шизофренией или другим первичным психотическим расстройством могут наблюдаться выраженные депрессивные или маниакальные симптомы во время психотических эпизодов. В таких случаях, если симптомы не соответствуют диагностическим критериям депрессивного, маниакального или смешанного эпизода, их наличие и тяжесть в контексте психотического расстройства могут быть обозначены с помощью таких уточнений как “с депрессивными симптомами при первичном психотическом расстройстве” или “с маниакальными симптомами при первичном психотическом расстройстве”. Если все диагностические признаки как депрессивного, маниакального или смешанного эпизода, так и шизофрении присутствуют одновременно или появляются с разницей в несколько дней, то ставится диагноз шизоаффективного расстройства, а не биполярного расстройства. Гипоманиакальный эпизод, наложившийся на шизофрению, не дает оснований для постановки диагноза шизоаффективного расстройства. Тем не менее диагноз биполярного расстройства может сочетаться с диагнозом шизофрении или с другим первичным психотическим расстройством, и если состояние полностью отвечает диагностическим критериям обоих расстройств и психотические симптомы присутствуют вне депрессивных эпизодов, то могут быть поставлены оба диагноза.

Граница с тревожными расстройствами: симптомы тревожности, в том числе панические атаки, нередко встречаются при биполярном расстройстве, а в некоторых случаях могут являться важным аспектом клинической картины. В таких случаях нужно использовать спецификатор “с выраженными симптомами тревожности”. Если симптомы отвечают диагностическим критериям тревожного и связанного со страхом расстройства, то должен быть выбран подходящий диагноз из соответствующей рубрики тревожных расстройств. При наличии панических атак, если они возникают только в контексте тревожности, развивающейся во время депрессивного, гипоманиакального, маниакального или смешанного эпизода, нужно использовать спецификатор “с паническими атаками”. Однако если панические атаки возникают вне симптоматики расстройства настроения, нужно использовать отдельный диагноз панического расстройства. При необходимости можно использовать оба спецификатора (“с выраженными симптомами тревожности”, “с паническими атаками”).

Граница с расстройством личности: у лиц с расстройством личности может проявляться импульсивность или нестабильность настроения, но расстройство личности не включает в себя депрессивные, гипоманиакальные, маниакальные или смешанные эпизоды. Тем не менее сочетание расстройства личности с биполярным расстройством встречается относительно часто. Симптомы расстройства личности должны оцениваться вне контекста эпизода расстройства настроения, чтобы избежать отождествления симптомов расстройства настроения с особенностями личности, но если состояние отвечает диагностическим критериям обоих расстройств, могут быть поставлены оба диагноза.

Граница с вызывающим оппозиционным расстройством: в рамках расстройства настроения часто, особенно у детей и подростков, наблюдается плохой комплаенс и симптомы раздражительности/гнева. Например, плохой комплаенс может быть результатом депрессивных симптомов (снижение интереса к деятельности или ослабление удовольствия, трудности с концентрацией внимания, ощущение безнадежности, психомоторная заторможенность, снижение энергии). Во время гипоманиакального или маниакального эпизода люди менее склонны следовать правилам и соглашаться с указаниями. Вызывающее оппозиционное расстройство часто сочетается с расстройствами настроения, и раздражительность/гнев могут быть их общим симптомом. Когда поведенческие проблемы впервые возникают в контексте гипоманиакального, маниакального, депрессивного или смешанного эпизода, то отдельный диагноз вызывающего оппозиционного расстройства ставиться не должен. Тем не менее оба диагноза могут быть поставлены, если состояние полностью отвечает диагностическим критериям обоих расстройств и поведенческие проблемы, ассоциируемые с Вызывающим оппозиционным расстройством, наблюдаются вне эпизодов расстройства настроения. Если необходимо можно использовать спецификатор “с хронической раздражительностью/гневом”.

Граница с расстройством настроения, вызванным приемом психоактивных веществ: депрессивный, гипоманиакальный, маниакальный или смешанный синдром, возникший вследствие употребления психоактивных веществ или лекарственных средств, за исключением антидепрессантов (например, кокаин, амфетамины), включая синдром отмены, должен быть диагностирован как расстройство настроения, вызванное приемом психоактивных веществ, а не как биполярное расстройство. О наличии сохраняющегося расстройства настроения можно судить после окончания физиологических эффектов психоактивного вещества.

Граница с другими психическими расстройствами: раздражительность – симптом, который наблюдается также при других расстройствах (например, при депрессивных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве). Для того, чтобы признать этот симптом проявлением маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода, необходимо установить эпизодический характер возникновения симптома и его сочетание с другими симптомами маниакального, гипоманиакального или Смешанного эпизода.

Граница с вторичным аффективным синдромом: депрессивный, гипоманиакальный, маниакальный или смешанный синдром, который является проявлением другого медицинского состояния, должен быть диагностирован как Вторичный аффективный синдром, а не как биполярное расстройство.

6A61 Биполярное расстройство II типа

Биполярное расстройство II типа – это эпизодическое расстройство настроения, характеризующееся наличием как минимум одного гипоманиакального эпизода и как минимум одного депрессивного эпизода

Гипоманиакальный эпизод – это состояние, длящееся по меньшей мере несколько дней, характеризующееся постоянным повышением настроения или повышенной раздражительностью, а также повышенной активностью или субъективным ощущением повышенной энергии вместе с такими типичными симптомами как повышенная разговорчивость, скачка мыслей, повышенная самооценка, сниженная потребность во сне, отвлекаемость, импульсивное безрассудное поведение.

Симптоматика отличается от типичного для конкретного человека настроения, уровня энергии и поведения, но не настолько сильна, чтобы привести к значительному ухудшению функциональности.

Для депрессивного эпизода характерно подавленное настроение или ослабление интереса к деятельности, наблюдаемые большую часть дня, почти каждый день в течение как минимум двух недель, вместе с такими симптомами как изменения аппетита или сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, усталость, чувство никчемности, чувство чрезмерной или необоснованной вины, чувство безнадежности, трудности с концентрацией внимания и суицидальность. В анамнезе нет маниакальных или смешанных эпизодов.

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки

Наличие в анамнезе, как минимум, одного гипоманиакального и как минимум одного депрессивного эпизода. Для течения заболевания характерны рекуррентные депрессивные и гипоманиакальные эпизоды.
В анамнезе отсутствуют маниакальные или смешанные эпизоды.

Тип эпизода, психотические симптомы, тяжесть депрессивного эпизода и уточняющие признаки ремиссии

При описании Биполярного расстройства II типа должны указываться тип текущего эпизода, наличие или отсутствие психотических симптомов, тяжесть текущего депрессивного эпизода и степень ремиссии. Описание делается с помощью следующих категорий:

6A61.0 Биполярное расстройство II типа, Гипоманиакальный эпизод
6A61.1 Биполярное расстройство II типа, Депрессивный эпизод легкой степени
6A61.2 Биполярное расстройство II типа, Депрессивный эпизод умеренной степени без психотических симптомов
6A61.3 Биполярное расстройство II типа, Депрессивный эпизод умеренной степени с психотическими симптомами
6A61.4 Биполярное расстройство II типа, Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
6A61.5 Биполярное расстройство II типа, Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
6A61.6 Биполярное расстройство II типа, депрессивный эпизод неопределенной степени тяжести
6A61.7 Биполярное расстройство II типа, частичная ремиссия, последний эпизод – гипоманиакальный
6A61.8 Биполярное расстройство II типа, частичная ремиссия, последний эпизод – депрессивный
6A61.9 Биполярное расстройство II типа, частичная ремиссия, последний эпизод – неопределенный
6A61.А Биполярное расстройство II типа, полная ремиссия

Уточняющие характеристики эпизодов расстройства настроения

с сильно выраженными симптомами тревожности (6A80.0)

с паническими атаками (6А80.1)

депрессивный эпизод, долговременный (6А80.2)

депрессивный эпизод с меланхолией (6А80.3)

Потеря интереса или удовольствия к большинству видов деятельности, которые обычно доставляют удовольствие человеку (т. е. всеобъемлющая ангедония).
Отсутствие эмоциональной реакции на обычно приятные стимулы или ситуации (т. е. настроение не улучшается даже на короткое время).
Бессонница с ранним пробуждением (т. е. пробуждение утром на ⩾2 часа раньше обычного времени).
Усиление депрессивных симптомов по утрам.
Выраженная психомоторная заторможенность или ажитация.
Выраженная потеря аппетита или потеря веса.

с сезонными закономерностями (6А80.4)

с быстрой сменой фаз (6А80.5)

При высокой частоте смены эпизодов, иногда эпизоды могут иметь меньшую продолжительность, по сравнению с той, что обычно наблюдается при биполярном расстройстве. В частности, депрессивные периоды могут длиться всего несколько дней. Если депрессивные и гипоманиакальные симптомы чередуются очень быстро (т. е. изо дня в день или в течение одного и того же дня), следует диагностировать смешанный эпизод, а не быструю смену фаз.

Этот дополнительный диагностический код следует использовать для эпизодов расстройства настроения, возникающих во время беременности или начинающихся в течение 6 недель после родов, и протекающих с бредом, галлюцинациями или другими психотическими симптомами. Это обозначение не следует использовать для не соответствующих диагностическим требованиям Депрессивного эпизода легких и преходящих депрессивных симптомов, которые могут возникнуть вскоре после родов (так называемая послеродовой блюз).

Особенности течения

Аналогично секции при биполярном расстройстве I типа

Граница с нормой

Наличие гипоманиакальных эпизодов в анамнезе при отсутствии в анамнезе хотя бы одного депрессивного эпизода не является достаточным основанием для предположительного диагноза биполярного расстройства II типа.

Особенности течения

Биполярное расстройство II типа чаще всего манифестирует в возрасте около 25 лет. Однако данное расстройство может также манифестировать в позднем подростковом возрасте, а также в раннем и среднем взрослом возрасте. Развитие биполярного расстройства II типа у пожилых людей встречается редко.
В то время как манифест обычно начинается после одного депрессивного эпизода, некоторые люди испытывают несколько депрессивных эпизодов до возникновения первого гипоманиакального эпизода.
Наличие хронической и постепенно ухудшающейся аффективной лабильности или перепадов настроения, особенно в подростковом и раннем взрослом возрасте, было связано с повышенным риском развития биполярного расстройства II типа.
Примерно, у 15% людей с биполярным расстройством II типа впоследствии разовьётся маниакальный эпизод, приводящий к смене диагноза на биполярное расстройство I типа.
Нередки понтанные внутриэпизодные переходы от депрессивного эпизода к гипоманиакальному.
Риск рецидива возрастает с каждым последующим приступом расстройства настроения.

Культуральные особенности

Аналогично секции при биполярном расстройстве I типа

Половые особенности

У женщин чаще наблюдаются гипоманиакальные эпизоды, смешанные эпизоды и быстрая смена фаз. Время наибольшего риска возникновения гипоманиакального эпизода приходится на ранний послеродовой период. При таких обстоятельствах следует использовать уточняющее определение “текущий перинатальный эпизод”. Примерно у половины тех, кто испытывает послеродовые гипоманиакальные симптомы, позже разовьется депрессивное расстройство. Увидеть разницу между нормальными колебаниями настроения и нарушениями сна, связанными с уходом за новорожденным, и симптомами биполярного расстройства II типа – непростая задача для диагноста.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Аналогично секции при биполярном расстройстве I типа

6A62 Циклотимическое расстройство

Циклотимическое расстройство – это расстройство, которое характеризуется постоянной нестабильностью настроения в течение по меньшей мере 2 лет, с многочисленными периодами гипоманиакальной (например, эйфория, раздражительность или экспансивность, психомоторная активация) и депрессивной (например, подавленное настроение, снижение интереса к деятельности, усталость) симптоматики, которая присутствуют в течение большей части времени.

Гипоманиакальная симптоматика может быть или не быть достаточно тяжелой или продолжительной, чтобы соответствовать диагностическим критериям гипоманиакального эпизода (см. биполярное расстройство II типа), но при этом в анамнезе нет маниакальных или смешанных эпизодов (см. биполярное расстройство I типа).

Депрессивная симптоматика никогда не бывает достаточно тяжелой или продолжительной, чтобы соответствовать диагностическим критериям депрессивного эпизода (см. Биполярное расстройство II типа). Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Включены

Циклоидная личность
Циклотимическая личность

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки:

Нестабильность настроения в течение продолжительного периода времени (2 года или более), проявляющаяся многочисленными гипоманиакальными и депрессивными периодами. (У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде хронической раздражительности.) Гипоманиакальная симптоматика может быть, а может не быть достаточно тяжелой или продолжительной, чтобы полностью отвечать диагностическим критериям Гипоманиакального эпизода.
Симптомы расстройства настроения присутствуют большую часть времени. Хотя короткие бессимптомные интервалы допустимы при таком диагнозе, длительных бессимптомных периодов (например, 2 месяца или более) с момента возникновения расстройства не бывает.
Отсутствие в анамнезе Маниакальных или Смешанных эпизодов.
В течение первых 2 лет расстройства никогда не было 2-недельного периода, в течение которого количество и продолжительность симптомов были бы достаточными, чтобы соответствовать диагностическим критериям Депрессивного эпизода.
Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, гипертиреоза), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, стимуляторов), включая синдром отмены.
Симптомы приводят к значительному дистрессу в связи с постоянной нестабильностью настроения или значительными нарушениями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

Дополнительные признаки

У детей диагноз Циклотимическое расстройство может быть поставлен после более короткого периода с момента появления симптомов (например, год).
Пациенты, которым изначально поставлен диагноз Циклотимическое расстройство, находятся в группе высокого риска развития биполярного расстройства I или II типа.
У пациентов с Циклотимическим расстройством обычно не бывает психотических симптомов.

Границы с нормой

Циклотимическое расстройство отличается от обычных изменений настроения наличием дистресса или трудностей функционирования из-за неоднократно повторяющихся нарушений настроения.

Особенности течения

Течение циклотимического расстройства часто отличается постепенностью и устойчивостью. Манифестирует циклотимическое расстройство обычно в подростковом или раннем взрослом возрасте, и его бывает трудно отличить от нормальной нестабильности настроения, связанной с гормональными изменениями, сопровождающими половое созревание.

Возрастные особенности

У детей циклотимическое расстройство обычно начинается в возрасте до 10 лет. Такие симптомы как раздражительность (особенно в периоды плохого настроения) и нарушения сна ярко выражены и становятся поводом для врачебной консультации.
Циклотимическое расстройство редко ставится детям и подросткам, несмотря на информацию о большей распространенности данного расстройства в этой возрастной группе по сравнению с биполярными расстройствами I и II типа. Наиболее распространенной траекторией развития заболевания у детей и подростков является ремиссия симптомов; у меньшинства диагноз сохраняется во взрослом возрасте и с высоким риском перерастает в биполярное расстройство I или II типа.
У детей и подростков часто встречается сочетание циклотимического расстройства с другими психическими, поведенческими или нейроонтогенетическими расстройствами, особенно часто встречается сочетание с СДВГ.

Культурные особенности

На данный момент собрано мало информации о культурном влиянии на Циклотимическое расстройство.

Половые особенности

Ничего неизвестно о том, как пол влияет на распространенность Циклотимического расстройства.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с единичным эпизодом депрессивного расстройства и рекуррентным депрессивным расстройством: в течение первых 2 лет циклотимического расстройства депрессивные периоды не отвечают диагностическим критериям депрессивного эпизода. По завершении этого двухлетнего периода могут быть случаи, когда симптомы достаточно тяжелы, чтобы диагностировать депрессивный эпизод. В таких случаях, если в анамнезе нет гипоманиакальных эпизодов, единичный эпизод депрессивного расстройства или рекуррентное депрессивное расстройство могут быть диагностированы наряду с циклотимическим расстройством.

Граница с биполярным расстройством I типа: если количество и тяжесть симптомов достигают диагностического порога маниакального или смешанного эпизода в контексте продолжающегося циклотимического расстройства, то диагноз должен быть изменен на биполярное расстройство I типа.

Граница с биполярным расстройством II типа: если количество и тяжесть симптомов достигают диагностического порога единичного эпизода депрессивного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства в контексте продолжающегося циклотимического расстройства, и в анамнезе были гипоманиакальные эпизоды, но не было маниакальных или смешанных эпизодов, то диагноз должен быть изменен на биполярное расстройство II типа.

Граница с СДВГ: хотя гипоманиакальные симптомы могут совпадать с симптомами СДВГ (отвлекаемость, гиперактивность, импульсивность), гипоманиакальные эпизоды отличаются от СДВГ эпизодическим характером и сопровождающим их приподнятым, эйфорическим настроением или раздражительностью. СДВГ и циклотимическое расстройство могут сочетаться, и когда это происходит, симптомы СДВГ, как правило, усиливаются во время гипоманиакального эпизода.

Граница с вызывающим оппозиционным расстройством: в рамках расстройства настроения часто, особенно у детей и подростков, наблюдается плохой комплаенс и симптомы раздражительности/гнева. Например, плохой комплаенс может быть результатом депрессивных симптомов (снижение интереса к деятельности или ослабление удовольствия, трудности с концентрацией внимания, ощущение безнадежности, психомоторная заторможенность, снижение энергии). Во время гипоманиакального эпизода люди менее склонны следовать правилам и соглашаться с указаниями. При вызывающем оппозиционном расстройстве не наблюдается характерная для циклотимического расстройства эпизодичность. Однако вызывающее оппозиционное расстройство часто сочетается с расстройствами настроения, и раздражительность/гнев может быть их общим симптомом. Когда поведенческие проблемы впервые возникают в контексте нарушения настроения, то отдельный диагноз вызывающее оппозиционное расстройство ставиться не должен. Тем не менее оба диагноза могут быть поставлены, если состояние полностью отвечает диагностическим критериям обоих расстройств и поведенческие проблемы, ассоциируемые с вызывающим оппозиционным расстройством, наблюдаются вне эпизодов расстройства настроения. Если необходимо, можно использовать спецификатор “с хронической раздражительностью/гневом”.

Граница с расстройством личности: у лиц с расстройством личности может проявляться импульсивность или нестабильность настроения, но для циклотимического расстройства не характерны устойчивые проблемы с функционированием и нарушения межличностных отношений, типичные для расстройства личности. Симптомы расстройства личности должны оцениваться вне контекста эпизода расстройства настроения, чтобы избежать отождествления симптомов расстройства настроения с особенностями личности, но если состояние отвечает диагностическим критериям обоих расстройств, могут быть поставлены оба диагноза.

Граница с вторичным аффективным синдромом: хроническая нестабильность настроения, которая является проявлением другого медицинского состояния, должна быть диагностирована как вторичный аффективный синдром, а не как циклотимическое расстройство.

Граница с расстройством настроения, вызванным действием психоактивных веществ: хроническая нестабильность настроения, возникшая вследствие употребления психоактивных веществ или лекарственных средств (например, бензодиазепинов), включая синдром отмены (например, синдром отмены стимуляторов), должна быть диагностирована как расстройство настроения, вызванное приемом психоактивных веществ, а не как циклотимическое расстройство.

6A6Y Другие уточненные биполярные или смежные расстройства

6A6Z Биполярные или смежные расстройства, неуточненные

Депрессивные расстройства

Депрессивные расстройства характеризуются подавленным настроением (печаль, раздражительность, чувство пустоты) или потерей возможности получать удовольствие а также другими когнитивными, поведенческими или нейровегетативными симптомами, которые значительно влияют на функционирование человека. Депрессивное расстройство не должно диагностироваться в случае, если у пациента в анамнезе есть маниакальный, смешанный или гипоманиакальный эпизод, так как это указывает на наличие биполярного расстройства.

Диагностические критерии

Единичный эпизод депрессивного расстройства и рекуррентное депрессивное расстройство проявляются схожим образом, поэтому критерии, следующие после перечисления основных признаков (например, Дополнительные признаки, Границы с другими расстройствами и состояниями), являются общими для обоих расстройств. Для проявлений депрессивной симптоматики, которые не отвечают диагностическим требованиям расстройства из группы депрессивных расстройств, можно использовать диагноз:

6A7Y Другие уточненные депрессивные расстройства

Основные (необходимые) признаки:

Клиническая картина характеризуется симптомами расстройства настроения, которые совпадают с основными клиническими признаками депрессивных расстройств (подавленное настроение, ослабление вовлеченности в деятельность, ранее доставлявшую удовольствие, снижение уровня энергии, нарушения сна, нарушения питания).
Симптомы не соответствуют диагностическим критериям другого расстройства из группы депрессивных расстройств.
Симптомы не объясняются другим психическим, поведенческим или нейроонтогенетическим расстройством (например, шизофренией или другим первичным психотическим расстройством; расстройством, связанным с тревожностью или страхом; расстройством, связанным со стрессом).
Симптомы и поведение не являются проявлением другого заболевания и не обусловлены воздействием какого-либо вещества или лекарства (алкоголь, бензодиазепины) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, после употребления кокаина).
Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

6A70 Единичный эпизод депрессивного расстройства

Единичный эпизод депрессивного расстройства – это депрессивный эпизод без предшествующих депрессивных эпизодов в анамнезе. Депрессивный эпизод характеризуется подавленным настроением или снижением интереса к деятельности, которое наблюдается большую часть дня, почти каждый день в течение периода, длящегося не менее двух недель, и сопровождается другими симптомами, такими как трудности с концентрацией, чувство никчемности, чувство чрезмерной или необоснованной вины, чувство безнадежности, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, изменения аппетита или сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, снижение энергии или утомляемость. Ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Исключены

рекуррентное депрессивное расстройство (6A71)
расстройство адаптации (6B43)
биполярные или смежные с биполярным расстройства (6A60-6A6Z)

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки:

Единичный депрессивный эпизод.
Ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Уточняющие критерии степени тяжести, наличия психотических симптомов и ремиссии

При диагностике единичного депрессивного эпизода следует описать степень тяжести эпизода или степень ремиссии. Для умеренных и тяжелых эпизодов нужно указать наличие или отсутствие психотических симптомов. Описание делается с помощью следующих категорий:

6A70.0 Единичный эпизод депрессивного расстройства, легкий

6A70.1 Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, без психотических симптомов

6A70.2 Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, с психотическими симптомами

6A70.3 Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, без психотических симптомов

6A70.4 Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, с психотическими симптомами

6A70.5 Единичный эпизод депрессивного расстройства, неуточненной тяжести

6A70.6 Единичный эпизод депрессивного расстройства, частичная ремиссия

6A70.7 Единичный эпизод депрессивного расстройства, полная ремиссия

Уточняющие характеристики единичного эпизода депрессивного расстройства

Дополнительные спецификаторы могут быть применены для описания единичного эпизода депрессивного расстройства. Спецификаторы указывают на важные особенности клинической картины или течения, начала и характера депрессивного эпизода. Эти спецификаторы не являются взаимоисключающими, их можно добавлять столько, сколько потребуется. Обратите внимание, что эти же спецификаторы также могут применяться к текущим депрессивным эпизодам в контексте Биполярных расстройств I и II типа.

с выраженными симптомами тревожности (6A80.0)

Это уточняющее описание может быть использовано тогда, когда в контексте депрессивного эпизода, большую часть времени присутствуют клинически значимые симптомы тревожности (чувство нервозности, тревожность, ощущение себя “на пределе”, неспособность контролировать беспокоящие мысли, страх того, что произойдет нечто ужасное, трудности с расслаблением, мышечное напряжение, вегетативная симптоматика). Если во время текущего депрессивного эпизода наблюдаются панические атаки, нужно использовать отдельный спецификатор. Когда одновременно выполняются диагностические требования депрессивного и тревожного расстройства, может быть также поставлен диагноз тревожного расстройства.

с паническими атаками (6А80.1)

Это уточняющее описание может быть использовано, если в контексте текущего эпизода, в течение последнего месяца, в ответ на депрессивные руминации или другие порождающие тревогу когнитивные процессы возникали приступы паники. Если панические атаки возникают исключительно в ответ на такие мысли, следует применять спецификатор “с паническими атаками”, а не дополнительный сопутствующий диагноз панического расстройства. Если панические атаки в течение депрессивного эпизода происходят неожиданно, а не исключительно в ответ на депрессивные или тревожные мысли, следует поставить отдельный диагноз панического расстройства.

депрессивный эпизод, долговременный (6А80.2)

депрессивный эпизод с меланхолией (6А80.3)

Это уточняющее описание может быть использовано, если в контексте депрессивного эпизода в самый тяжелый период текущего эпизода наблюдалось несколько из ниже перечисленных симптомов:

Потеря интереса или удовольствия к большинству видов деятельности, которые обычно доставляют удовольствие (т. е. всеобъемлющая ангедония).
Отсутствие эмоциональной реакции на обычно приятные стимулы или ситуации (т. е. настроение не улучшается даже на короткое время).
Бессонница с ранним пробуждением (т. е. пробуждение утром на ⩾2 часа раньше обычного времени).
Усиление депрессивных симптомов по утрам.
Выраженная психомоторная заторможенность или ажитация.
Выраженная потеря аппетита или потеря веса.

с сезонными закономерностями (6А80.4)

Значительное большинство соответствующих эпизодов должно развиваться в соответствии с сезонной закономерностью.
Сезонную закономерность следует отличать от эпизода, который совпадает с конкретным временем года и эта связь объясняется психологическим стрессом, который регулярно возникает в это время года (например, сезонная безработица).

Эпизоды, которые наблюдаются во время беременности или начинаются примерно через 6 недель после родов (в послеродовой период), могут быть идентифицированы с использованием одного из следующих двух дополнительных диагностических кодов, в зависимости от наличия бреда, галлюцинаций или других психотических симптомов. Эти диагнозы должны быть поставлены в дополнение к соответствующему диагнозу депрессивного расстройства.

6E20 Психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, без психотических симптомов

Этот дополнительный диагностический код следует использовать для эпизодов расстройства настроения, возникающих во время беременности или начинающихся в течение 6 недель после родов, и не включающих бред, галлюцинации или другие психотические симптомы. Это обозначение не следует использовать для несоответствующих диагностическим требованиям депрессивного эпизода легких и преходящих депрессивных симптомов, которые могут возникнуть вскоре после родов (так называемая послеродовая хандра).

6E21 Психические или поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, с психотическими симптомами

Этот дополнительный диагностический код следует использовать для эпизодов расстройства настроения, возникающих во время беременности или начинающихся в течение 6 недель после родов, и протекающих с бредом, галлюцинациями или другими психотическими симптомами. Это обозначение не следует использовать для несоответствующих диагностическим требованиям депрессивного эпизода легких и преходящих депрессивных симптомов, которые могут возникнуть вскоре после родов (так называемая послеродовая хандра).

Дополнительные клинические признаки

У пациентов с диагнозом единичный эпизод депрессивного расстройства риск суицида значительно выше, чем в популяции.
Рекуррентные панические приступы при единичном эпизоде депрессивного расстройства могут быть показателем большей тяжести заболевания, меньшей подверженности лечению и более высокого риска суицида.
Наличие деменции или нарушения умственного развития не исключает диагноз единичного эпизода депрессивного расстройства, но из-за трудностей коммуникации с пациентом при диагностике приходится в большей степени, чем обычно, полагаться на наблюдения врачей или других лиц, владеющих информацией. Наблюдаемые симптомы включают психомоторную заторможенность, потерю аппетита и веса, нарушения сна.
Риск возникновения единичного эпизода депрессивного расстройства повышен у людей, чья наследственность отягощена единичным эпизодом депрессивного расстройства или рекуррентным депрессивным расстройством.
Типичным является сочетание с другими психическими, поведенческими или нейроонтогенетическими расстройствами, в числе которых тревожные и связанные со страхом расстройства; телесный дистресс; обсессивно-компульсивные и сходные расстройства; вызывающее оппозиционное расстройство; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; расстройства пищевого поведения; расстройства личности.

Особенности течения

Заболеваемость депрессивными расстройствами значительно возрастает в период полового созревания; средний возраст начала заболевания – около 25 лет.
При отсутствии лечения депрессивные эпизоды обычно длятся от 3 до 4 месяцев, при этом почти в половине случаев симптомы ослабевают в течение 3 месяцев, а в большинстве случаев в течение года наступает ремиссия. Частота ремиссий и рецидивов сильно варьируется: большинство людей испытывают в среднем четыре депрессивных эпизода за всю жизнь, и примерно у половины из них рецидив происходит в течение 5 лет. Риск рецидива возрастает с каждым последующим депрессивным эпизодом.
Обычно депрессивные симптомы сохраняются между эпизодами (частичная ремиссия), причем у некоторых людей полная ремиссия не наступает никогда. Такая клиническая картина требует более пристального внимания, поскольку сохранение симптомов связано с более быстрым наступлением рецидива, а также с сопутствующим возникновением других расстройств, включая расстройство личности, расстройства, связанные с тревожностью или страхом, и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Более низкие показатели выздоровления наблюдаются при большей продолжительности заболевания, тяжелой симптоматике и наличии психотических симптомов.
У пациентов с биполярными расстройствами часто вначале возникает депрессивный эпизод. К факторам, влияющим на переход от депрессивного расстройства к биполярному, относят более ранний возраст манифеста заболевания, биполярные расстройства в семейном анамнезе и наличие психотических симптомов.

Культуральные особенности

Выраженность депрессивных симптомов может варьироваться в разных социальных группах из-за различных культурных “сценариев” расстройства, которые делают конкретные типы симптомов более заметными, например: психологические (печаль, эмоциональное оцепенение, руминации), моральные (чувство вины, чувство никчемности), социальные/межличностные (недостаточная продуктивность, конфликтные отношения), гедонистические (ослабление удовольствия), духовные (сны об умерших родственниках) или соматические симптомы (бессонница, боль, усталость, головокружение).
В некоторых культурных контекстах изменения настроения чаще проявляются в форме телесных симптомов (боль, усталость, слабость), а не описываются непосредственно как психологические симптомы.
Некоторые типы симптомов, в соответствии с культурными нормами, могут считаться постыдными или более тяжелыми, что приводит к искажениям при сборе данных. Например, в некоторых культурах концепция стыда важнее концепции вины, тогда как в других культурах может быть запрещено или сильно стигматизировано суицидальное поведение и мысли о суициде. В некоторых культурных группах печаль и отсутствие продуктивности могут восприниматься как признаки личной слабости и, как следствие, о них умалчивают.
Представление о ненормальности или приемлемости депрессивных симптомов может варьироваться в разных культурах, влияя на выявление симптомов и отношение к лечению. Например, в некоторых социальных группах или возрастных когортах депрессивные симптомы считаются нормальной реакцией на жизненные невзгоды.
В процессе диагностики могут быть выявлены симптомы, связанные с культурными представлениями о дистрессе. Например, у китайцев часто встречаются симптомы “шэньцзин шуайруо”, или слабости нервной системы (слабость, головная боль, ломота в теле, усталость, чувство досады, ощущение потеря лица). Связанные с культурой симптомы и идиомы дистресса могут затруднить диагностику депрессивных расстройств и оценку их тяжести, а также усложнить выявление психотических симптомов. К таким симптомам относится боль в сердце, “потеря души”, “разбитое сердце”, жалобы на “нервы”, жар внутри тела. В некоторых культурах сообщают о конкретном наблюдаемом поведении (например, “слишком много думает”).

Половые особенности

У женщин заболеваемость депрессивными расстройствами примерно в два раза выше, чем у мужчин. Гендерные различия в заболеваемости начинают проявляться с наступлением половой зрелости.
Хотя женщины чаще совершают попытки самоубийства, мужчины, из-за использования более летальных способов, чаще умирают в результате самоубийства.
У женщин с диагнозом депрессивного расстройства чаще наблюдаются сопутствующие тревожные расстройства или расстройства, связанные со страхом, нарушения аппетита и увеличение веса, в то время как у мужчин чаще наблюдаются сопутствующие расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, ухудшение контроля над импульсами и повышенная склонности к рискованному поведению.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с дистимическим расстройством: единичный эпизод депрессивного расстройства отличается от дистимического расстройства по количеству симптомов и течению заболевания. Дистимическое расстройство – хроническое и непрерывное состояние; в течение начального двухлетнего периода, необходимого для установления диагноза, количество и продолжительность симптомов недостаточны для удовлетворения диагностическим требованиям депрессивного эпизода. После этого начального периода, если количество и степень тяжести симптомов достигает диагностического порога для депрессивного эпизода в контексте продолжающегося дистимического расстройства, может быть диагностировано и дистимическое расстройство, и единичный эпизод депрессивного расстройства. Длительные периоды подпороговых депрессивных симптомов, возникающих после депрессивных эпизодов, при отсутствии начального двухлетнего периода подпороговых симптомов, стоит диагностировать как Единичный депрессивный эпизод с частичной ремиссией или как рекуррентное депрессивное расстройство с частичной ремиссией.

Граница со смешанным депрессивным и тревожным расстройством: диагноз смешанное депрессивное и тревожное расстройство можно поставить, если одновременно наблюдаются симптомы депрессии и тревожности (на протяжении большего количества дней в течение двух недель и более), не являющиеся достаточно тяжелыми, многочисленными и продолжительными, чтобы поставить диагноз еддиничный эпизод депрессивного расстройства или тревожное расстройство.

Граница с циклотимическим расстройством: хотя в целом депрессивные периоды при циклотимическом расстройстве не отвечают диагностическим требованиям депрессивного эпизода, возможны случаи, когда симптомы являются достаточно серьезными для диагностирования депрессивного расстройства. В таких случаях, если в анамнезе нет гипоманиакальных эпизодов, наряду с циклотимическим расстройством может быть диагностирован единичный депрессивный эпизод.

Граница с шизофренией и другими психотическими расстройствами: клиническая картина не укладывается в рамки шизофрении или другого психотического расстройства. Пациенты с единичным эпизодом депрессивного расстройства могут иметь психотические симптомы, которые возникают только во время депрессивных эпизодов. В свою очередь пациенты с шизофренией или другим психотическим расстройством могут иметь выраженные депрессивные симптомы во время психотических эпизодов. В таких случаях, если симптомы депрессии не соответствуют диагностическим требованиям депрессивного эпизода, может быть использован спецификатор “с выраженными депрессивными симптомами”. Если все диагностические признаки как депрессивного эпизода, так и шизофрении присутствуют одновременно или появляются с разницей в нескольких дней, то ставится диагноз шизоаффективного расстройства, а не диагноз единичного эпизода депрессивного расстройства. Тем не менее диагноз единичного эпизода депрессивного расстройства может сочетаться с шизофренией или другим психотическим расстройством. Оба диагноза могут быть поставлены, если состояние полностью отвечает диагностическим критериям обоих расстройств и психотические симптомы наблюдаются вне депрессивных эпизодов.

Граница с тревожными и связанными со страхом расстройствами: симптомы тревожности, в том числе панические атаки, часто встречаются при единичном эпизоде депрессивного расстройства, и у некоторых людей могут быть важной частью клинической картины. В таких случаях в диагнозе должен использоваться спецификатор “с выраженными симптомами тревожности”. Если симптомы отвечают диагностическим критериям тревожного или связанного со страхом расстройства, то должен быть выбран подходящий диагноз из раздела тревожных расстройств.

Если панические атаки происходят исключительно в контексте тревожности, связанной с Единичным эпизодом депрессивного расстройства, то следует использовать спецификатор “с паническими атаками”. Если панические атаки возникают вне эпизодов расстройства настроения и соответствуют другим диагностическим критериям, то следует поставить диагноз паническое расстройство. Если есть необходимость, можно использовать оба спецификатора.

Граница с генерализованным тревожным расстройством: генерализованное тревожное расстройство и единичный эпизод депрессивного расстройства могут проявляться одинаково – соматические симптомы тревожности, трудности с концентрацией внимания, нарушения сна и чувство ужаса, связанное с пессимистическими мыслями. Единичный эпизод депрессивного расстройства отличается пониженным настроением или утратой возможности получать удовольствие от любимых прежде занятий и другими характерными симптомами депрессивного расстройства (например, изменение аппетита, чувство никчемности, повторяющиеся мысли о смерти). При генерализованном тревожном расстройстве пациенты фокусируются на возможном плохом развитии событий в обычной жизни (например, в таких сферах как семья, финансы, работа), а не на ощущениях никчемности или безнадежности. Руминации часто встречаются при единичном эпизоде депрессивного расстройства, но, в отличие от генерализованного тревожного расстройства, они обычно не сопровождаются постоянным волнением и опасениями о повседневных жизненных событиях. Генерализованное тревожное расстройство может существовать одновременно с единичным эпизодом депрессивного расстройства, но диагностировать его следует только если симптоматика, отвечающая диагностическим критериям генерализованного тревожного расстройства, отмечалась либо до начала депрессивного эпизода, либо в период полной ремиссии.

Граница с расстройством адаптации: расстройство адаптации характеризуется неадекватной реакцией на психосоциальные стрессогенные факторы, и может включать депрессивные симптомы (например, руминации), но их количество и степень тяжести не достаточны, чтобы отвечать диагностическим критериям депрессивного эпизода. Если дезадаптация отвечает диагностическим критериям единичного эпизода депрессивного расстройства, то даже при наличии конкретного психосоциального стрессогенного фактора, должен ставиться диагноз единичный эпизод депрессивного расстройства, а не расстройство адаптации.

Граница с вызывающим оппозиционным расстройством: при расстройствах настроения, особенно у детей и подростков, часто наблюдаются проявления непослушания и симптомы раздражительности/гнева. В частности, непослушание может быть обусловлено рядом депрессивных симптомов (например, снижение интереса или удовольствия от деятельности, трудности с концентрацией внимания, ощущение безнадежности, психомоторная заторможенность, снижение энергии). Вызывающее оппозиционное расстройство часто сочетается с расстройством настроения, а раздражительность/гнев являются распространенными симптомами обоих расстройств. Когда поведенческие проблемы впервые возникают в рамках депрессивного эпизода, то отдельный диагноз вызывающего оппозиционного расстройства ставиться не должен. Тем не менее оба диагноза могут быть поставлены, если состояние полностью отвечает диагностическим критериям обоих расстройств и поведенческие проблемы, связанные с вызывающим оппозиционным расстройством, наблюдаются вне депрессивных эпизодов.

Граница с бессонницей: пациенты с бессонницей могут жаловаться на подавленное настроение и другие депрессивные симптомы. Тем не менее количество и тяжесть симптомов в целом незначительны, чтобы соответствовать диагностическим критериям единичного эпизода депрессивного расстройства.

Граница с вторичным аффективным синдромом: депрессивный синдром, который является проявлением другого заболевания (например, гипотиреоидизм), должен быть диагностирован как вторичный аффективный синдром, а не как единичный эпизод депрессивного расстройства.

Границы с расстройством настроения, вызванным психоактивными веществами: депрессивный синдром, вызванный психоактивными веществами или лекарственными средствами (например, бензодиазепины), включая синдром отмены (например, синдром отмены стимуляторов), должен быть диагностирован как расстройство настроения, вызванное психоактивными веществами, а не как единичный эпизод депрессивного расстройства. О наличии сохраняющихся нарушений настроения нужно судить после окончания физиологических эффектов психоактивного вещества.

6A70.0 Единичный эпизод депрессивного расстройства, легкий

Единичный эпизод депрессивного расстройства легкой степени диагностируется при соответствии критериям депрессивного эпизода и эпизод имеет легкую степень тяжести. Пациент обычно испытывает дистресс из-за симптомов, а также встречается с трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

6A70.1 Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, без психотических симптомов

Единичный эпизод депрессивного расстройства умеренной степени диагностируется при соответствии критериям депрессивного эпизода. Степень тяжести нескольких симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести. Пациент, как правило, встречается со значительными трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

6A70.2 Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, с психотическими симптомами

Единичный эпизод депрессивного расстройства умеренной степени диагностируется при соответствии критериям депрессивного эпизода. Степень тяжести нескольких симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести. Пациент, как правило, встречается со значительными трудностями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Во время эпизода наблюдаются бред или галлюцинации.

6A70.3 Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, без психотических симптомов

Единичный эпизод депрессивного расстройства тяжелой степени диагностируется при соответствии критериям депрессивного эпизода. Степень тяжести многих или большинства симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается небольшое количество депрессивных симптомов высокой степени тяжести. Пациент встречается с серьезными трудностями в большинстве важных сфер жизни (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и т. д.). Во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

6A70.4 Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, с психотическими симптомами

Единичный эпизод депрессивного расстройства тяжелой степени диагностируется при соответствии критериям депрессивного эпизода. Степень тяжести многих или большинства симптомов депрессивного эпизода достаточно высока, или наблюдается небольшое количество депрессивных симптомов высокой степени тяжести. Индивид встречается с серьезными трудностями в большинстве важных сфер жизни (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и т. д.). Во время эпизода наблюдаются бред или галлюцинации.

6A70.5 Единичный эпизод депрессивного расстройства, неуточненной тяжести

Единичный эпизод депрессивного расстройства неуточненной степени тяжести диагностируется при соответствии критериям депрессивного эпизода. Недостаток информации не позволяет определить степень тяжести эпизода. Из-за симптомов возникают трудности на работе, в семье и в общении.

6A70.6 Единичный эпизод депрессивного расстройства, частичная ремиссия

Состояние не отвечает полностью всем диагностическим критериям расстройства, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются.

6A70.7 Единичный эпизод депрессивного расстройства, полная ремиссия

В прошлом состояние отвечало всем диагностическим критериям расстройства. В данный момент не наблюдается никаких значимых симптомов расстройства настроения.

6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство

Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется наличием в анамнезе как минимум двух депрессивных эпизодов, разделенных периодом длительностью как минимум несколько месяцев, в ходе которого не наблюдалось никаких нарушений настроения. Депрессивный эпизод характеризуется подавленным настроением или снижением интереса к деятельности, которое наблюдается большую часть дня, почти каждый день в течение периода, длящегося не менее двух недель, и сопровождается другими симптомами, такими как трудности с концентрацией, чувство никчемности, чувство чрезмерной или необоснованной вины, чувство безнадежности, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, изменения аппетита или сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, снижение энергии или утомляемость. Ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Включено

сезонное депрессивное расстройство

Исключены

расстройство адаптации (6B43)
биполярные или смежные с биполярным расстройства (6A60-6A6Z)
единичный эпизод депрессивного расстройство (6A70)

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки:

В анамнезе как минимум два депрессивных эпизода (в их числе может быть и текущий эпизод), разделенных периодом длительностью как минимум несколько месяцев, в ходе которого не наблюдалось никаких нарушений настроения.
Ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Если депрессивные эпизоды накладываются на дистимическое расстройство, критерий периода без значительного нарушения настроения между эпизодами удовлетворяется, если между эпизодами произошло возвращение к хроническим дистимическим симптомам, наблюдавшимся до депрессивного эпизода.

Уточняющие критерии степени тяжести, наличия психотических симптомов и ремиссии

При диагностике рекуррентного депрессивного расстройства следует описать степень тяжести эпизода или степень ремиссии. Для умеренных и тяжелых эпизодов нужно указать наличие или отсутствие психотических симптомов. Описание делается с помощью следующих категорий:

6A71.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод легкой степени тяжести
6A71.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод умеренной степени тяжести без психотических симптомов
6A71.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод умеренной степени тяжести с психотическими симптомами
6A71.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, тяжелая степень, без психотических симптомов
6A71.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, тяжелая степень, с психотическими симптомами
6A71.5 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущая симптоматика, неопределенная степень тяжести
6A71.6 Рекуррентное депрессивное расстройство, частичная ремиссия
6A71.7 Рекуррентное депрессивное расстройство, полная ремиссия

6A72 Дистимическое расстройство

Дистимическое расстройство характеризуется устойчивым подавленным настроением (в течение 2 лет и более) сохраняющимся большую часть времени. У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде постоянной раздражительности. Подавленное настроение сопровождается дополнительными симптомами, такими как заметное ослабление интереса или удовольствия от деятельности, снижение концентрации и внимания или нерешительность, низкая самооценка, чувство чрезмерной или необоснованной вины, чувство безнадежности, изменения аппетита или сна, снижение энергии или утомляемость.

В течение первых 2 лет после начала заболевания никогда не было двухнедельного периода, в течение которого количество и продолжительность симптомов были бы достаточными для диагностирования депрессивного эпизода. В анамнезе нет маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов.

Включено

дистимия

Исключено

тревожная депрессия (6A73)

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки:

Постоянно сниженное настроение (на протяжении 2 лет и более), которое отмечается большую часть времени, со слов пациента (т. е. подавленность, грусть) или по внешним признакам (т. е. плаксивость, унылый вид). У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде постоянной раздражительности.
Пониженное настроение сочетается с легкими симптомами типичными для депрессивного эпизода, такими как:
- Заметное снижение интереса или удовольствия от деятельности
- Пониженная концентрация внимания и нерешительность
- Ощущение собственной никчемности или же чрезмерной или необоснованной вины
- Безнадежность в отношении будущего
- Нарушенный сон или повышенная сонливость
- Сниженный или повышенный аппетит
- Снижение энергии или усталость
В течение первых двух лет расстройства не было двухнедельного периода, когда число и продолжительность симптомов удовлетворяли критериям депрессивного эпизода.
Могут наблюдаться короткие бессимптомные интервалы на фоне постоянного депрессивного настроения, но длительных бессимптомных периодов (например, 2 месяца или более) нет.
Отсутствие в анамнезе маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов, которые могут указывать на наличие биполярного или сходного с биполярным расстройства.
Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, гипотиреоз), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему (например, бензодиазепины), включая синдром отмены.
Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной сферах или других важных сферах жизни. Если функционирование и поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.

Дополнительные признаки

У детей диагноз Дистимическое расстройство может быть поставлен после более короткого периода проявления симптоматики (в течение года).
У пациентов с Дистимическим расстройством значительно выше, чем в популяции в целом, риск суицида.
Риск возникновения Дистимического расстройства повышен у людей, чья наследственность отягощена расстройствами настроения.
Типичным является сочетание с другими психическими и поведенческими расстройствами, такими как: тревожные и связанные со страхом расстройства; телесный дистресс; обсессивно-компульсивные и сходные расстройства; вызывающее оппозиционное расстройство; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; расстройства пищевого поведения; расстройства личности.

Границы с нормой

Ухудшение настроения является нормальной реакцией на тяжелые жизненные события и проблемы, и часто встречается в популяции. Дистимическое расстройство отличается от таких обычных переживаний тяжестью, диапазоном и продолжительностью симптоматики. Оценка признаков или симптомов заболевания должна проводиться относительно уровня нормального функционирования конкретного человека.

Особенности течения

Дистимическое расстройство обычно проявляется постепенно в детстве, подростковом возрасте или в молодости.
Дистимическое расстройство может колебаться между дистимией и симптомами Единичного эпизода депрессивного расстройства или Рекуррентного депрессивного расстройства.
Раннее начало дистимического расстройства связано с повышенной вероятностью сопутствующих тревожных расстройств, расстройств личности и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
В отличие от молодых людей, у которых дистимическое расстройство часто сочетается с другими психическими, поведенческими или нейроонтогенетическими расстройствами, у пациентов более старшего возраста дистимическое расстройство обычно протекает без сопутствующих заболеваний.
Относительно большая тяжесть симптомов, более высокий уровень негативной аффективности, ухудшение функционирования и наличие тревожных расстройств или диссоциального расстройства поведения ухудшают долгосрочный прогноз.

Возрастные проявления

У маленьких детей дистимическое расстройство может проявляться соматическими жалобами (например, головная боль, боль в животе), “нытьем”, повышенной тревожностью или страхом, чрезмерным плачем.
Подростки с дистимическим расстройством могут демонстрировать низкую самооценку и могут быть более восприимчивыми к отрицательной обратной связи от других (или воспринимать ее как отрицательную).
У детей и подростков может наблюдаться хроническая раздражительность, а не подавленное настроение. Однако раздражительность сама по себе не свидетельствует о дистимическом расстройстве и может указывать на наличие другого психического, поведенческого или нейроонтогенетического расстройства или быть нормальной реакцией на фрустрацию.
У детей и подростков ухудшение способности концентрироваться или поддерживать внимание может проявляться в снижении успеваемости, увеличении времени, необходимого для выполнения школьных заданий, или невозможности выполнить задания.

Культуральные особенности

О культуральных особенностях дистимического расстройства собрано мало информации. В данном случае могут быть применимы сведения о культуральных особенностях депрессивного расстройства.

Половые особенности

В молодом возрасте дистимическое расстройство чаще встречается у женщин, однако в более старшем возрасте, при позднем начале заболевания, половые особенности не наблюдаются.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с единичным эпизодом депрессивного расстройства и рекуррентным депрессивным расстройством: дистимическое расстройство отличается от Единичного эпизода депрессивного расстройства и Рекуррентного депрессивного расстройства по количеству симптомов и динамике расстройства. Дистимическое расстройство – хроническое и непрерывное состояние; в течение начального двухлетнего периода, необходимого для установления диагноза, количество и продолжительность симптомов недостаточны для удовлетворения диагностическим требованиям депрессивного эпизода. После этого начального периода, если количество и степень тяжести симптомов достигает диагностического порога для депрессивного эпизода в контексте Дистимического расстройства, может быть диагностировано и Дистимическое расстройство, и Единичный эпизод депрессивного расстройства или Рекуррентное депрессивное расстройство. Длительные периоды подпороговых депрессивных симптомов, возникающих после депрессивных эпизодов, при отсутствии начального двухлетнего периода подпороговых симптомов, стоит диагностировать как Единичный депрессивный эпизод с частичной ремиссией или как Рекуррентное депрессивное расстройство с частичной ремиссией.

Граница с биполярным и сходными с биполярным расстройствами: пациентам с характерной депрессивной симптоматикой, напоминающей Дистимическое расстройство, имеющим в анамнезе маниакальный или смешанный эпизод, должен быть поставлен диагноз Биполярное расстройство I типа. Хроническая нестабильность настроения, характеризующаяся периодами депрессивной симптоматики, недостаточно тяжелой и продолжительной, чтобы отвечать диагностическим критериям депрессивного эпизода, и периодами гипоманиакальной симптоматики, должна диагностироваться как циклотимическое расстройство.

Граница с шизофренией и другими психотическими расстройствами: симптомы не могут быть объяснены наличием шизофрении, шизоаффективного или другого психотического расстройства. Депрессивные симптомы часто наблюдаются при психотических расстройствах, и они должны быть диагностированы как Дистимическое расстройство только тогда, когда они сохраняются в течение нескольких лет после полного исчезновения психотических симптомов.

Граница с генерализованным тревожным расстройством: у генерализованного тревожного расстройства и Дистимического расстройства есть общие признаки, такие как соматические симптомы тревожности, трудности с концентрацией, нарушения сна, и чувство ужаса, связанное с пессимистическими мыслями. Дистимическое расстройство отличается наличием пониженного настроения или потерей удовольствия от ранее приятных видов деятельности и другими характерными симптомами Дистимического расстройства (например, изменение аппетита, чувство собственной никчемности, повторяющиеся мысли о смерти). При генерализованном тревожном расстройстве пациенты фокусируются на возможном плохом развитии событий в обычной жизни (например, в таких сферах как семья, финансы, работа), а не на ощущениях никчемности или безнадежности. Руминации часто встречаются при Дистимическом расстройстве, но, в отличие от генерализованного тревожного расстройства, они обычно не сопровождаются постоянным волнением и опасениями о повседневных жизненных событиях. Генерализованное тревожное расстройство может существовать одновременно с Дистимическим расстройством, но диагностировать его следует только если симптоматика, отвечающая диагностическим критериям генерализованного тревожного расстройства, отмечалась до Дистимического расстройства.

Граница с вызывающим оппозиционным расстройством: протестное поведение и симптомы раздражительности/гнева достаточно часто, особенно у детей и подростков, возникают в рамках расстройства настроения. В частности, протестное поведение может быть результатом ряда депрессивных симптомов (например, снижение интереса или удовольствия от деятельности, трудностей с концентрацией, чувство безнадежности, психомоторная заторможенность, снижение энергии). Когда проблемы с поведением возникают в рамках нарушения настроения, не следует ставить отдельный диагноз Вызывающее оппозиционное расстройство.

Граница с вторичным аффективным синдромом: хронический депрессивный синдром, который является проявлением другого заболевания, должен быть диагностирован как Вторичный аффективный синдром, а не как Дистимическое расстройство.

Границы с расстройством настроения, вызванным действием психоактивных веществ: хронический депрессивный синдром, возникший вследствие употребления психоактивных веществ или воздействия других лекарственных средств на центральную нервную систему (например, бензодиазепины), включая синдром отмены (например, синдром отмены стимуляторов), должен быть диагностирован как Расстройство настроения, вызванное приемом психоактивных веществ, а не как Дистимическое расстройство.

6A73 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство

Смешанное депрессивное и тревожное расстройство характеризуется симптомами как тревожности, так и депрессии, которые проявляются большую часть времени в течение двух недель или более. Депрессивные симптомы включают подавленное настроение или заметное ослабление интереса или удовольствия от деятельности. К симптомам тревожности относится чувство нервозности, тревожность, ощущение себя “на пределе”, неспособность контролировать беспокоящие мысли, страх того, что произойдет нечто ужасное, трудности с расслаблением, мышечное напряжение, вегетативная симптоматика. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых по отдельности, не является достаточно тяжелым, многообразным или устойчивым, чтобы поставить диагноз Депрессивное расстройство или Тревожное расстройство. Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. В анамнезе нет маниакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Диагностические критерии

Основные (необходимые) признаки:

Симптомы депрессии и тревожности наблюдаются большую часть времени на протяжении двух недель и более.
Депрессивные симптомы включают подавленное настроение или заметное ослабление интереса или удовольствия от деятельности, особенно той, которая обычно доставляла удовольствие.
Наличие множественных симптомов тревожности, к которым относится чувство нервозности, тревожность, ощущение себя “на пределе”, неспособность контролировать беспокоящие мысли, страх того, что произойдет нечто ужасное, трудности с расслаблением, мышечное напряжение, вегетативная симптоматика.
Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых по отдельности, не является достаточно тяжелым, многообразным или устойчивым, чтобы поставить диагноз Депрессивное расстройство или Тревожное расстройство. В анамнезе нет маниакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.
Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, гипотиреоз, гипертиреоз), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему (например, гормонов, алкоголя), включая синдром отмены (например, синдром отмены алкоголя, бензодиазепинов).
Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной сферах или других важных сферах жизни.

Дополнительные признаки

Пациенты с сочетанием относительно легких симптомов депрессии и тревожности встречаются часто, а в целом в популяции таких случаев очень много и многие никогда не попадают в поле зрения врачей.

Граница с нормой

Если беспокойство является единственным симптомом тревожности (т. е. отсутствуют вегетативные или другие проявления тревожности), диагноз Смешанного депрессивного и тревожного расстройства не оправдан.

Особенности течения

Эпидемиологические исследования не дают однозначной информации относительно течения Смешанного депрессивного и тревожного расстройства.
Есть данные о том, что примерно у половины людей со Смешанным депрессивным и тревожным расстройством ремиссия наступает в течение 1 года после начала заболевания; у тех, у кого ремиссия не наступает, повышен риск психических, поведенческих нейроонтогенетических расстройств.

Культуральные особенности

О культуральных особенностях смешанного депрессивного и тревожного расстройства собрано мало информации. В данном случае могут быть применимы сведения о культуральных особенностях депрессивного и генерализованного тревожного расстройства.

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

Граница с другими депрессивными, тревожными или связанными со страхом расстройствами: если депрессивные симптомы и/или симптомы тревожности удовлетворяют критериям депрессивного эпизода или тревожного расстройства, в таком случае нужно поставить соответствующий диагноз депрессивного или тревожного расстройства, а не Смешанного депрессивного и тревожного расстройства. При необходимости, к диагнозу депрессивного расстройства может быть добавлена формулировка “с выраженными симптомами тревожности”.

Граница с биполярным и сходными с биполярным расстройствами: смешанное депрессивное и тревожное расстройство не должно диагностироваться, если в анамнезе есть маниакальные или смешанные эпизоды, которые указывают на наличие биполярного расстройства.

Граница с расстройством адаптации: если симптомы появляются в связи со значительными жизненными изменениями или стрессовыми жизненными событиями, диагноз расстройство адаптации предпочтительнее, чем смешанное депрессивное и тревожное расстройство.

PsyAndNeuro.ru

Расстройства настроения в МКБ-11

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Вводная часть

Описание эпизодов расстройства настроения

Депрессивный эпизод

Маниакальный эпизод

Смешанный эпизод

Гипоманиакальный эпизод

Биполярные или смежные с биполярным расстройства

6A60 Биполярное расстройство I типа

6A61 Биполярное расстройство II типа

6A62 Циклотимическое расстройство

Депрессивные расстройства

6A70 Единичный эпизод депрессивного расстройства

6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство

6A72 Дистимическое расстройство

6A73 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство