Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Мудракова Т. А.

Источник

 

6А02 Расстройство аутистического спектра

 

Расстройство аутистического спектра (РАС) характеризуется стойким снижением способности инициировать и поддерживать социальное взаимодействие и коммуникацию, а также рядом ограниченных и повторяющихся негибких паттернов поведения, интересов или деятельности, которые явно нетипичны или чрезмерны для человека в данном возрасте и социокультурном контексте. 

 

Расстройство дебютирует в период роста и развития человека, как правило, в раннем детстве, но симптомы могут не проявляться полностью до тех пор, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности. Социокоммуникативный дефицит достаточно серьезен и вызывает нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных областях жизнедеятельности. Обычно он распространяется на все сферы жизни и наблюдается во всех условиях, хотя и может варьироваться в зависимости от разных факторов. Во всем аутистическом спектре люди демонстрируют полный диапазон интеллектуальных и языковых способностей.

 

Включаются:

 

  •         Аутистическое расстройство

 

Исключаются:

 

  •         Синдром Ретта (LD90.4)

 

Диагностические критерии

 

Основные (обязательные) признаки:

 

  • Постоянные нарушения в инициировании и поддержании коммуникации и социальных взаимодействий, которые выходят за рамки ожидаемого диапазона типичного функционирования человека с учетом его возраста и уровня интеллектуального развития. Дефицит варьируется в зависимости от возраста, речевых и интеллектуальных способностей, тяжести расстройства и может проявляться:

 

  1. Непониманием, незаинтересованностью или неадекватной реакцией на вербальную или невербальную коммуникацию других людей.
  2. Снижением по частоте / интенсивности или отсутствием типичного невербального поведения, интегрированного в разговорную речь (зрительный контакт, жесты, мимика и язык тела).
  3. Сложностью в понимании и использовании языка в социальных контекстах, нарушением ​​способности инициировать и поддерживать беседу.
  4. Сложностью в понимании социальных контекстов, приводящей к поведению, которое не модулируется должным образом в соответствии с ситуацией.
  5. Нарушением способности представлять чувства, эмоциональные состояния и отношения других людей и реагировать на них.
  6. Снижением / отсутствием взаимного разделения интересов.
  7. Сложностями в установлении и поддержании типичных отношений со сверстниками.

 

  • Стойкие ограниченные и повторяющиеся негибкие модели поведения, интересы или виды деятельности, которые явно нетипичны или чрезмерны для человека в его возрасте и социокультурном контексте. К таким моделям поведения могут относиться:

 

  1. Неспособность адаптироваться к новому опыту и обстоятельствам с сопутствующим дистрессом, который может быть вызван тривиальными изменениями в знакомой среде или реакцией на непредвиденные события.
  2. Негибкое следование определенному распорядку дня. Например, человек может ходить только по знакомым маршрутам, требовать точного времени приема пищи или прибытия общественного транспорта.
  3. Чрезмерное соблюдение правил (например, во время игр).Чрезмерные и стойкие ритуализированные паттерны поведения (например, озабоченность выстраиванием или сортировкой предметов определенным образом), которые не служат никакой очевидной внешней цели.
  4. Повторяющиеся и стереотипные двигательные движения, такие как движения всего тела (например, раскачивание), нетипичная походка (например, ходьба на цыпочках), необычные движения рук или пальцев и позы. Такое поведение особенно распространено в раннем детстве.
  5. Постоянная озабоченность особыми интересами, частями объектов или определенными типами стимулов (включая средства массовой информации) или необычно сильная привязанность к определенным объектам (за исключением типичных предметов-утешителей, таких как пустышки, плюшевые игрушки – прим. ред.).
  6. Пожизненная чрезмерная и стойкая гипер- или гипочувствительность к сенсорным раздражителям или необычный интерес к ним (реальным или ожидаемым звукам, свету, текстуре (особенно одежде и пище), запахам и вкусам, теплу, холоду или боли).

 

  • Расстройство дебютирует в период роста и развития человека, как правило, в раннем детстве, но симптомы могут не проявляться полностью до тех пор, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности.
  • Симптомы приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Некоторые люди с РАС способны адекватно функционировать во многих ситуациях благодаря исключительным усилиям, таким, что их недостатки могут быть незаметны для других. Диагноз расстройства аутистического спектра в таких случаях по-прежнему уместен.

 

Классификатор для характеристики признаков аутистического спектра

 

Эти классификаторы позволяют выявить сопутствующие ограничения интеллектуальных и функциональных языковых способностей, которые влияют на индивидуальную поддержку, выбор вмешательств и планирование лечения людей с РАС. Классификаторы также предназначены для выявления утраты ранее приобретенных навыков, что является особенностью развития части людей с РАС.

 

Сопутствующее расстройство интеллектуального развития

 

Люди с РАС могут иметь ограничения интеллектуальных способностей. В таких случаях необходимо ставить отдельный диагноз расстройства интеллектуального развития, используя соответствующую категорию для обозначения тяжести (т. е. легкая, умеренная, тяжелая, глубокая, предварительная). Поскольку социальный дефицит является основной чертой РАС, оценка адаптивного поведения как часть диагностики сопутствующего расстройства интеллектуального развития должна уделять больше внимания интеллектуальной, концептуальной и практической сферам адаптивного функционирования, чем навыкам общения.

 

При отсутствии сопутствующего расстройства интеллектуального развития следует применять следующий классификатор для диагноза РАС:

 

  • Без нарушения интеллектуального развития.

 

Если имеется сопутствующее расстройство интеллектуального развития, следует применять следующий классификатор диагноза РАС в дополнение к соответствующему диагностическому коду сопутствующего расстройства интеллектуального развития:

 

  • С нарушением интеллектуального развития.

 

Степень нарушения функционального языка

 

Степень нарушения функционального языка (разговорного или жестового должна быть вторым классификатором диагноза РАС. Функциональный язык относится к способности человека использовать язык в инструментальных целях (например, для выражения личных потребностей и желаний). Этот классификатор предназначен, прежде всего, для отражения дефицита вербальной и невербальной экспрессивной речи, присутствующего у некоторых людей с РАС, а не дефицита прагматической (социально грамотной) речи, который является основным признаком РАС.

 

Для указания степени нарушения функционального языка (разговорного или жестового) в зависимости от возраста человека следует применять следующую классификацию:

 

  • С легким нарушением функционального языка или без него;
  • С нарушением функционального языка (т. е. не в состоянии использовать конструкции сложнее отдельных слов или простых фраз);
  • С полным или почти полным отсутствием функционального языка.

 

В таблице 1 показаны диагностические коды, соответствующие РАС с сопутствующими нарушениями интеллектуального развития и функционального языка.

 

Таблица 1. Диагностические коды для расстройства аутистического спектра

 

  С легким нарушением функционального языка или без него С нарушением функционального языка С полным или почти полным отсутствием функционального языка
Без нарушения интеллектуального развития 6А02.0 6А02.2
С нарушением интеллектуального развития 6А02.1 6А02.3 6А02.5

 

 

6A02.Y Другое уточненное расстройство аутистического спектра можно использовать, если вышеуказанные параметры не применимы.



6A02.Z Расстройство аутистического спектра неуточненное можно использовать, если вышеуказанные параметры неизвестны.

 

Утрата ранее приобретенных навыков

 

Некоторые люди с РАС могут потерять ранее приобретенные навыки. Эта регрессия обычно происходит на втором году жизни и чаще всего связана с использованием языка и ответной социальной реакцией. Утрата ранее приобретенных навыков редко наблюдается после 3-летнего возраста. Если утрата происходит в возрасте старше 3 лет, то она скорее всего связано с потерей когнитивных и адаптивных навыков (например, потерей контроля над кишечником и мочевым пузырем, нарушением сна), регрессом языковых и социальных способностей, а также усилением эмоциональных и поведенческих нарушений.

 

Есть два альтернативных классификатора для указания потери ранее приобретенных навыков как аспекта истории болезни, где x соответствует последней цифре, показанной в Таблице 1:

 

  • 6A02.x0 без потери ранее полученных навыков;
  • 6A02.x1 с потерей ранее приобретенных навыков.

 

Дополнительные клинические характеристики

 

  • Распространенными симптомами РАС у маленьких детей являются опасения родителей или опекунов по поводу задержки интеллектуального или другого развития (например, проблемы с речью и координацией движений). Если нет значительного нарушения интеллектуального функционирования, медицинская помощь может быть оказана позже (например, при поведенческих или социальных проблемах перед поступлением в школу). В среднем детстве могут быть выраженные симптомы тревоги, в том числе социальное тревожное расстройство, отказ от школы, специфические фобии. В подростковом и взрослом возрасте часто бывают депрессивные расстройства.
  • Сочетание РАС с другими психическими, поведенческими или нейроонтогенетическими расстройствами является обычным явлением на протяжении всей жизни. В большинстве случаев, особенно в подростковом и взрослом возрасте, это сопутствующее расстройство и является причиной, из-за которой человек с РАС привлекает к себе впервые клиническое внимание.
  • Прагматические языковые трудности могут проявляться в чрезмерно буквальном понимании чужой речи, в произношении речи, лишенной нормальной просодии и эмоционального тона и поэтому кажущейся монотонной, в непонимании уместности своего выбора языка в определенных социальных контекстах или в педантичной точности в использовании языка.
  • Социальная наивность, особенно в подростковом возрасте, может привести к эксплуатации другими людьми, что может быть выражено в социальных сетях без их надлежащего контроля.
  • Профили конкретных когнитивных навыков при РАС, измеренные с помощью стандартизированных оценок, могут показать значительный и нестандартный разброс сильных и слабых сторон, которые сильно различаются от человека к человеку. Эти дефициты могут повлиять на обучение и адаптивное функционирование в большей степени, чем это можно было бы предсказать по общему баллу вербального и невербального интеллекта.
  • Самоповреждающее поведение (например, удары по лицу, удары головой) чаще встречаются у лиц с сопутствующим расстройством интеллектуального развития.
  • У некоторых людей с РАС, особенно с сопутствующим нарушением интеллектуального развития, могут развиваться эпилепсия или судороги в раннем детстве или, с увеличением распространенности, в подростковом возрасте. Описаны также кататонические состояния. Ряд состояний, таких как туберозный склероз, хромосомные аномалии, включая синдром ломкой Х-хромосомы, церебральный паралич, эпилептические энцефалопатии с ранним манифестом и нейрофиброматоз, связаны с расстройством аутистического спектра с сопутствующим нарушением интеллектуального развития или без него. Геномные делеции, дупликации и другие генетические аномалии все чаще описываются у людей с РАС, некоторые из них могут иметь важное значение для генетического консультирования. Пренатальное воздействие вальпроатов также связано с повышенным риском РАС.
  •  Некоторые люди с РАС способны адекватно функционировать в социуме, прилагая огромные усилия для компенсации своих симптомов в детстве, подростковом или взрослом возрасте. Такие постоянные усилия, которые более характерны для женщин, могут иметь негативные последствия для психического здоровья и благополучия.

 

Граница с нормой 

 

  • Навыки социального взаимодействия: типично развивающиеся люди различаются по скорости и степени приобретения и освоения навыков социального взаимодействия и коммуникации. Диагноз РАС следует рассматривать только в том случае, если имеется заметное и стойкое отклонение от ожидаемого диапазона способностей и поведения в этих областях с учетом возраста человека, уровня интеллектуального функционирования и социокультурного контекста. Некоторые люди могут демонстрировать ограниченное социальное взаимодействие из-за застенчивости (т. е. чувства неловкости или страха в новых ситуациях или с незнакомыми людьми) или поведенческого торможения (т. е. медленного подхода или «разогрева» к новым людям и ситуациям). Ограниченное социальное взаимодействие у застенчивых или заторможенных в поведении детей, подростков или взрослых не является признаком РАС. Застенчивость отличается от РАС признаками адекватного поведения при социальном общении в знакомых ситуациях.
  • Навыки коммуникации: дети сильно различаются по возрасту, в котором они впервые овладевают разговорной речью, и по скорости, с которой их речь и язык закрепляются. Большинство детей с ранней речевой задержкой в ​​конечном итоге приобретают такие же языковые навыки, как и их сверстники того же возраста. Сама по себе ранняя задержка речевого развития не является убедительным признаком РАС, если только нет доказательств ограниченной мотивации к коммуникации и ограниченных навыков социального взаимодействия. Важным признаком РАС является стойкое нарушение способности понимать и использовать язык надлежащим образом для коммуникации.
  • Повторяющееся и стереотипное поведение: многие дети проходят этапы повторяющихся игр и сосредоточенных интересов как части типичного развития. Если при этом нет признаков нарушения социального взаимодействия и коммуникации, модели поведения, характеризующиеся повторением, рутиной или ограниченными интересами, сами по себе не указывают на расстройство аутистического спектра.

 

Особенности течения

 

  • РАС клинически может проявляться в любом, в том числе во взрослом, возрасте. Это пожизненное расстройство, проявления и последствия которого могут различаться в зависимости от возраста, интеллектуальных и языковых способностей, сопутствующих состояний и контекста окружающей среды.
  • Ограниченное и повторяющееся поведение сохраняется в течение жизни. В частности, повторяющееся сенсомоторное поведение может быть обычным, стойким или потенциально серьезным. В школьном и подростковом возрасте повторяющиеся сенсомоторные действия начинают уменьшаться по интенсивности и количеству. При этом настойчивое стремление к однообразию, которое менее распространено и развивается в дошкольном возрасте, со временем ухудшается.

 

Клиническая картина по периодам развития

 

  • Раннее детство: черты, характерные для РАС, могут появиться в младенчестве. Диагноз РАС обычно можно поставить в дошкольном возрасте (до 4 лет), особенно у детей с генерализованной задержкой развития. В данном возрасте обычно наблюдается плато социальных навыков общения и языковых навыков с неспособностью их прогрессирования в дальнейшем. Потеря ранее приобретенных слов и социальной отзывчивости, т. е. истинная регрессия, является менее типичной, но более значимой, и происходит между 1 и 2 годами, редко – после третьего года жизни. В этих случаях следует применять определитель «с утратой ранее приобретенных навыков».
  •  Дошкольный возраст: у детей дошкольного возраста признаки РАС часто включают избегание взаимного зрительного контакта, сопротивление физической близости, отсутствие социальной воображаемой игры; язык, который начинается с задержкой или преждевременно, но не используется для социального общения; социальную изоляцию, навязчивое или повторяющееся поведение; отсутствие социального взаимодействия со сверстниками, характеризующееся параллельной игрой или отсутствием интереса. Сенсорная чувствительность к повседневным звукам или к еде может перекрыть лежащий в основе коммуникативный дефицит.
  • Среднее детство: у детей с РАС без нарушения интеллектуального развития трудности социальной адаптации вне дома могут не проявляться до поступления в школу или до подросткового возраста, когда проблемы с коммуникацией приводят к социальной изоляции от сверстников. Типичны сопротивление вовлечению в незнакомый опыт и выраженная реакция даже на незначительное изменение в рутине. Кроме того, могут иметь место чрезмерное внимание к деталям, а также жесткость в поведении и мышлении. В этом возрасте могут появиться симптомы тревожности.
  • Подростковый возраст: к подростковому возрасту ребенок часто перестает справляться с возрастающей сложностью отношений со сверстниками во время все более требовательных академических ожиданий. У некоторых людей с РАС коммуникативный дефицит может быть усугублен симптомами сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Часто возникает депрессивная симптоматика.
  • Взрослый возраст: во взрослом возрасте у людей с РАС адекватное участие в социальных взаимоотношениях становится все более сложной задачей. Клинические проявления могут возникать, когда социальные требования перевешивают способность компенсировать дефицит коммуникативных навыков. Возникновение проблем во взрослом возрасте может быть из-за социальной изоляции или последствий социально неадекватного поведения. Стратегии компенсации могут быть достаточными для поддержания диадных отношений, но в социальных группах они обычно становятся неадекватными. Особые интересы и сфокусированное на чем-то внимание могут принести пользу некоторым людям в обучении и работе. Рабочая среда может быть адаптирована к способностям человека. Постановка диагноза впервые во взрослом возрасте может быть спровоцирована разрывом домашних или рабочих отношений. При РАС всегда есть проблемы с коммуникацией и отношениями в раннем детстве, хоть это и может быть очевидно только в ретроспективе.

 

Культуральные особенности

 

  • Особенности разных культур существуют в нормах коммуникации, социальных взаимодействиях, а также в интересах и деятельности. Следовательно, нарушение функционирования может различаться в зависимости от культурного контекста. Например, в некоторых обществах может быть нормой, когда дети из уважения избегают прямого зрительного контакта, и это не следует ошибочно истолковывать как нарушение социального взаимодействия.

 

Половые особенности

 

  • У мужчин в четыре раза чаще, чем у женщин, диагностируют РАС.
  • У женщин с диагнозом РАС чаще диагностируют сопутствующие нарушения интеллектуального развития, что позволяет предположить, что менее тяжелые проявления могут оставаться незамеченными по сравнению с мужчинами. Женщины, как правило, демонстрируют меньше ограниченных, повторяющихся интересов и поведения, чем мужчины.
  • В среднем детстве гендерные различия по-разному влияют на повседневное функционирование. Мальчики могут проявлять реактивную агрессию или другие поведенческие симптомы, когда возникают сложности с выполнением какой-то задачи или когда они расстраиваются. Девочки, как правило, замыкаются в себе и эмоционально реагируют на свои трудности с социальной адаптацией.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с расстройствами интеллектуального развития: РАС может быть диагностировано у лиц с расстройствами интеллектуального развития, если дефицит в инициировании и поддержании социального общения и взаимных социальных взаимодействий больше, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня интеллектуального функционирования человека, и если другие диагностические требования для расстройства аутистического спектра также соблюдены. В этих обстоятельствах следует диагностировать как РАС, так и расстройство интеллектуального развития, а к диагнозу РАС применять спецификатор «с расстройством интеллектуального развития». Поскольку расстройство аутистического спектра по своей природе связано с социальным дефицитом, при диагностике сопутствующего расстройства интеллектуального развития проводить оценку адаптивного поведения нужно с уделением большего внимания интеллектуальному функционированию, а также концептуальным и практическим областям адаптивного функционирования, а не социальным навыкам. Диагностика РАС у лиц с тяжелыми и глубокими нарушениями интеллектуального развития особенно сложна и требует углубленного и лонгитюдного обследования. Однако диагноз может быть поставлен, если навыки социальной взаимности и общения значительно нарушены по сравнению с общим уровнем интеллектуальных способностей человека.

 

Граница с расстройством речевого развития с нарушением прагматической речи: лица с расстройством речевого развития с нарушением прагматической речи демонстрируют дефицит речи, связанный со способностью понимать и использовать язык в социальном контексте (т. е. с нарушением прагматической речи). В отличие от людей с РАСа, люди с расстройством речевого развития с нарушением прагматической речи обычно способны инициировать социальные и эмоциональные сигналы и адекватно реагировать на них, а также делиться интересами с другими, и обычно не демонстрируют ограниченного, повторяющегося и стереотипного поведения. Дополнительный диагноз расстройства речевого развития не следует ставить лицам с расстройством аутистического спектра исключительно на основании прагматических нарушений речи. Другие формы расстройства речевого развития (например, с нарушением рецептивной и экспрессивной речи) могут диагностироваться вместе с РАС, если языковые способности заметно ниже, чем можно было бы ожидать при РАС в данном возрасте и с данным уровнем интеллектуального функционирования.

 

Границы с нарушением развития двигательной координации: люди с РАС могут неохотно участвовать в задачах, требующих сложных навыков координации движений, таких как игры с мячом. Это лучше объясняется отсутствием у них интереса, а не каким-либо конкретным дефицитом двигательной координации. Тем не менее расстройство двигательной координации и РАС могут возникать одновременно, и оба диагноза могут быть поставлены, если это оправдано.

 

Границы с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: у людей с РАС часто наблюдаются специфические отклонения во внимании (например, чрезмерная сосредоточенность или легкая отвлекаемость), импульсивность и физическая гиперактивность. Тем не менее люди с синдромом дефицита внимания и гиперактивности не проявляют стойкого дефицита в инициировании и поддержании социального общения и взаимных социальных взаимодействий или постоянных ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или действий, которые являются определяющими чертами расстройства аутистического спектра. Однако РАС и синдром дефицита внимания с гиперактивностью могут возникать одновременно, и оба диагноза могут быть поставлены, если для каждого из них соблюдены диагностические требования. Симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью иногда могут доминировать в клинической картине, так что некоторые симптомы РАС могут быть менее очевидны.

 

Границы со стереотипным двигательным расстройством: стереотипное двигательное расстройство характеризуется произвольными, повторяющимися, стереотипными, явно бесцельными (и часто ритмичными) движениями, возникающими в раннем периоде развития. Хотя такие стереотипии типичны для РАС, если они достаточно серьезны и требуют дополнительного клинического внимания, например, из-за членовредительства, – может быть оправдан сопутствующий диагноз стереотипного двигательного расстройства.

 

Границы с шизофренией: манифест шизофрении может быть связан с выраженной социальной самоизоляцией, которая является причиной либо следствием социальных нарушений, что может напоминать социальный дефицит, наблюдаемый при РАС. Однако, в отличие от РАС, манифест шизофрении обычно приходится на подростковый или ранний взрослый возраст и крайне редко возникает до полового созревания. Шизофрению дифференцируют на основании наличия психотических симптомов (например, бреда, галлюцинаций), а также отсутствия ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или действий в раннем детстве, типичных для РАС.

 

Границы с шизотипическим расстройством: межличностные трудности, наблюдаемые при РАС, такие как плохое взаимопонимание с другими и социальная изоляция, могут иметь некоторые черты шизотипического расстройства. Однако РАС, в отличие от шизотипического расстройства, также характеризуется ограниченными, повторяющимися и стереотипными моделями поведения, интересов или деятельности.

 

Границы с социальным тревожным расстройством: социальное тревожное расстройство связано с ограниченным участием в социальном взаимодействии из-за выраженного и чрезмерного страха или беспокойства по поводу негативной оценки другими. Как правило, при взаимодействии со знакомыми людьми или в социальных ситуациях, не вызывающих значительного беспокойства, признаки нарушений отсутствуют. Люди с РАСа могут испытывать социальную тревожность, но они также демонстрируют более выраженный дефицит в инициировании и поддержании коммуникации и взаимных социальных взаимодействий, чем при социальном тревожном расстройстве. Стойкие ограниченные, повторяющиеся и негибкие модели поведения, интересов или деятельности не являются признаками социального тревожного расстройства.

 

Граница с селективным мутизмом: селективный мутизм характеризуется нормальным использованием языка и моделей социального общения в определенных условиях, например, дома, но не в других, например, в школе. При РАС нежелание общаться может наблюдаться в некоторых социальных обстоятельствах, но дефицит в инициировании и поддержании социального общения и взаимных социальных взаимодействиях, а также наличие стойких ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или деятельности присутсвуют во всех ситуациях и контекстах.

 

Граница с обсессивно-компульсивным расстройством: обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется постоянными повторяющимися мыслями, образами или импульсами/побуждениями (т. е. навязчивыми идеями) и/или повторяющимся поведением (т.е. навязчивыми действиями), которое возникает в ответ на обсессии согласно жестким убеждениям, чтобы уменьшить тревогу или достичь чувства «полноты». Эти симптомы иногда трудно отличить от ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или действий, характерных для расстройств аутистического спектра. В отличие от людей с РАС, люди с обсессивно-компульсивным расстройством чаще сознательно сопротивляются своим импульсивным побуждениям к компульсивному поведению (например, выполняя альтернативные задачи), хотя подростки и взрослые с РАС также могут пытаться подавлять определенное поведение, которое, по их мнению, является социально нежелательным. РАС также можно отличить от обсессивно-компульсивного расстройства по его характерному дефициту в инициировании и поддержании социальной коммуникации и взаимных социальных взаимодействий, которые не являются признаками обсессивно-компульсивного расстройства.

 

Границы с реактивным расстройством привязанности: реактивное расстройство привязанности характеризуется заторможенным эмоционально-замкнутым поведением, проявляемым по отношению к взрослым опекунам, в том числе неспособностью приблизиться к выделяемому, предпочтительному объекту привязанности для утешения, поддержки, защиты или заботы. Диагноз реактивного расстройства привязанности требует наличия в анамнезе серьезного пренебрежения или жестокого обращения со стороны основного опекуна или других форм тяжелой социальной депривации (например, определенных типов институционализации). Некоторые люди, воспитанные в условиях тяжелой депривации в институциональных условиях, проявляют черты, подобные аутистическим, включая трудности в социальной взаимности и ограниченные, повторяющиеся и негибкие модели поведения, интересов или деятельности. Люди с т.н. «квазиаутизмом» отличаются от людей с РАС значительным улучшением аутистических черт, когда ребенок перемещается в более заботливую среду. Дифференциальная диагностика реактивного расстройства привязанности и РАС затруднена, если нет надежных доказательств нарушений социального и коммуникативного развития до начала жестокого обращения или пренебрежения.

 

Границы с расторможенным расстройством привязанности: расторможенное расстройство привязанности характеризуется стойкими неизбирательными социальными подходами к незнакомым взрослым и сверстникам. Паттерн такого поведения также можно наблюдать у некоторых детей с РАС. Диагноз «расторможенное расстройство привязанности» требует наличия в анамнезе серьезного пренебрежения или жестокого обращения со стороны основного опекуна или других форм тяжелой социальной депривации (например, определенных типов институционализации). Как и реактивное расстройство привязанности, расторможенное расстройство привязанности может быть связано с генерализованным дефицитом социального понимания и социального общения. Ограниченные, повторяющиеся и негибкие модели поведения, интересов или действий не являются типичными признаками расторможенного расстройства привязанности, хоть они и могут иметь место. Значительное уменьшение симптомов в более заботливой среде позволяет предположить, что правильным диагнозом является расторможенное расстройство привязанности.

 

Граница с избегающим/ограничительным расстройством приема пищи: люди с избегающим/ограничительным расстройством приема пищи иногда ограничивают потребление какой-либо пищи на основе ее сенсорных характеристик, таких как запах, вкус, температура, текстура или внешний вид. Люди с РАС также могут ограничивать потребление определенных продуктов из-за их сенсорных характеристик или из-за жесткого соблюдения определенных режимов. Однако РАС также характеризуется стойким дефицитом в инициировании и поддержании коммуникации и взаимных социальных взаимодействий, а также стойкими ограниченными, повторяющимися и негибкими моделями поведения, интересов или деятельности, не связанными с едой. Если модель ограниченного приема пищи у человека с РАС привела к значительной потере веса или другим последствиям для здоровья или связана со значительными функциональными нарушениями, может быть поставлен дополнительный диагноз «избегающее/ограничительное расстройство приема пищи».

 

Границы с оппозиционно-вызывающим расстройством: оппозиционно-вызывающее расстройство характеризуется паттерном неуступчивого, вызывающего и непослушного деструктивного поведения, которое нетипично для людей сопоставимого возраста и уровня развития. Люди с оппозиционно-вызывающим расстройством не демонстрируют дефицита социальной коммуникации или ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или действий, характерных для РАС. Однако у некоторых детей с РАС может проявляться оппозиционное поведение или поведение, направленное на избегание требований, независимо от того, есть ли у них сопутствующие интеллектуальные или функциональные языковые нарушения. Иногда это может проявляться у детей школьного возраста с РАС. Деструктивное поведение с агрессивными вспышками (взрывная ярость) также может быть характерной чертой РАС. У людей с РАС такие вспышки часто связаны с определенным триггером (например, изменением рутины, отталкивающей сенсорной стимуляцией, тревогой или ригидностью, когда мысли или последовательность действий человека прерываются), а не отражением намерения быть вызывающим, дерзким или злобным, что более типично для оппозиционно-вызывающего расстройства.

 

Границы с расстройством личности: Расстройство личности — это всеобъемлющее нарушение того, как человек воспринимает себя и окружающих, что проявляется в неадекватных паттернах познания, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения. Неадаптивные паттерны относительно негибки, проявляются в различных личных и социальных ситуациях, относительно стабильны во времени и имеют длительную продолжительность. Они связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно проявляются в межличностных отношениях. Трудности, которые некоторые люди с РАС проявляют при инициировании и поддержании отношений из-за их ограниченных навыков социального общения и взаимных социальных взаимодействий, могут напоминать трудности, наблюдаемые у некоторых людей с расстройством личности. Однако, в отличие от РАС, стойкие ограниченные, повторяющиеся и негибкие модели поведения, интересов или деятельности, проявляющиеся в раннем детстве, не являются характерными чертами расстройства личности.

 

Границы с первичными тиками или тиковыми расстройствами, включая синдром Туретта: внезапные, быстрые, неритмичные и повторяющиеся движения или вокализации возникают при первичных тиках и тиковых расстройствах и могут напоминать повторяющиеся и стереотипные двигательные движения при расстройствах аутистического спектра. В отличие от РАС, тики при первичных тиках и тиковых расстройствах, как правило, менее стереотипны, часто сопровождаются предупредительными сенсорными побуждениями, длятся более короткий период, имеют тенденцию появляться в более позднем возрасте и не воспринимаются человеком как успокаивающие.

 

Границы с заболеваниями нервной системы и другими медицинскими состояниями, классифицированными в других рубриках: у некоторых детей с РАС сообщается о потере ранее приобретенных навыков речи и социального общения, которая происходит на втором году жизни, редко – после 3-летнего возраста. Заболевания нервной системы и другие медицинские состояния, связанные с регрессией (например, приобретенная эпилептическая афазия или синдром Ландау-Клеффнера, аутоиммунный энцефалит, синдром Ретта), дифференцируют от РАС с потерей ранее приобретенных навыков на основании нормального социального и языкового развития, а также характерных неврологических особенностей этих расстройств, которые не типичны для РАС.

 

Границы со вторичными нейроонтогенетическими расстройствами: аутистические черты могут проявляться в клинике приобретенных заболеваний, таких как энцефалит. Точное определение того, являются ли симптомы вторичными по отношению к другому заболеванию или представляют собой обострение ранее существовавшего РАС, может иметь значение как для немедленного лечения, так и для прогноза. Когда симптомы аутизма связаны с другим заболеванием, может быть поставлен диагноз приобретенной патологии развития нервной системы, а не расстройства аутистического спектра.

 

6A02.0 Расстройство аутистического спектра без нарушения интеллектуального развития и с легким нарушением функционального языка или без него

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования РАС, интеллектуальное функционирование и адаптивное поведение находятся в пределах среднего диапазона (примерно выше 2,3-го процентиля), способность человека использовать функциональный язык (разговорный или жестовый) в инструментальных целях, например, для выражения личных потребностей и желаний, не нарушена или нарушена в легкой степени.

 

6A02.1 Расстройство аутистического спектра с нарушением интеллектуального развития и легким нарушением функционального языка или без него

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования РАС и расстройства интеллектуального развития, способность человека использовать функциональный язык (разговорный или жестовый) в инструментальных целях, например, для выражения личных потребностей и желаний, не нарушена или нарушена в легкой степени. 

 

6A02.2 Расстройство аутистического спектра без нарушения интеллектуального развития и с нарушением функционального языка

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования РАС, интеллектуальное функционирование и адаптивное поведение находятся в пределах среднего диапазона (примерно выше 2,3-го процентиля), имеются заметные нарушения функционального языка (разговорного или жестового) по сравнению с сопоставимым возрастом, при этом человек не может использовать языковые конструкции сложнее отдельных слов или простых фраз в инструментальных целях, например, для выражения личных потребностей и желаний.

 

6A02.3 Расстройство аутистического спектра с нарушением интеллектуального развития и нарушением функционального языка

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования РАС и расстройства интеллектуального развития, имеются заметные нарушения функционального языка (разговорного или жестового) по сравнению с сопоставимым возрастом, при этом человек не может использовать языковые конструкции сложнее отдельных слов или простых фраз в инструментальных целях, например, для выражения личных потребностей и желаний.

 

6A02.5 Расстройство аутистического спектра с нарушением интеллектуального развития и отсутствием функционального языка

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования РАС и расстройства интеллектуального развития, имеется полное или почти полное отсутствие функционального языка (разговорного или жестового) для выражения личных потребностей и желаний по сравнению с сопоставимым возрастом.

 

6A02.Y Другое уточненное расстройство аутистического спектра

 

6A02.Z Расстройство аутистического спектра неуточненное

 

6А05 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью

 

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ) характеризуется устойчивым паттерном (на протяжении минимум шести месяцев) невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, который оказывает прямое негативное влияние на учебное, профессиональное или социальное функционирование. Симптомы невнимательности и/или гиперактивности проявляются в возрасте до 12 лет, обычно в дошкольном или начальном школьном периоде, хотя в некоторых случаях лица с таким нарушением могут впервые попасть в поле зрения специалистов позже. Степень выраженности симптомов превышает нормативные значения в соответствии с возрастом и уровнем интеллектуального развития.

 

Под невнимательностью подразумеваются следующие проявления: значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих вознаграждения, повышенная отвлекаемость и проблемы с самоорганизацией. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция действовать немедленно в ответ на раздражители, без обдумывания или учета рисков и последствий.

 

Соотношение и конкретные проявления невнимательности и гиперактивности-импульсивности могут варьироваться у разных лиц и меняться на протяжении периода развития. Для установления диагноза необходимо, чтобы симптомы проявлялись в разных ситуациях или условиях (напр., дома, в школе, на работе, при общении с друзьями и родственниками), но при этом варьировались в зависимости от требований ситуации и конкретных условий. Имеющиеся симптомы не объясняются лучше наличием другого психического, поведенческого или нейроонтогенетического расстройства и не обусловлены воздействием психоактивных веществ или лекарств (диагноз-исключение).

 

Включается:

 

  •         Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью
  •         Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

 

Диагностические критерии

 

Основные (обязательные) условия:

 

  • Стойкий паттерн (минимум 6 мес) симптомов невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, выходящий за пределы нормальных вариаций, ожидаемых в данном возрасте и уровне интеллектуального развития. Симптомы могут варьироваться в зависимости от возраста и тяжести расстройства.

 

Невнимательность

 

Невнимательность является стойкой и достаточно серьезной, чтобы оказывать прямое негативное влияние на академическую, профессиональную или социальную деятельность. Симптомы обычно относятся к следующим группам:

 

  1. Трудности в удержании внимания на задачах, которые не обеспечивают высокого уровня стимуляции или вознаграждения или требуют постоянных умственных усилий; отсутствие внимания к деталям; совершение небрежных ошибок в школьных или рабочих заданиях; невыполнение задач.
  2. Легкая отвлекаемость на посторонние раздражители или мысли, не связанные с поставленной задачей; человек часто не слушает, когда к нему обращаются напрямую; кажется, что он мечтает или думает о чем-то другом.
  3. Человек часто теряет вещи, забывчив в повседневных делах; с трудом запоминает выполнение предстоящих ежедневных задач или действий; имеются трудности с планированием, управлением и организацией школьных занятий, задач и других видов деятельности.

 

Примечание: невнимательность может быть незаметна, если человек занимается деятельностью, которая обеспечивает интенсивную мотивацию и частое вознаграждение.

 

Гиперактивность-импульсивность

 

Симптомы являются стойкими и достаточно серьезными, чтобы оказывать прямое негативное влияние на академическую, профессиональную или социальную деятельность. Они, как правило, наиболее очевидны в упорядоченных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Симптомы обычно относятся к следующим группам:

 

  1. Чрезмерная двигательная активность; человек часто покидает места, где нужно сидеть на месте; дети часто бегают, с трудом сидят на месте спокойно и ёрзают; у подростков и взрослых возможно чувство физического беспокойства, чувство дискомфорта в тишине или при сидении на месте.
  2. Человеку трудно спокойно заниматься делами; он очень много говорит.
  3. Человек выпаливает ответы в школе и на работе, перебивает или вмешивается в чужие разговоры и игры; имеются трудности с ожиданием очереди в разговоре, играх, на занятиях.
  4. Имеется склонность действовать немедленно в ответ на раздражители без обдумывания риска и последствий (например, поведение, которое может привести к телесным повреждениям, импульсивные решения, безрассудное вождение).

 

  • Выраженные симптомы невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности появляются в возрасте до 12 лет, обычно в дошкольном или начальном школьном периоде, хотя в некоторых случаях лица с таким нарушением могут впервые обратиться к врачу позже, когда требования среды превышают способность человека компенсировать данные симптомы.

 

  • Симптомы должны быть очевидны в разных ситуациях или условиях (напр., дома, в школе, на работе, при общении с друзьями и родственниками), но при этом они могут варьироваться в зависимости от структуры и требований окружения.

 

  • Имеющиеся симптомы не объясняются лучше другим психическим расстройством (например, расстройством, связанным с тревогой или страхом, нейрокогнитивным расстройством, таким как делирий). Симптомы не связаны с заболеванием нервной системы и не опосредованы воздействием различных веществ (например, кокаина) или лекарств (например, бронходилататоров, препаратов тиреоидных гормонов) на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.

 

Спецификаторы, описывающие преобладающие характеристики клинической картины

 

Характеристики клинической картины должны быть описаны с использованием одного из следующих спецификаторов. Преобладание симптомов относится к наличию нескольких симптомов либо невнимательного, либо гиперактивного/импульсивного характера с небольшим количеством или отсутствием симптомов другого типа.

 

6A05.0 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тип с преобладанием невнимательности

 

  •         Соблюдены все диагностические требования для РДВГ с преобладанием симптомов невнимательности.

 

6A05.1 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тип с преобладанием гиперактивности-импульсивности

 

  •         Соблюдены все диагностические требования для РДВГ с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности.

 

6A05.2 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, смешанный тип

 

  •         Соблюдены все диагностические требования для РДВГ, и как симптомы гиперактивности-импульсивности, так и симптомы невнимательности являются клинически значимыми в текущей клинической картине, причем ни один из них явно не преобладает.

 

6A05.Y Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, другие уточненные проявления

 

6A05.Z Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, неуточненный

 

Дополнительные клинические характеристики

 

  •         РДВГ обычно проявляется в раннем или среднем детстве. Во многих случаях симптомы гиперактивности преобладают в дошкольном возрасте и с годами уменьшаются так, что после подросткового возраста перестают быть заметными или вместо этого могут проявляться как чувство физического беспокойства. Проблемы с вниманием могут чаще наблюдаться в более старшем возрасте, особенно в школе и на работе.
  •         Проявления и тяжесть клинической картины часто варьируются в зависимости от характеристик и требований окружающей среды. При клинической оценке симптомы и поведение следует изучить в нескольких сферах жизни.
  •         При установлении диагноза детям и подросткам врачу, по возможности, необходимо собрать объективный анамнез у родителей и учителей. При установлении диагноза взрослому важную дополнительную информацию могут предоставить члены семьи, коллеги, близкие друзья и проч.
  •         Некоторые люди с РДВГ могут впервые обратиться за помощью во взрослом возрасте. При постановке диагноза у взрослых наличие симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности в возрасте до 12 лет является важным подтверждающим признаком, который лучше всего устанавливать из школьных или иных записей или от людей, знавших человека в детстве. При отсутствии такой подтверждающей информации диагноз у подростков старшего возраста и взрослых следует ставить с осторожностью.
  •         У части людей, особенно у детей, может наблюдаться исключительно невнимательное проявление: гиперактивности нет, а клиническая картина характеризуется мечтательностью, блужданием мыслей и отсутствием концентрации внимания. Иногда говорят, что эти дети проявляют ограничительный характер симптомов невнимательности или вялый когнитивный темп.
  •         У людей со смешанным типом РДВГ в большинстве ситуаций постоянно присутствуют тяжелая невнимательность и гиперактивность-импульсивность, что также подтверждается собственными наблюдениями клинициста. Этот паттерн часто называют гиперкинетическим расстройством и считают его более тяжелой формой РДВГ.
  •         Симптомы РДВГ значительно ограничивают академическую успеваемость. Взрослым с расстройством часто трудно удержаться на ответственной работе, они могут быть непропорционально занятыми или безработными. РДВГ также может отягощать межличностные отношения на протяжении всей жизни, включая отношения с членами семьи, сверстниками и романтическими партнерами. Люди с расстройством испытывают большие трудности с регулированием своего поведения чаще в контексте групп, чем в ситуациях один на один.
  •         РДВГ часто сочетается с другими нейроонтогенетическими расстройствами, включая нарушения развития речи или языка, а также первичные тики или тиковые расстройства, которые классифицируются в главе «Заболевания нервной системы», но перечислены в разделе «Нарушения развития нервной системы». РДВГ связан с повышенным риском обсессивно-компульсивного расстройства и повышенным риском эпилепсии. Эмоциональная дисрегуляция, низкая толерантность к фрустрации, легкая неуклюжесть и другие незначительные («мягкие») неврологические аномалии сенсорной и двигательной активности при отсутствии какой-либо идентифицируемой патологии головного мозга также характерны для РДВГ.
  •         РДВГ связан с повышенным риском проблем со здоровьем, включая несчастные случаи.
  •         Острое начало гиперактивного поведения повышает вероятность того, что симптомы будут лучше объясняться другим психическим расстройством или заболеванием.
  •         Несмотря на то, что РДВГ имеет тенденцию агрегироваться в семьях с отягощённым анамнезом, у конкретного человека преобладающие симптомы часто меняются с течением времени и не могут быть предсказаны на основе преобладающих симптомов у других членов семьи.

 

Границы с нормой

 

Симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности присутствуют у многих детей, подростков и взрослых, особенно в определенные периоды развития (например, в раннем детстве). Диагноз РДВГ требует, чтобы эти симптомы были постоянными во времени, присутствовали в различных сферах жизни и ситуациях, значительно не соответствовали уровню развития и оказывали прямое негативное влияние на академическую, профессиональную или социальную деятельность.

 

Особенности течения

 

  •         Почти у половины детей с РДВГ расстройство будет проявляться в подростковом возрасте. Предикторами стойких симптомов РДВГ в подростковом и взрослом возрасте являются сопутствующие психические и поведенческие расстройства, нейроонтогенетические расстройства, интеллектуальная недостаточность, ухудшение социального функционирования.
  •         Симптомы РДВГ, как правило, остаются стабильными на протяжении всего подросткового возраста, при этом примерно у трети лиц, которым диагностировали РДВГ в детстве, нарушения будут наблюдаться во взрослом возрасте.
  •         Несмотря на то, что симптомы гиперактивности становятся менее явными в подростковом и взрослом возрасте, люди могут испытывать трудности с невнимательностью, импульсивностью и беспокойством.

 

Клиническая картина по периодам развития

 

Подростки и взрослые могут впервые обратиться за медицинской помощью только после 12 лет, когда симптомы РДВГ начинают сильнее ограничивать повседневную жизнедеятельность с ростом социальных, эмоциональных и академических требований. Также люди могут обратиться к врачу впервые с развитием сопутствующих психических, поведенческих или нейроонтогенетических расстройств, обостряющих дефицит внимания при РДВГ.

 

Культуральные особенности

 

  •         Культура может влиять на приемлемость симптомов РДВГ, а также на то, как на них реагируют окружающие.
  •         При оценке гиперактивности следует учитывать культурные нормы возраста и поведения, соответствующие полу. Например, в некоторых странах гиперактивное поведение может расцениваться как признак силы у мальчика (например, «горячая кровь»), а у девочки восприниматься крайне негативно.
  •         Симптомы невнимательности или гиперактивности-импульсивности могут возникать в ответ на травмирующие события и реакции горя в детстве, особенно у крайне уязвимых и неблагополучных групп населения, в том числе в постконфликтных районах. В этих условиях клиницисты должны тщательно рассматривать оправданность диагноза РДВГ.

 

Половые особенности

 

  •         РДВГ чаще встречается у лиц мужского пола.
  • Девочки чаще имеют симптомы невнимательности, а мальчики – симптомы гиперактивности-импульсивности, особенно в младшем возрасте.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с расстройствами интеллектуального развития: сочетание РДВГ с нарушениями интеллектуального развития является распространенным явлением, и оба диагноза могут быть установлены, если это оправдано. Однако симптомы невнимательности и гиперактивности (например, беспокойство) часто встречаются у детей без РДВГ, которые находятся в академической среде, не соответствующей их интеллектуальным способностям. Диагноз РДВГ у лиц с нарушениями интеллектуального развития требует, чтобы симптомы невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности были непропорциональны индивидуальному уровню интеллектуального функционирования.

 

Границы с расстройством аутистического спектра: специфические нарушения внимания (например, чрезмерная концентрация или легкая отвлекаемость), импульсивность и физическая гиперактивность часто наблюдаются у лиц с расстройством аутистического спектра (РАС) и иногда могут доминировать в клинической картине. Однако в отличие от людей с РАС, люди с РДВГ не демонстрируют стойкого дефицита в инициировании и поддержании коммуникации и взаимных социальных взаимодействий или постоянных ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или действий, которые являются определяющими для РАС. Тем не менее коморбидность этих расстройств является распространенным явлением.

 

Границы с нарушением развития учебных навыков: у людей с нарушением развития учебных навыков без РДВГ могут быть симптомы невнимательности и гиперактивности, когда их просят сосредоточиться на конкретных академических занятиях, которые являются для них сложными (например, чтению, математике или письму). Если трудности с поддержанием внимания или появление гиперактивности возникают только в ответ на выполнение таких задач и есть свидетельства ограничений в приобретении академических навыков в конкретной соответствующей области, следует поставить диагноз нарушения развития учебных навыков, а не РДВГ.

 

Границы с нарушением развития координации движений: сочетание РДВГ и нарушения развития координации движений является распространенным явлением, и оба диагноза могут быть установлены, если это оправдано. Однако кажущаяся неуклюжесть у некоторых людей с РДВГ (например, натыкание на препятствия, опрокидывание предметов), вызванная отвлекаемостью и импульсивностью, не должна объясняться нарушением развития координации движений.

 

Границы с расстройствами настроения и расстройствами, связанными с тревогой и страхом: РДВГ может сочетаться с расстройствами настроения и расстройствами, связанными с тревогой или страхом, но невнимательность, гиперактивность и импульсивность могут быть признаками этих расстройств у лиц без РДВГ. Например, такие симптомы, как беспокойство, хождение туда-сюда и нарушение концентрации внимания, могут быть признаками депрессивного эпизода и не должны рассматриваться как часть диагноза РДВГ, за исключением случаев, когда они присутствуют с детства и сохраняются после разрешения депрессивного эпизода. Невнимательность, импульсивность и гиперактивность являются типичными чертами маниакальных и гипоманиакальных эпизодов. В то же время лабильность настроения и раздражительность могут быть ассоциированными признаками РДВГ. Позднее начало в подростковом или взрослом возрасте, эпизодичность и интенсивность подъема настроения, характерные для биполярного расстройства, являются признаками, которые помогают дифференцировать его от РДВГ. Суетливость, беспокойство и напряжение в контексте расстройств, связанных с тревогой или страхом, могут напоминать гиперактивность. Кроме того у лиц с тревожно-фобическими расстройствами тревожная озабоченность или реакция на стимулы, провоцирующие тревогу, может быть связана с трудностями концентрации внимания. Для постановки диагноза РДВГ при наличии расстройства настроения или расстройства, связанного с тревогой или страхом, невнимательность и/или гиперактивность не должны быть связаны исключительно с эпизодами измененного настроения, тревожными озабоченностями или возникать в ответ только на тревожные ситуации.

 

Границы с перемежающимся взрывным расстройством: РДВГ и перемежающееся взрывное расстройство характеризуются импульсивным поведением. Однако для перемежающегося взрывного расстройства характерны периодические сильные импульсивные вспышки или агрессия, а не продолжительная генерализованная поведенческая импульсивность, которая наблюдается при РДВГ.

 

Границы с оппозиционно-вызывающим расстройством: люди с РДВГ часто испытывают трудности с выполнением инструкций, соблюдением правил и общением с другими людьми, но эти трудности в основном объясняются симптомами невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности (например, неспособность следовать длинным и сложным инструкциям, сложности усидеть на месте или сосредоточиться на задании). Напротив, неподчинение у людей с оппозиционно-вызывающим расстройством характеризуется преднамеренным неповиновением или непослушанием, и оно не связано с невнимательностью, импульсивностью или трудностями сдерживания неуместного поведения. Тем не менее коморбидность этих расстройств является распространенным явлением.

 

Границы с диссоциальным расстройством поведения: у подростков и взрослых с РДВГ некоторые виды импульсивного поведения, такие как хватание предметов, безрассудное вождение или импульсивное принятие решений, например, внезапный уход с работы или отношений, могут привести к конфликту с другими людьми и законом. Напротив, у людей с диссоциальным расстройством поведения обычно отсутствуют симптомы невнимательности и гиперактивности. Люди с данным расстройством демонстрируют повторяющуюся и устойчивую модель поведения, при которой они нарушают основные права окружающих или социальные нормы, соответствующие возрасту, правила или законы. Тем не менее коморбидность этих расстройств является распространенным явлением.

 

Границы с расстройством личности: люди с РДВГ часто испытывают сложности с психосоциальным функционированием и межличностными отношениями, включая регулирование эмоций и негативную эмоциональность. Если РДВГ сохраняется в подростковом и взрослом возрасте, его может быть трудно отличить от расстройства личности с ярко выраженными чертами расторможенности, которые включают в себя безответственность, импульсивность, отвлекаемость и безрассудство, а также склонность проявлять широкий спектр неприятных эмоций, включая тревогу, гнев, ненависть к себе, раздражительность и повышенную чувствительность к негативным раздражителям. Целесообразность постановки дополнительного диагноза «расстройство личности» в ситуациях, когда имеется установленный диагноз РДВГ, зависит от конкретной клинической ситуации.

 

Границы с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) и эффектами некоторых медикаментов: злоупотребление алкоголем, никотином, каннабисом и психостимуляторами распространено среди людей с РДВГ, особенно среди подростков и взрослых. Однако эффекты этих веществ могут имитировать симптомы РДВГ у людей без диагноза. Невнимательность, гиперактивность или импульсивностиь также может быть связана с действием некоторых назначенных лекарств (например, противосудорожных препаратов, таких как карбамазепин и вальпроат, нейролептиков, таких как рисперидон, и соматических препаратов, таких как бронходилататоры и препараты для замены щитовидной железы). Для дифференциальной диагностики РДВГ и расстройств, связанных с употреблением ПАВ и эффектов назначенных лекарств важны порядок возникновения симптомов во времени и их сохранение при отсутствии интоксикации или продолжительного приема медикаментов. Также решающее значение имеет сбор объективного анамнеза у людей, которые знали пациента до начала употребления рассматриваемых веществ.

 

Границы с симптомами невнимательности из-за других заболеваний: различные заболевания могут влиять на процессы внимания (например, гипогликемия, гипертиреоз или гипотиреоз, воздействие токсинов, расстройства сна и бодрствования) и приводить к временным или постоянным симптомам, которые напоминают или сочетаются с симптомами РДВГ. В качестве основы для надлежащего лечения важно оценить, относятся ли симптомы к конкретному заболеванию или более показательны для сопутствующего РДВГ.

 

6A05.0 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тип с преобладанием невнимательности

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования к РДВГ и в клинической картине преобладают симптомы невнимательности. Невнимательность представляет под собой повышенную отвлекаемость, проблемы с организацией и значительные трудности в удержании внимания к задачам, не представляющих явного интереса или не сулящих частых вознаграждений. Также могут присутствовать некоторые симптомы гиперактивности-импульсивности, но они не являются клинически значимыми в сравнении с симптомами невнимательности.

 

Диагностические требования

 

Соблюдены все диагностические требования к РДВГ и в клинической картине преобладают симптомы невнимательности.

 

6A05.1 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тип с преобладанием гиперактивности-импульсивности

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования к РДВГ и в клинической картине преобладают симптомы гиперактивности-импульсивности. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность – склонность действовать немедленно в ответ на раздражители, без обдумывания или учета рисков и последствий. Также могут присутствовать некоторые симптомы невнимательности, но они не являются клинически значимыми в сравнении с симптомами гиперактивности-импульсивности.

 

Диагностические требования

 

Соблюдены все диагностические требования к РДВГ и в клинической картине преобладают симптомы гиперактивности-импульсивности.

 

6A05.2 Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, смешанный тип

 

Описание

 

Соблюдены все диагностические требования к РДВГ, при этом и симптомы невнимательности, и симптомы гиперактивности-импульсивности являются клинически значимыми и ни один из них значительно не преобладает в клинической картине. Невнимательность представляет под собой повышенную отвлекаемость, проблемы с организацией и значительные трудности в удержании внимания к задачам, не представляющих явного интереса или не сулящих частых вознаграждений. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность – склонность действовать немедленно в ответ на раздражители, без обдумывания или учета рисков и последствий.

 

Диагностические требования

 

Соблюдены все диагностические требования к РДВГ, при этом и симптомы невнимательности, и симптомы гиперактивности-импульсивности являются клинически значимыми и ни один из них значительно не преобладает в клинической картине.

 

6A05.Y Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, другие уточненные проявления

 

6A05.Z Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, неуточненный

 

6A00 расстройства интеллектуального развития

 

6A06 Стереотипное двигательное расстройство

 

6E60 Вторичный синдром развития нервной системы