Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Филиппов Д. С.

Источник

 

Вводная часть

 

Шизофрения или другие первичные психотические расстройства – это группа расстройств, характеризующихся значительными нарушениями в восприятии реальности и изменениями в поведении, которые могут проявляться в виде позитивных симптомов, таких как бред, галлюцинации, дезорганизация мышления (обычно проявляющаяся в форме дезорганизованной речи), дезорганизация поведения или ощущение контроля со стороны. К клиническим проявлениям также могут относиться психомоторные нарушения и негативные симптомы, такие как притупленный или уплощенный аффект. Данные симптомы не должны возникать из-за употребления психоактивных веществ (например, галлюциногенов) или другого медицинского состояния, не относящегося к психическим, поведенческим или нейроонтогенетическим расстройствам (например, болезнь Гентингтона).   

 

Расстройства этой группы относятся к первичным психотическим расстройствам, потому что психотические симптомы являются их определяющей чертой. Психотические симптомы также могут возникать в контексте других психических расстройств (например, при расстройствах настроения или деменции), но в таких случаях симптомы проявляются наряду с другими характерными чертами этих патологий. Ощущения искажения реальности постоянно встречаются во всей популяции, однако при психотических расстройствах они представляют собой определённые паттерны симптомов и поведения, чья интенсивность и частота выводят их за рамки приемлемых в культуре или субкультуре норм.

 

• 6A20 Шизофрения
• 6A21 Шизоаффективное расстройство
• 6A22 Шизотипическое расстройство
• 6A23 Острое и транзиторное психотическое расстройство
• 6A24 Бредовое расстройство
• 6A2Y Другая уточненная форма шизофрении или первичного психотического расстройства

 

В контексте шизотипического расстройства симптомы могут быть существенно ослаблены настолько, что их можно охарактеризовать лишь как эксцентричные или своеобразные проявления, а не как явно психотические симптомы.

 

Категории в группе “Шизофрения и другие первичные психотические расстройства” нельзя использовать для классификации идей, убеждений и поведения, которые являются культурно приемлемыми. Многие религиозные или культурные практики во всем мире включают в себя опыт качественно схожий по своей природе с симптомами, характерными для этой группы расстройств, но такой опыт не следует считать патологическим.

 

Культурные особенности шизофрении или других психотических расстройств

 

• Убеждения различаются в разных культурах так, что представления, которые считаются странными или необычными в одной культуре, могут быть нормативными в другой. Например, вера в колдовство и сверхъестественные силы или страх того, что нарушение культурных норм может привести к несчастью, типичны для многих культур. Дистресс может выражаться способами, которые могут быть неверно истолкованы как психотическая симптоматика, например, псевдогаллюцинации, сверхценные идеи или диссоциативные переживания, связанные с травмой.
• В некоторых культурах дистресс, вызванный социальными условиями, может выражаться способами, которые могут быть неверно истолкованы как психотические симптомы (например, сверхценные идеи и псевдогаллюцинации), при том что в сообществе, к которому принадлежит индивидуум, они могут считаться нормальными.
• Проявления симптомов шизофрении и других первичных психотических расстройств могут варьироваться в разных культурах. Содержание и форма галлюцинаций (например, зрительные галлюцинации чаще встречаются в определенных культурных группах и странах) или бреда могут быть культурно обусловлены, что затрудняет дифференциальную диагностику между культурно нормативными переживаниями, сверхценными идеями, бредовыми идеями отношения и транзиторным психозом. Например, в некоторых культурах (в Южном Китае, Латинской Америке) принято считать, что дух умершего родственника посещает дома живых родственников вскоре после смерти. У сообщений о том, как люди слышат, видят и взаимодействуют с этими духами, не бывает заметных патологических последствий. Прояснение культурного значения таких переживаний может облегчить понимание диагностической значимости проявленных симптомов.
• Культурное несоответствие между пациентом и врачом может усложнить диагностику шизофрении и других первичных психотических расстройств. Дополнительная информация от семьи, сообщества, соответствующих религиозных или культурных групп поможет уточнить диагноз.
• Представителям этнических меньшинств и мигрантам с большей вероятностью, чем в целом в популяции, ставится диагноз шизофрении или другого первичного психотического расстройства. Это может быть связано с неточной диагностикой или с повышенным риском психоза, вызванного миграционными травмами, социальной изоляцией, аккультурационным стрессом меньшинства, дискриминацией и виктимизацией.
• Рекомендуется соблюдать осторожность при оценке психотических симптомов с помощью переводчиков или посредством второго или третьего языка из-за риска ошибочного восприятия незнакомых метафор как бреда, а естественной защитной реакции как паранойи или эмоциональной притупленности.

 

6A20 Шизофрения

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве

 

Основные (необходимые) признаки

 

• Как минимум два из следующих признаков должны присутствовать (со слов пациента или по наблюдениям врача или из других источников информации) большую часть времени на протяжении месяца или дольше. Хотя бы один из квалификационных симптомов должен быть в перечне от (1) до (4):

1. Стойкий бред (например, бред величия, бред отношения, бред преследования).
2. Повторяющиеся галлюцинации (преимущественно слуховые, хотя они могут быть любой сенсорной модальности).
3. Дезорганизованное мышление (нарушение формы мышления – например, резонерство и разорванность ассоциаций, бессвязная речь, неологизмы). При тяжелой степени выраженности симптоматики речь может быть настолько бессвязной, что становится непонятной (“словесная окрошка”).
4. Ощущения воздействия, овладения или контроля (например, ощущение, что чувства, желания, побуждения к действию и мысли не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам).  
5. Негативные симптомы, такие как притупленный аффект, алогия или обеднение речи, абулия, асоциальность и ангедония.
6. Значительная дезорганизованность поведения, заметная при любой форме целенаправленной деятельности (например, поведение, выглядящее нелепым или бессмысленным, а также непредсказуемые и неуместные эмоциональные реакции, которые мешают упорядочить поведение).
7. Психомоторные нарушения, такие как кататоническое возбуждение или     ажитация, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор. 

 

Примечание: Если в контексте шизофрении наблюдается полная картина симптомов кататонии, следует также использовать диагноз “Кататония, связанная с другим психическим расстройством”.

 

• Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кортикостероидов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, алкогольная абстиненция).

 

Уточняющие критерии течения шизофрении

 

Следующие спецификаторы должны применяться для определения течения шизофрении, в том числе для определения того, соответствует ли пациент в настоящее время диагностическим критериям шизофрении или он находится в частичной или полной ремиссии. Спецификаторы также используются для указания на то, что текущий эпизод является первым, или уже было несколько таких эпизодов, или симптомы сохранялись непрерывно в течение длительного периода времени.

 

6A20.0 Шизофрения, первый эпизод

 

• Спецификатор “первый эпизод” должен применяться, когда текущий или последний по времени эпизод отвечает всем диагностическим критериям шизофрении (симптоматика и  продолжительность) и симптоматика появилась впервые в жизни. Если ранее уже был эпизод шизофрении или шизоаффективного расстройства, следует использовать спецификатор “множественные эпизоды”.

 

6A20.00 Шизофрения, первый эпизод, текущая симптоматика

 

• Все критерии (симптоматика и продолжительность), необходимые для диагностики шизофрении, присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.
• Ранее не было эпизодов шизофрении или шизоаффективного расстройства.

 

Примечание: Если эпизод длится больше года, тогда, в зависимости от клинической ситуации, следует использовать спецификатор “непрерывное течение”.

 

6A20.01 Шизофрения, первый эпизод, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизофрении в течение месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.
• Ранее не было эпизодов шизофрении или шизоаффективного расстройства.

 

6A20.02 Шизофрения, первый эпизод, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизофрении в течение месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.
• Ранее не было эпизодов шизофрении или шизоаффективного расстройства.

 

6A20.1 Шизофрения, множественные эпизоды

 

• Спецификатор “множественные эпизоды” должен применяться, когда отмечались, как минимум, два эпизода, отвечающих всем диагностическим критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства, с периодом неполной или полной ремиссии между эпизодами, продолжительностью не менее 3 месяцев, а текущий или последний по времени эпизод соответствует критериям шизофрении. Одномесячный критерий, используемый для диагностики первого эпизода, не применяется для диагностики последующих эпизодов. В период ремиссии состояние лишь частично соответствует или вовсе не соответствует диагностическим критериям шизофрении.

 

6A20.10 Шизофрения, множественные эпизоды, текущая симптоматика

 

• Все критерии симптоматики необходимые для диагностики шизофрении присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.  Одномесячный критерий, используемый для диагностики первого эпизода, не применяется для диагностики последующих эпизодов.
• Отмечались как минимум два эпизода шизофрении или ранее был эпизод шизоаффективного расстройства с периодом частичной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A20.11 Шизофрения, множественные эпизоды, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизофрении в течение последнего месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.
• Отмечались как минимум два эпизода шизофрении или ранее был эпизод шизоаффективного расстройства с периодом частичной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A20.12 Шизофрения, множественные эпизоды, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизофрении в течение последнего месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.
• Отмечались как минимум два эпизода шизофрении или ранее был эпизод шизоаффективного расстройства с периодом частичной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A20.2 Шизофрения, непрерывное течение

 

• Спецификатор “непрерывное течение” должен применяться, когда симптомы, соответствующие всем диагностическим критериям шизофрении, наблюдаются на протяжении всей жизни пациента с момента манифеста болезни, а периоды субклинической выраженности симптомов очень коротки по отношению к общему времени заболевания. Чтобы применять этот спецификатор к первому эпизоду, шизофрения должна длиться как минимум год. В таком случае спецификатор “непрерывное лечение” должен использоваться вместо спецификатора “первый эпизод”.

 

Клинические особенности

 

• Манифест шизофрении может быть острым, с выраженными нарушениями, проявляющимися в течение нескольких дней, или незаметным, с постепенным развитием признаков и симптомов.
• Продромальная фаза часто предваряет появление психотических симптомов на недели и месяцы. Характерными признаками этой фазы часто является потеря интереса к работе или социальной активности, пренебрежение к своему внешнему виду и личной гигиене, инверсия цикла сон/бодрствование и невыраженные  психотические симптомы, сопровождающиеся негативными симптомами, тревожностью/ажитацией или депрессивными симптомами различной степени тяжести.
• Между острыми эпизодами могут быть резидуальные фазы, которые феноменологически сходны с продромальным периодом.
• Шизофрения часто связана со значительным дистрессом и значительным ухудшением функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Однако наличие дистресса и психосоциальных нарушений не является необходимым условием для постановки диагноза шизофрении.

 

Границы с нормой

 

• Симптомы, подобные психотическим, или необычный субъективный опыт могут встречаться в общей популяции, но обычно они кратковременны и не сопровождаются другими симптомами шизофрении или нарушениями психосоциального функционирования. При шизофрении множественные симптомы являются более устойчивыми и, как правило, сопровождаются нарушением когнитивного функционирования и другими психосоциальными проблемами.

 

Особенности течения болезни

 

• Течение и манифест шизофрении бывают разными. Некоторые пациенты испытывают обострения и ремиссию симптомов периодически на протяжении всей своей жизни, у других наблюдается постепенное ухудшение симптомов. Лишь у меньшей части пациентов наблюдается полная ремиссия симптомов.
• Позитивные симптомы, как правило, со временем естественным образом ослабляются, в то время как негативные симптомы часто сохраняются и сильнее ассоциируются с плохим прогнозом. Когнитивные симптомы также имеют тенденцию к большей устойчивости и их наличие связано с дальнейшим ухудшением функционирования.
• Ранний манифест шизофрении, как правило, связан с более плохим прогнозом, в то время как аффективное и социальное функционирование, скорее всего, сохранится при более позднем начале.

 

Возрастные особенности

 

• Шизофрения с полностью раскрывшейся симптоматикой очень редко манифестирует до полового созревания, и когда это происходит, ей часто предшествует снижение социального функционирования и успеваемости в школе, странное поведение и изменение аффекта, наблюдаемое во время продромальной фазы. Манифест шизофрении в детстве также ассоциируется с задержками в социальном, языковом, моторном развитии и сопутствующими расстройствами умственного развития или расстройствами обучения.
• У детей и подростков слуховые галлюцинации чаще всего проявляются как один голос, комментирующий поведение ребенка или отдающий команды, тогда как у взрослых такие галлюцинации чаще всего переживаются в виде множества разговаривающих голосов.
• У детей и подростков бред и галлюцинации сложно отличить от более типичных возрастных явлений (например, “чудовище” под кроватью ребенка, воображаемый друг), реального жизненного опыта (например, обиды или травля в школе), и иррационального или магического мышления свойственного детскому возрасту (например, убежденность в том, что для того чтобы нечто произошло, нужно подумать об этом).
• У детей с шизофренией, негативные симптомы, галлюцинации и расстройства мышления – включая расстройства ассоциативного процесса, нелогичные суждения и обеднение речи – как правило, становятся характерными чертами клинической картины. Нарушения мышления и поведения возникают при различных расстройствах, которые часто встречаются в детстве (например, расстройство аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности), что необходимо учитывать, прежде чем приписывать эти симптомы гораздо менее распространенной у детей шизофрении.

 

Культурные особенности

 

• Культурные факторы могут влиять на манифест шизофрении, характер симптомов, течение и клинический исход. Например, у мигрантов, представителей этнических и культурных меньшинств, проживающих в регионах с низкой долей их собственной этнической, мигрантской или культурной группы (низкая “этническая плотность”), выше заболеваемость шизофренией. Кроме того, культура может оказывать влияние на этиологию и течение болезни на уровне семьи (например, уровень поддержки семьи, стиль взаимодействий в семье, в частности, способ выражения эмоций) и на уровне общества (например, индустриализация, урбанизация). Распространенность шизофрении значительно выше в городах, чем в сельской местности.
• Риск принять выражения дистресса за шизофрению или другое первичное психотическое расстройство может усиливаться в группах этнических меньшинств и иммигрантов, а также в ситуациях, в которых врачу не хватает знаний о культурных нормативах проявления дистресса. Это касается ситуаций, связанными с представлениями о духовном и сверхъестественном, а также ситуаций, вызванных миграционной травмой, социальной изоляцией, аккультуративным стрессом меньшинства, дискриминацией и виктимизацией.

 

Половые особенности

 

• Шизофрения более распространена среди мужчин.
• Возраст первого психотического эпизода различается в зависимости от пола, наибольшая часть мужчин заболевает в возрасте 20-26, женщины – в возрасте 27-29.
• У женщин с шизофренией, как правило, больше продуктивных симптомов, которые с годами усиливаются. У женщин сильнее нарушается настроение и чаще наблюдаются последующие или сопутствующие психические расстройства (например, шизоаффективное расстройство, депрессивные расстройства).
• Женщинам с шизофренией менее свойственны нарушения мышления, негативные симптомы и ухудшение социального функционирования.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с шизоаффективным расстройством: диагнозы шизофрении и шизоаффективного расстройства используются применительно к текущему или последнему по времени периоду болезни. Другими словами, предыдущий диагноз шизоаффективного расстройства не исключает диагноз шизофрении, и наоборот. При шизофрении и шизоаффективном расстройстве как минимум два характерных симптома шизофрении наблюдаются большую часть времени на протяжении как минимум одного месяца. При шизоаффективном расстройстве симптомы шизофрении наблюдаются одновременно с симптомами расстройства настроения, которые отвечают диагностическим критериям расстройства настроения, и длятся как минимум месяц, при этом психотические симптомы и симптомы расстройства настроения начинаются или одновременно, или с интервалом в несколько дней. При шизофрении сопутствующие симптомы расстройства настроения, если такие есть, не сохраняются более чем месяц или же недостаточно значительны, чтобы соответствовать диагностическим критериям умеренного или тяжелого депрессивного, маниакального или смешанного эпизода. Эпизодом шизофрении может быть назван эпизод, отвечающий диагностическим критериям шизоаффективного расстройства, и в котором симптомы собственно расстройства настроения смягчены таким образом, что длительность психотических симптомов без симптомов расстройства настроения намного превышает длительность сопутствующих симптомов.

 

Границы с острым и транзиторным психотическим расстройством: психотические симптомы при шизофрении сохраняются как минимум в течение одного месяца во всей полноте и яркой выраженности. Напротив, симптомы при остром и транзиторном психотическом расстройстве быстро меняются по выраженности и типу так, что содержание и направленность бреда и галлюцинаций часто меняются, даже в течение одного дня. Такие быстрые изменения необычны для шизофрении. Негативные симптомы часто присутствуют при шизофрении, но их не бывает при остром и транзиторном психотическом расстройстве. Продолжительность острого и транзиторного  психотического расстройства не превышает 3 месяцев, и чаще всего оно длится от нескольких дней до одного месяца, в то время как для шизофрении характерно более длительное течение. В случаях, которые соответствуют диагностическим критериям шизофрении, за исключением того, что они длятся меньше, чем необходимо для постановки диагноза (т. е. меньше месяца), при отсутствии в анамнезе шизофрении, вместо “Острое и транзиторное психотическое расстройство” следует использовать диагноз “Другое первичное психотическое расстройство”.

 

Границы с шизотипическим расстройством: шизотипическое расстройство характеризуется устойчивым комплексом необычных высказываний, убеждений, восприятия и поведения, которые напоминают сглаженные формы типичных симптомов шизофрении. Шизофрению дифференцируют от шизотипического расстройства, основываясь исключительно на выраженности симптомов; шизофрения диагностируется, если симптомы достаточно выражены, чтобы соответствовать диагностическим критериям.

 

Границы с бредовым расстройством: и шизофрения, и бредовое расстройство могут характеризоваться стойким бредом. Если присутствуют другие симптомы, отвечающие диагностическим критериям шизофрении (постоянные галлюцинации; дезорганизованное мышление; ощущение воздействия, овладения или контроля; негативные симптомы; дезорганизованное или патологическое психомоторное поведение), вместо диагноза бредового расстройства ставится диагноз шизофрении. Однако галлюцинации, соответствующие содержанию бреда, но не возникающие постоянно (регулярно на протяжении месяца и дольше), более подходят под критерии бредового расстройства, чем шизофрении. Бредовое расстройство, как правило, характеризуется относительной сохранностью личности и меньшим снижением и нарушением социального и профессионального функционирования по сравнению с шизофренией, и, кроме того, возникает в более позднем возрасте. Лицам с симптомами, соответствующими бредовому расстройству (например, бредовые идеи и связанные с ними простые по форме галлюцинации), но длящимися менее 3 месяцев, не следует диагностировать шизофрению, даже несмотря на то что сочетание устойчивых бредовых идей и связанных с ними галлюцинаций технически соответствует диагностическим критериям шизофрении. Вместо этого в таких случаях более уместен диагноз “Другое первичное психотическое расстройство”.

 

Границы с умеренными или тяжелыми депрессивными эпизодами при единичном эпизоде депрессивного расстройства, рекуррентном депрессивном расстройстве, биполярном расстройстве I и II типа: психотические симптомы могут возникнуть во время депрессивных эпизодов средней или тяжелой степени. Бред во время депрессивных эпизодов может быть похож на бред при шизофрении, и, как правило, представлен бредом преследования или отношения (например, пациента преследуют власти за совершенные им якобы преступления). Также может наблюдаться бред вины (например, пациент винит себя за мнимые неправильные поступки), бред обнищания (например, пациент считает себя банкротом) и надвигающейся беды (которая воспринимается как навлекаемая самим пациентом), а также соматический (например, наличие тяжелого заболевания) и нигилистический бред (например, убежденность в отсутствии внутренних органов). Ощущения воздействия, влияния или контроля (например, вкладывание и изъятие мыслей другими, или трансляция мыслей другим людям) также могут наблюдаться при депрессивных эпизодах средней или тяжелой степени. Галлюцинации обычно преходящие и редко возникают при отсутствии бреда. Слуховые галлюцинации (например, оскорбляющие или обвиняющие голоса, которые бранят пациента за воображаемые слабости или грехи) встречаются чаще, чем зрительные (например, видения смерти и разрушений) или обонятельные (например, запах гниющей плоти). В то же время, при депрессивном эпизоде средней или тяжелой степени с психотическими симптомами психотические симптомы ограничены рамками аффективного эпизода.  Шизофрения отличается от единичного эпизода депрессивного расстройства психотическими и другими симптомами, отвечающими диагностическим критериям шизофрении, проявляющимися в периоды отсутствия симптомов расстройства настроения, отвечающих диагностическим критериям депрессивного эпизода средней или тяжелой степени. Если состояние одновременно отвечает диагностическим критериям шизофрении и депрессивного эпизода средней или тяжелой степени, а психотические симптомы и симптомы расстройства настроения сохраняются не менее месяца, то ставится диагноз шизоаффективного расстройства.

 

Границы с маниакальным и смешанным эпизодом биполярного расстройства I типа: психотические симптомы могут возникать во время маниакальных или смешанных эпизодов при биполярном расстройстве I типа. Хотя известно, что при маниакальных или смешанных эпизодах могут наблюдаться все виды психотических симптомов: бред величия (богоизбранность, обладание особыми способностями и властью), бред преследования и бред отношения (идеи о заговоре, направленном против индивидуума вследствие его особенностей или возможностей)  – встречаются чаще всего. Ощущения воздействия, овладения или контроля (например, вкладывание, отнятие или трансляция мыслей) также могут встречаться во время маниакального или смешанного эпизодов. Галлюцинации встречаются реже и обычно сопровождают бред преследования или отношения. Обычно они слуховые (например, льстивые голоса), реже зрительные (например, божественные видения), соматические или тактильные. В то же время, при маниакальном или смешанном эпизоде с психотическими симптомами эти психотические симптомы ограничены рамками эпизода расстройства настроения. Шизофрения отличается от маниакального или смешанного эпизода биполярного расстройства I типа психотическими и другими симптомами, отвечающими диагностическим критериям шизофрении, проявляющимися в периоды отсутствия симптомов расстройства настроения, отвечающих диагностическим критериям маниакального или смешанного эпизода. Если состояние одновременно отвечает диагностическим критериям шизофрении и биполярного расстройства I типа, а психотические симптомы и симптомы расстройства настроения сохраняются не менее месяца, то ставится диагноз шизоаффективного расстройства.

 

Границы с посттравматическим стрессовым расстройством и  осложненным посттравматическим стрессовым расстройством: при посттравматическом стрессовом расстройстве и осложненном посттравматическом стрессовом расстройстве, могут возникать тяжелые флэшбэки, сопровождающиеся полной потерей ориентации в окружающей обстановке, при этом навязчивые образы или воспоминания могут иметь галлюцинаторный характер, а сверхнастороженность может достигать масштаба паранойи. Тем не менее диагноз посттравматического стрессового расстройства и осложненного посттравматического стрессового расстройства требует наличия в анамнезе события (краткосрочного или продолжительного) или серии событий угрожающего или ужасающего характера. Как при посттравматическом стрессовом расстройстве, так и при осложненном посттравматическом стрессовом расстройстве, необходимо повторное переживание травматического события в настоящем, причем событие не просто вспоминается, но переживается, как происходящее здесь и сейчас, а дезориентация и галлюцинаторноподобные явления возникают в специфическом контексте. Повторное переживание травматических событий не является характерным признаком шизофрении. Тем не менее посттравматическое стрессовое расстройство и шизофрения часто наблюдаются одновременно и, при соответствии диагностическим критериям каждого из них, нужно ставить оба диагноза. 

 

6A21 Шизоаффективное расстройство

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве

 

Основные (необходимые) признаки

 

• Все диагностические критерии шизофрении проявляются одновременно с симптомами расстройства настроения, отвечающим диагностическим критериям депрессивного эпизода средней или тяжелой степени, маниакального эпизода или смешанного эпизода. Примечание: Депрессивный эпизод, при постановке диагноза “Шизоаффективное расстройство”, должен включать переживание депрессивного настроения, а не только лишь снижение интереса и ослабление удовольствия.
• Психотические симптомы и симптомы расстройства настроения появляются либо одновременно, либо с интервалом в несколько дней. 
• Психотические симптомы и симптомы расстройства настроения сохраняются не менее месяца. 
• Симптомы и поведенческие особенности не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кортикостероидов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, алкогольная абстиненция). 

 

Уточняющие критерии течения шизоаффективного расстройства

 

Следующие спецификаторы должны применяться для определения течения шизоаффективного расстройства, в том числе для определения того, соответствует ли пациент в настоящее время диагностическим критериям шизоаффективного расстройства или он находится в частичной или полной ремиссии. Спецификаторы также используются для указания на то, что текущий эпизод шизоаффективного расстройства является первым, или уже было несколько таких эпизодов, или симптомы сохранялись непрерывно в течение длительного периода времени.

 

6A21.0 Шизоаффективное расстройство, первый эпизод

 

• Спецификатор “первый эпизод” должен применяться, когда текущий или последний по времени эпизод отвечает всем диагностическим критериям шизоаффективного расстройства (симптоматика и продолжительность) и симптоматика появилась первый раз в жизни. Если ранее уже был эпизод шизоаффективного расстройства или шизофрении, следует использовать спецификатор “множественные эпизоды”.

 

6A21.00 Шизоаффективное расстройство, первый эпизод, текущая симптоматика

 

• Все критерии (симптоматика и продолжительность), необходимые для диагностики шизоаффективного расстройства присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.
• Ранее не было эпизодов шизофрении или шизоаффективного расстройства.

Примечание: Если эпизод длится больше года, тогда, в зависимости от клинической ситуации, следует использовать спецификатор “непрерывное течение”.

 

6A21.01 Шизоаффективное расстройство, первый эпизод, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизоаффективного расстройства в течение последнего месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.
• Ранее не было эпизодов шизофрении или шизоаффективного расстройства.

 

6A21.02 Шизоаффективное расстройство, первый эпизод, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизофрении в течение последнего месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.
• Ранее не было эпизодов шизофрении или шизоаффективного расстройства.

 

6A21.1 Шизоаффективное расстройство, множественные эпизоды

 

• Спецификатор “множественные эпизоды” должен применяться, когда было, как минимум, два эпизода, отвечающих всем диагностическим критериям симптоматики шизоаффективного расстройства или шизофрении, с периодом неполной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев, а текущий или последний по времени эпизод соответствует критериям шизоаффективного расстройства. Одномесячный критерий, используемый для диагностики первого эпизода, не применяется для диагностики последующих эпизодов. В период ремиссии состояние лишь частично соответствует или вовсе не соответствует диагностическим критериям шизоаффективного расстройства.

 

6A21.10 Шизоаффективное расстройство, множественные эпизоды, текущая симптоматика

 

• Все критерии симптоматики необходимые для диагностики шизоаффективного расстройства присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.  Одномесячный критерий, используемый для диагностики первого эпизода, не применяется для диагностики последующих эпизодов.
• Отмечались как минимум два эпизода шизоаффективного расстройства или ранее был эпизод шизофрении с периодом частичной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A21.11 Шизоаффективное расстройство, множественные эпизоды, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизоаффективного расстройства в течение последнего месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.
• Отмечались как минимум два эпизода шизоаффективного расстройства или ранее был эпизод шизофрении с периодом частичной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A21.2 Шизоаффективное расстройство, множественные эпизоды, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям шизоаффективного расстройства в течение последнего месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.
• Отмечались как минимум два эпизода шизоаффективного расстройства или ранее был эпизод шизофрении с периодом частичной или полной ремиссии между эпизодами продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A21.2 Шизоаффективное расстройство, непрерывное течение

 

• Спецификатор “непрерывное течение” должен применяться, когда симптомы, соответствующие всем диагностическим критериям шизоаффективного расстройства, наблюдаются на протяжении всей жизни пациента с момента начала болезни, а периоды субклинической выраженности симптомов очень коротки по отношению к общему времени заболевания. Чтобы применять этот спецификатор к первому эпизоду, шизоаффективное расстройство должно длиться как минимум год. В таком случае спецификатор “непрерывное течение” должен использоваться вместо спецификатора “первый эпизод”.

 

Клинические особенности

 

• Начало шизоаффективного расстройства может быть острым, с выраженными нарушениями, проявляющимися в течение нескольких дней, или незаметным, с постепенным развитием признаков и симптомов.
• В анамнезе часто встречаются эпизоды расстройств настроения, диагноз депрессивного расстройства или биполярного расстройства.
• Продромальная фаза часто предваряет появление психотических симптомов на недели и месяцы. Характерными признаками этой фазы часто является потеря интереса к работе или социальной активности, пренебрежение к своему внешнему виду и личной гигиене, инверсия цикла сон/бодрствование и невыраженные  психотические симптомы, сопровождающиеся негативными симптомами, тревожностью/ажитацией или депрессивными симптомами различной степени тяжести.
• Наиболее распространенной моделью прогрессирования расстройства является  эпизодическое течение с периодами ремиссии.
• Шизоаффективное расстройство часто связано со значительным дистрессом и значительным ухудшением функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Однако наличие дистресса и психосоциальных нарушений не является необходимым условием для постановки диагноза шизоаффективного расстройства.

 

Границы с нормой

 

• Симптомы, подобные психотическим, или необычный субъективный опыт могут встречаться в общей популяции, но обычно они кратковременны и не сопровождаются другими симптомами шизофрении или нарушениями психосоциального функционирования. При шизоаффективном расстройстве множественные, сохраняющиеся симптомы устойчивы и, как правило, сопровождаются нарушением когнитивного функционирования и другими психосоциальными проблемами.

 

Особенности течения болезни

 

• Некоторые пациенты испытывают обострения и ремиссию симптомов периодически на протяжении всей своей жизни, у других наблюдается полная ремиссия симптомов между эпизодами.

 

Возрастные особенности

 

• Диагностировать шизоаффективное расстройство у детей сложно, поскольку детям трудно описывать последовательность симптомов расстройства настроения и психотических симптомов.
• У детей с шизоаффективным расстройством наблюдается самое сильное ухудшение состояния и среди всех детей с психотическими расстройствами у них самые плохие клинические исходы.
• Шизоаффективное расстройство с маниакальными эпизодами чаще встречается у взрослых молодого возраста, в то время как шизоаффективное расстройство с депрессивными эпизодами чаще встречается у взрослых старшей возрастной группы.

 

Культурные особенности

 

• Содержание главы “Культурные особенности” в разделе о шизофрении полностью приложимо к шизоаффективному расстройству. 
• Культура может влиять на выражение симптомов расстройства настроения, использование идиом, обозначающих дистресс, и метафор, связанных с болезнью, а также на выраженность определенных наборов симптомов, связанных с настроением. Например, религиозные или духовные представления о суицидальных идеях или поведении могут помешать сообщить о суицидальности и усилить связанную с ней вину; стыд в социоцентрических обществах может быть более значительным, чем вина. Нормы переживания и выражения симптомов расстройства настроения психологически различаются в зависимости от культуры, так же как и привязка дистресса к межличностным, социальным, психологическим, биологическим, сверхъестественным или духовным темам.
• Телесные жалобы как соматические проявления депрессии могут преобладать над когнитивными симптомами расстройства настроения из-за того что в данной культуре к телесным жалобам относятся как к жалобам более достойным клинического внимания, по сравнению  с когнитивными симптомами.

 

Половые особенности

 

• Шизоаффективное расстройство более распространено среди женщин, в особенности шизоаффективное расстройство с депрессивными эпизодами.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с шизофренией: диагнозы шизофрении и шизоаффективного расстройства используются применительно к текущему или последнему по времени периоду болезни. Другими словами, предыдущий диагноз шизоаффективного расстройства не исключает диагноз шизофрении, и наоборот. При шизофрении и шизоаффективном расстройстве как минимум два характерных симптома шизофрении наблюдаются большую часть времени на протяжении как минимум одного месяца. При шизоаффективном расстройстве симптомы шизофрении наблюдаются одновременно с симптомами расстройства настроения, которые отвечают диагностическим критериям расстройства настроения, и длятся как минимум месяц, при этом психотические симптомы и симптомы расстройства настроения начинаются или одновременно, или с интервалом в несколько дней. При шизофрении сопутствующие симптомы расстройства настроения, если такие есть, сохраняются меньше месяца или же недостаточно значительны, чтобы соответствовать диагностическим критериям среднего или тяжелого депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов. Эпизодом шизофрении может быть назван эпизод, отвечающий диагностическим критериям шизоаффективного расстройства, и в котором симптомы собственно расстройства настроения смягчены таким образом, что длительность психотических симптомов без симптомов расстройства настроения намного превышает длительность сопутствующих симптомов.

 

Границы с эпизодами расстройства настроения с психотическими симптомами: диагнозы шизоаффективное расстройство, шизофрения, депрессивные эпизоды средней или тяжелой степени, маниакальные и смешанные эпизоды характеризуют текущий период болезни. Шизоаффективное расстройство во время эпизодов расстройства настроения, полностью отвечает диагностическим критериям шизофрении, касающимся продолжительности и симптоматики. При депрессивном расстройстве с психотическими симптомами или биполярном расстройстве I типа с психотическими симптомами психотические симптомы возникают одновременно с эпизодами расстройства настроения, но не соответствуют диагностическим критериям шизофрении (например, галлюцинации без каких-либо других психотических симптомов). Возможно, что индивидуальное состояние отвечает диагностическим критериям каждого расстройства в разные периоды болезни.

 

Границы с острым и транзиторным психотическим расстройством: психотические симптомы при шизоаффективном расстройстве сохраняются как минимум в течение одного месяца во всей полноте и яркой выраженности. Напротив, при остром и транзиторном психотическом расстройстве критерии симптомов шизофрении, депрессивного, маниакального или смешанного эпизода не удовлетворяются. Более того, при остром и транзиторном психотическом расстройстве симптомы могут меняться по выраженности и типу с течением времени так быстро, что часто содержание и фокус бреда или галлюцинаций меняются даже в течение одного дня. Негативные симптомы могут присутствовать при шизоаффективном расстройстве, но их не бывает при остром и транзиторном психотическом расстройстве. Продолжительность острого и транзиторного  психотического расстройства не превышает 3 месяцев, и чаще всего оно длится от нескольких дней до одного месяца, в то время как для шизоаффективного расстройства характерно более длительное течение.

 

6A22 Шизотипическое расстройство

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве

 

Основные (необходимые) признаки

 

• Устойчивый комплекс необычных высказываний, убеждений, восприятия и поведения, который не обладает достаточной степенью выраженности и продолжительности, чтобы соответствовать диагностическим критериям шизофрении, шизоаффективного расстройства или бредового расстройства. Комплекс включает несколько из следующих симптомов:
  1. Сдержанный аффект, в связи с чем индивидуум кажется эмоционально  холодным и отрешенным;
  2. Поведение или внешний вид – эксцентричные, странные, необычные или своеобразные, не соответствующие культуральным и субкультуральным нормам;
  3. Ограниченный контакт с окружающими с тенденцией к социальной отгороженности;
  4. Странные убеждения или магическое мышление, делающие поведение несоответствующим субкультуральным нормам, но не достигающие диагностических критериев бреда;
  5. Необычные искажения восприятия, такие как насыщенные иллюзии, деперсонализация, дереализация или галлюцинации;
  6. Подозрительность или параноидные идеи;
  7. Аморфное, обстоятельное, метафорическое, сверхдетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся вычурной речью без выраженной разорванности;
  8. Навязчивые руминации без ощущения их чуждости и нежелательности, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием.
• Состояние пациента никогда не соответствовало диагностическим критериям шизофрении, шизоаффективного расстройства или бредового расстройства. Преходящий бред, галлюцинации нарушения формального мышления, ощущения воздействия, овладения или контроля могут возникать, но не сохраняются дольше месяца.
• Симптомы должны присутствовать постоянно или эпизодически на протяжении не менее 2 лет.
• Симптомы вызывают дистресс или ухудшение функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
• Симптомы и поведенческие особенности не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кортикостероидов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, алкогольная абстиненция), и не могут быть с большей вероятностью отнесены к проявлениям других психических, поведенческих или нейроонтогенетических расстройств.

 

Клинические особенности

 

• Шизотипическое расстройство чаще всего встречается у биологических родственников пациентов с диагнозом шизофрении, и рассматривается как проявление психопатологии шизофренического спектра. Наличие родственника первой степени родства с шизофренией имеет дополнительное значение для постановки диагноза шизотипического расстройства, но не является диагностическим критерием, если индивидуум испытывает дистресс или ухудшение психосоциального функционирования из-за симптомов расстройства.

 

Границы с нормой

 

• Иногда трудно провести грань между симптомами шизотипического расстройства и экстравагантным, эксцентричным или необычным поведением и убеждениями при отсутствии диагностированного расстройства, в особенности когда люди в общей популяции, без каких-либо явных нарушений функционирования, демонстрируют эксцентричное поведение и рассказывают о наличии необычного субъективного опыта, сходного с психотическим. Шизотипическое расстройство должно диагностироваться только тогда, когда у индивидуума, вследствие имеющихся симптомов, отмечается дистресс или нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. 

 

Особенности течения болезни

 

• Течение шизотипического расстройства относительно стабильное и хроническое, с некоторыми колебаниями силы симптомов. У пациентов часто наблюдаются серьезные ухудшения функционирования в образовательной, профессиональной и межличностной сферах.
• Симптомы шизотипического расстройства обычно присутствуют до полного раскрытия симптоматики:
  • Ограниченный контакт с окружающими с тенденцией к социальной отгороженности, подозрительности или развитию параноидальных идей;
  • Аморфное, обстоятельное, метафорическое, сверхдетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся вычурной речью без выраженной разорванности;
• Расстройство может сохраняться годами с колебаниями интенсивности и выраженности симптомов, но редко перерастает в шизофрению.
• Пациенты обычно обращаются за лечением сопутствующей депрессии, тревожности или расстройств, связанных со страхом. Хотя лечение показывает эффективность в отношении настроения и тревожности, подозрительность и паранойя часто сохраняются.

 

Возрастные особенности

 

• Манифест шизотипического расстройства не привязан к определенному возрасту, обычно оно начинается у старших подростков или у молодых взрослых.
• Некоторые симптомы шизотипического расстройства могут первоначально возникнуть в детстве или подростковом возрасте, оказывая влияние на учебу и отношения со сверстниками.

 

Культурные особенности

 

• Поведение человека, внешний вид, речь и то, как он объясняет болезнь, могут показаться странными и необычными врачам, незнакомым с культурой пациента, но в контексте культурной группы пациента они могут быть либо нормативными, либо недостаточно выраженными, чтобы достигать порога психического расстройства. Концепции и переживания, распространенные в некоторых культурах, включают колдовство, глоссолалию, жизнь после смерти, шаманизм, чтение мыслей, шестое чувство, сглаз, одержимость духом и магические верования, касающиеся здоровья и болезни.
• Ослабленная вовлеченность в межличностные отношения может быть частью некоторых культурных или религиозных практик (например, монашеская изоляция) и не должна рассматриваться как патология.

 

Половые особенности

 

• Шизотипическое расстройство несколько чаще встречается у мужчин.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с шизофренией: в продромальной и резидуальной фазе шизофрении у индивидуума могут отмечаться продолжительные периоды с искаженным восприятием, странными убеждениями и нелепыми высказываниями, речью с соскальзываниями, социальной отгороженностью, и другими симптомами, которые характерны для шизотипического расстройства. Для постановки диагноза шизофрении, тем не менее, требуется сохранение психотической симптоматики как минимум в течение одного месяца, в отличие от шизотипического расстройства, при котором любые симптомы, похожие на психотические, не отвечают диагностическим критериям шизофрении по степени выраженности и продолжительности. Более того, комплекс необычных высказываний, убеждений, восприятия и поведения у индивидуумов с шизотипическим расстройством имеет тенденцию сохраняться в течение времени (даже на протяжении нескольких лет), в отличие от меняющейся картины симптомов в продромальной или резидуальной фазе шизофрении.

 

Границы с расстройствами аутистического спектра: трудности в общении, наблюдаемые при шизотипическом расстройстве, такие как нарушения социального взаимодействия или социальная отгороженность, могут иметь сходные черты с расстройствами аутистического спектра. Однако к шизотипическому расстройству не относятся ограниченные, повторяющиеся и стереотипные виды поведения, интересов или активности.

 

Границы с расстройством личности: расстройство личности определяется как устойчивые нарушения отношения индивидуума к себе, другим и окружающему миру, которые приводят к формированию дезадаптивных способов выражения эмоций и дезадаптивному поведению, а также создает значительные функциональные проблемы, особенно ярко проявляющиеся в общении. Не нужно ставить индивидуумам с шизотипическим расстройством дополнительный диагноз расстройства личности, если нарушения функционирования и межличностных отношений всецело обусловлены симптомами шизотипического расстройства. Тем не менее при наличии других личностных черт, приводящих к значительным проблемам в межличностных отношениях, дополнительный диагноз расстройства личности может быть поставлен. 

 

6A23 Острое и транзиторное психотическое расстройство

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве

 

Основные (необходимые) признаки

 

• Острое начало психотических симптомов, которые могут включать бред, галлюцинации, дезорганизацию мыслительных процессов, ощущение воздействия, овладения или контроля, без продромального периода, с переходом из непсихотического состояния в очевидно психотическое в течение 2 недель. Могут также отмечаться психомоторные нарушения, включая кататонию. 
• Симптомы быстро меняются по типу и выраженности. Изменения могут происходить день ото дня, и даже в течение одного дня.
• Отсутствие негативных симптомов (таких как уплощение аффекта, алогия или обеднение речи, абулия, асоциальность, ангедония) во время психотического эпизода.
• Продолжительность симптомов не превышает 3 месяцев, чаще всего симптомы сохраняются от нескольких дней до месяца.
• Симптомы и поведенческие особенности не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кортикостероидов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, алкогольная абстиненция), и не могут быть с большей вероятностью отнесены к проявлениям других психических, поведенческих или нейроонтогенетических расстройств.

 

Уточняющие критерии течения острого и транзиторного психотического расстройства

 

Следующие спецификаторы должны применяться для определения течения острого и транзиторного психотического расстройства, в том числе для определения того, соответствует ли пациент в настоящее время диагностическим критериям расстройства или он находится в частичной или полной ремиссии. Спецификатор “первый эпизод” должен применяться, когда ранее не было эпизодов острого и транзиторного  психотического расстройства. Если ранее уже были такие эпизоды, следует использовать спецификатор “множественные эпизоды”.

 

6A23.0 Острое и транзиторное психотическое расстройство, первый эпизод

 

• Спецификатор “первый эпизод” должен применяться, когда текущий или недавний эпизод отвечает всем диагностическим критериям расстройства и такая симптоматика появилась первый раз в жизни.

 

6A23.00 Острое и транзиторное психотическое расстройство, первый эпизод, текущая симптоматика

 

• Все диагностические критерии (симптоматика и продолжительность) острого и транзиторного  психотического расстройства присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.
• Ранее не было эпизодов острого и транзиторного  психотического расстройства.

 

6A23.01 Острое и транзиторное психотическое расстройство, первый эпизод, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям в течение месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.
• Ранее не было эпизодов острого и транзиторного  психотического расстройства.

 

6A23.02 Острое и транзиторное психотическое расстройство, первый эпизод, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям в течение последнего месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.
• Ранее не было эпизодов острого и транзиторного  психотического расстройства. 

 

6A23.1 Острое и транзиторное психотическое расстройство, множественные эпизоды

 

Спецификатор “множественные эпизоды” должен применяться, когда отмечались, как минимум, два эпизода, отвечающих всем диагностическим критериям (симптоматика и продолжительность) острого и транзиторного  психотического расстройства, с периодом полной ремиссии между эпизодами, продолжавшейся не менее 3 месяцев.

 

6A23.10 Острое и транзиторное психотическое расстройство, множественные эпизоды, текущая симптоматика

 

• Все диагностические критерии (симптоматика и продолжительность) присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.
• Отмечались как минимум два эпизода с периодом полной ремиссии между ними продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A23.11 Острое и транзиторное психотическое расстройство, множественные эпизоды, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям в течение последнего месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.
• Отмечались как минимум два эпизода с периодом полной ремиссии между ними продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

6A23.12 Острое и транзиторное психотическое расстройство, множественные эпизоды, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью диагностическим критериям в течение последнего месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.
• Отмечались как минимум два эпизода с периодом полной ремиссии между ними продолжительностью не менее 3 месяцев.

 

Дополнительные признаки

 

• Манифест расстройства обычно совпадает с быстрым ухудшением социального и профессионального функционирования. В последующей ремиссии индивидуум в целом способен восстановить преморбидный уровень функционирования. 
• Часто присутствуют и другие симптомы, такие как колебания настроения, быстротечные состояния растерянности или спутанности сознания, или нарушения концентрации внимания.
• Перед началом острого и транзиторного  психотического расстройства обычно отмечается эпизод острого стресса, но это не является диагностическим критерием.
• Если симптомы длятся более 3 месяцев, следует рассмотреть другой диагноз в зависимости от конкретных симптомов (например, шизофрения, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство, другое первичное психотическое расстройство).

 

Границы с нормой

 

• В общей популяции наблюдаются отдельные необычные субъективные переживания, имеющие сходство с галлюцинациями и бредом. Однако при остром и транзиторном психотическом расстройстве симптомы быстро развиваются в развернутый психоз, они обычно полиморфны, меняются по содержанию и степени выраженности (например,  быстрая последовательная смена симптомов, или изменение с течением времени характеристик  симптома, таких как направленность и содержание бредовых убеждений) и обычно полностью проходят в течение нескольких недель.

 

Особенности течения болезни

 

• Симптомы сохраняются недолго, от нескольких дней, и не более 3 месяцев.
• Состояние некоторых индивидуумов с диагностированным острым и транзиторным психотическим расстройством, может в дальнейшем прийти в соответствие с диагностическими критериями других психических расстройств, таких как шизофрения, другое первичное психотическое расстройство или расстройство настроения.
• Благоприятный клинический исход связан с острым манифестом, короткой продолжительностью, хорошим преморбидным функционированием и женским полом.

 

Возрастные особенности

 

• Манифест острого и транзиторного  психотического расстройства обычно приходится на период между молодостью и средним возрастом. Однако расстройство может возникнуть в подростковом возрасте или позже в течение жизни, часто после переживания острого стресса.

 

Культурные особенности

 

• Сообщения об этом расстройстве сравнительно чаще встречаются в популяции мигрантов. Это может быть связано с более высокой заболеваемостью из-за стресса, связанного с миграцией, ошибочной диагностикой психоза врачами, незнакомыми с культурными проявлениями дистресса, или сочетанием того и другого.
• В некоторых культурах дистресс, вызванный социальными условиями, может выражаться способами, которые могут быть неверно истолкованы как психотические симптомы (например, сверхценные идеи и псевдогаллюцинации), при том что в данном сообществе они считаются нормальными.

 

Половые особенности

 

• Острое и транзиторное психотическое расстройство чаще встречается у женщин.
• Мужской пол и манифест острого и транзиторного  психотического расстройства в молодом возрасте повышают риск последующего развития шизофрении.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с шизофренией и шизоаффективным расстройством: психотические симптомы при шизофрении и шизоаффективном расстройстве сохраняются в полном объеме, в ярко выраженной форме в течение хотя бы месяца и, как правило, более устойчивы или неизменны (например, один и тот же бред держится в течение месяцев). Симптомы острого и транзиторного  психотического расстройства, напротив, имеют тенденцию быстро меняться по степени выраженности и типу со временем так, что содержание и направленность бреда или галлюцинаций могут трансформироваться даже в течение одного дня. Негативные симптомы могут встречаться при шизофрении и шизоаффективном расстройстве, но не наблюдаются при остром и транзиторном психотическом расстройстве. Продолжительность острого и транзиторного  психотического расстройства не превышает 3 месяцев, и чаще всего составляет от нескольких дней до одного месяца, по сравнению с гораздо более длительным течением шизофрении или шизоаффективного расстройства. 

 

Наконец, в отличие от шизофрении, началу которой предшествует преморбидный период сниженной адаптации, при остром и транзиторном психотическом расстройстве симптомы развиваются стремительно, без продромального периода. В случаях, которые отвечают как диагностическим критериям острого и транзиторного  психотического расстройства (т. е. изменяющиеся симптомы, острое начало, продолжительность менее 3 месяцев), так и шизофрении (например, бред и галлюцинации, сохраняющиеся более месяца) при отсутствии в анамнезе шизофрении, должен быть поставлен диагноз острого и транзиторного психотического расстройства, а не диагноз шизофрении.

 

Границы с  расстройствами настроения с психотическими симптомами: депрессивные и биполярные расстройства характеризуются преобладанием нарушений настроения, которые удерживаются на протяжении как минимум нескольких недель (в оригинале “несколько дней” – прим. ред. ), а чаще гораздо дольше. Хотя симптомы расстройства настроения могут наблюдаться при остром и транзиторном психотическом расстройстве, они преходящи и не соответствуют по длительности или сопутствующей симптоматике критериям депрессивного, маниакального или смешанного эпизода.

 

Границы с острой стрессовой реакцией и диссоциативными расстройствами: как острое и транзиторное психотическое расстройство, острая стрессовая реакция и некоторые диссоциативные расстройства развиваются резко, часто в ответ на стрессовые события жизни, и прекращаются в течение дней или недель. В противоположность этому, при остром и транзиторном психотическом расстройстве по определению наблюдаются психотические симптомы, такие как галлюцинации или бред, которые не встречаются при расстройствах, связанных со стрессом, или диссоциативных расстройствах.

 

Границы с делирием: при делирии у пациента развивается флуктуирующее помрачение сознания (снижение способности направлять, фокусировать, удерживать и переключать внимание) и восприятия (снижение способности ориентироваться в окружающей среде). При остром и транзиторном психотическом расстройстве, напротив, сохраняется обычная живость ума и относительно четкое восприятие, несмотря на преходящие состояния растерянности, спутанности сознания и нарушения внимания или концентрации.

 

6A24 Бредовое расстройство

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве

 

Основные (необходимые) признаки

 

• Бред или ряд связанных между собой бредовых идей, которые наблюдаются на протяжении как минимум 3 месяцев, а часто гораздо дольше, при отсутствии депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов.
• Бредовые идеи у разных индивидуумов различаются по содержанию, при этом содержание бреда может как отличаться устойчивостью, так и видоизменяться со временем. Чаще всего встречается бред преследования, соматический бред (например, убежденность в том, что внутренние органы разлагаются или плохо функционируют, несмотря на нормальные результаты медицинских обследований), бред величия (например, убежденность в том, что индивидуум синтезировал эликсир бессмертия), бред ревности (например, необоснованная убежденность в неверности супруга) и эротоманический бред (убежденность индивидуума в том, что в него влюблен другой человек, как правило, высокого социального положения или знаменитость). 
• Отсутствие отчетливых и устойчивых галлюцинаций, тяжелой дезорганизованности мышления (нарушений мышления по форме), ощущений воздействия, овладения или контроля, негативных симптомов характерных для шизофрении. Тем не менее в некоторых случаях отмечаются специфические галлюцинации, как правило, относящиеся к содержанию бреда (например, тактильные галлюцинации при бреде заражения паразитами или насекомыми).
• В отличие от поступков и мнений, непосредственно связанных с бредовой системой, аффективная сфера, речь и поведение, как правило, остаются  неизменными.
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кортикостероидов), включая синдром отмены (например, алкогольная абстиненция), и не могут быть с большей вероятностью отнесены к проявлениям других психических, расстройств (например, другого первичного психотического расстройства, расстройства настроения, обсессивно-компульсивного расстройства, расстройства пищевого поведения).

 

Уточняющие критерии течения бредового расстройства

 

Следующие спецификаторы должны применяться для определения того, соответствует ли пациент в настоящее время диагностическим критериям бредового расстройства или он находится в частичной или полной ремиссии.

 

6A24.0 Бредовое расстройство, текущая симптоматика

 

• Все критерии (симптоматика и продолжительность), необходимые для диагностики бредового расстройства присутствуют в данный момент или в течение последнего месяца.

 

6A24.1 Бредовое расстройство, частичная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью всем диагностическим критериям бредового расстройства в течение последнего месяца, но некоторые клинически значимые симптомы сохраняются, что может как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушением функционирования.

 

6A24.2 Бредовое расстройство, полная ремиссия

 

• Состояние не отвечает полностью всем диагностическим критериям бредового расстройства в течение последнего месяца; клинически значимые симптомы отсутствуют.

 

Клинические особенности

 

• Бред может сопровождаться действиями, напрямую связанными с его содержанием, например, выслеживание возлюбленного в контексте эротомании или подача судебных исков против тех, кого пациент считает своими преследователями.
• У бредового расстройства обычно более позднее начало и более устойчивые симптомы по сравнению с другими психотическими расстройствами с бредовой симптоматикой.
• В редких случаях бредовое расстройство может возникнуть одновременно (или близко по времени) у двух людей с сильной эмоциональной или ситуационной связью. Это состояние часто называют индуцированным бредовым расстройством или “folie-а-deux” (помешательство вдвоем). В таких случаях один человек обычно перенимает бредовые убеждения другого, но бред может прекратиться у менее доминантного индивида после их расставания.

 

Границы с нормой

 

• В популяции встречается целый ряд бредовых идей, нестойких бредовых убеждений, сверхценных идей, необычных и эксцентричных убеждений. Такие идеи чаще возникают у людей, находящихся в неблагоприятных жизненных обстоятельствах. Лица с бредовым расстройством проявляют больший психологический дистресс, более выраженную озабоченность и более высокую степень убежденности по сравнению с людьми в общей популяции, имеющими убеждения, похожие на бредовые.

 

Особенности течения болезни

 

• У бредового расстройства обычно более поздний манифест и более устойчивые симптомы по сравнению с другими психотическими расстройствами с бредовой симптоматикой.
• У некоторых людей с бредовым расстройством может развиться шизофрения.
• С большой вероятностью до начала бредового расстройства присутствует преморбидное расстройство личности.
• Уровни функционирования у лиц с бредовым расстройством, как правило, лучше по сравнению с лицами с шизофренией или другим первичным психотическим расстройством.
• Лица с бредовым расстройством реже нуждаются в госпитализации по сравнению с больными шизофренией или шизоаффективным расстройством.

 

Возрастные особенности

 

• Бредовое расстройство чаще встречается у людей старшего возраста.
• Взрослые люди, заболевающие бредовым расстройством в молодости, с большой вероятностью имеют в анамнезе галлюцинации и тяжелую психопатологию в подростковом возрасте.

 

Культурные особенности

 

• Культурные факторы могут влиять на проявление и диагностику бредового расстройства. Например, верования в одержимость духами или колдовство могут быть нормативными в некоторых культурах.
• В комбинации бредовых идей и сверхценных идей и те и другие могут быть основаны на схожих культурных идиомах и представлениях.
• Представители различных групп населения, подвергающиеся преследованиям (например, пыткам, политическому насилию, дискриминации из-за статуса меньшинства), могут сообщать о страхах, которые можно ошибочно принять за параноидальный бред; это могут быть уместные опасения повторения преследований или симптомы сопутствующего посттравматического стрессового расстройства. Для постановки точного диагноза нужно собрать историческую информацию и учесть культурный контекст, чтобы определить истинность убеждений, связанных с преследованием.

 

Половые особенности

 

• Значительных половых различий в заболеваемости бредовым расстройством нет. Однако у мужчин заболевание манифестирует раньше, и чаще чем у женщин наблюдается бред ревности.

 

Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)

 

Границы с шизофренией: и шизофрения, и бредовое расстройство характеризуются наличием стойкого бреда. Если имеются другие признаки, отвечающие диагностическим критериям шизофрении (стойкие галлюцинации, дезорганизованное мышление, негативные симптомы, дезорганизованное поведение и психомоторные расстройства, ощущения воздействия, овладения или контроля), то вместо диагноза бредового расстройства должен быть поставлен диагноз шизофрении. Тем не менее галлюцинации, соответствующие содержанию бреда, но не возникающие постоянно (т. е. регулярно на протяжении месяца и дольше), больше соответствуют диагнозу бредового расстройства, а не шизофрении. Бредовое расстройство, как правило, характеризуется большей сохранностью личности и меньшим снижением и нарушением социального и профессионального функционирования по сравнению с шизофренией, а лица с бредовым расстройством обычно впервые обращаются к врачу в более позднем возрасте. Лицам с симптомами, соответствующими бредовому расстройству (например, бредовые идеи и связанные с ними простые по форме галлюцинации), но длящимися менее 3 месяцев, не следует диагностировать шизофрению, даже несмотря на то, что сочетание устойчивых бредовых идей и связанных с ними галлюцинаций технически соответствует диагностическим критериям шизофрении. Вместо этого в таких случаях более уместен диагноз “Другое первичное психотическое расстройство”.

 

Границы с расстройствами настроения с психотическими симптомами: при депрессивных расстройствах с психотическими симптомами и биполярных расстройствах с психотическими симптомами во время эпизодов расстройства настроения может появляться бред. Хотя симптомы расстройства настроения, особенно депрессивное настроение, могут возникать и при бредовом расстройстве, ставить этот диагноз можно тогда, когда бред появляется при отсутствии нарушений настроения.

 

Границы с обсессивно-компульсивным расстройством, дисморфическим расстройством, ипохондрией (тревожность по поводу состояния здоровья),  патологической озабоченностью собственным запахом и анорексией: ряд психических расстройств (например,  обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфическое расстройство, ипохондрия, патологическая озабоченность собственным запахом и нервная анорексия) могут проявляться рекуррентной озабоченностью идеей, которая очевидно неверна или не разделяется другими (например, убежденность в том, что ритуальное мытье рук предотвращает неприятности у близких людей; что какая-то часть тела дефектна; что человек страдает серьезным соматическим заболеванием; что от человека исходит неприятный запах; что имеется избыточный вес) и временами могут достигать степени бреда в контексте других клинических признаков этого расстройства. Не нужно ставить дополнительный диагноз бредового расстройства, если эти представления возникают исключительно в контексте симптомов одного из перечисленных расстройств и полностью совместимы с его клиническими признаками.

 

Границы с деменцией: бред, в особенности бред преследования, может быть симптомом деменции, в частности в старческом возрасте. Такой бред отличается от бредового расстройства тем, что возникает на фоне деменции и, по определению, его причиной является другое заболевание или длительный прием психоактивных веществ. Напротив, бред при бредовом расстройстве должен возникать до начала деменции. В тех случая, когда у пациента с установленным диагнозом бредового расстройства развилась деменция, ставятся оба диагноза. 

 

Границы с делирием: Бред может быть значимым симптомом делирия. Однако при делирии у пациентов развивается флуктуирующее помрачение сознания (снижение способности направлять, фокусировать, удерживать и переключать внимание) и восприятия (снижение способности ориентироваться в окружающей среде). При бредовом расстройстве внимание и восприятие не ухудшаются.

 

6A2Y Другие уточненные первичные психотические расстройства 

 

Основные (необходимые) признаки

 

• Характеризуются психотическими симптомами с первичными клиническими признаками общими с расстройствами из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств (например, бред, галлюцинации, расстройство формального мышления, сильно дезорганизованное поведение или кататония).
• Симптомы не соответствуют диагностическим критериям (например, по тяжести, частоте или продолжительности) любого другого расстройства из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств.
• Симптомы нельзя с большей вероятностью отнести к проявлениям других психических, поведенческих или нейроонтогенетических расстройств (например, расстройство настроения, расстройство, связанное со стрессом, или диссоциативное расстройство).
• Симптомы или поведение не соответствуют уровню возрастного развития или являются неприемлемыми в культуре.
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли мозга), и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств (например, кортикостероидов) на центральную нервную систему, включая синдром отмены (например, алкогольная абстиненция).
• Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.

 

Спецификаторы симптоматических проявлений первичных психотических расстройств

 

В МКБ-11 есть возможность определить уровень тяжести шести симптомных доменов для расстройств, относящихся к шизофрении или другим первичным психотическим расстройствам. К этим доменам относятся:

 

• 6A25.0 Позитивные симптомы  
• 6A25.1 Негативные симптомы 
• 6A25.2 Депрессивные симптомы
• 6A25.3 Маниакальные симптомы  
• 6A25.4 Психомоторные симптомы  
• 6A25.5 Когнитивные симптомы

 

Вес симптомов из каждого из этих симптомных доменов может быть обозначен с помощью спецификаторов – отсутствует, легкая степень, средняя степень, тяжелая степень – с использованием нижеприведенных рекомендаций. Оценка должна проводиться на основе наблюдения за тяжестью симптомов соответствующего домена, проявлявшихся в течение последней недели.

 

Следует оценивать каждый домен, который вносит значительный вклад в индивидуальную клиническую картину. Нужно применять столько спецификаторов симптомов, сколько необходимо для точного описания клинической картины. Тяжесть симптомов можно обозначать как “неуточненную”, если симптомы, соответствующие определенному домену, присутствуют, но нет информации для оценки их тяжести.

 

В случаях, когда несколько симптомов относятся к определенному домену, оценка должна совпадать с оценкой самого тяжелого симптома в этом домене. Например, галлюцинации и бред относятся к домену позитивных симптомов. Галлюцинации пациента могут приводить к минимальному дистрессу (легкая позитивная симптоматика), а бред влиять на поведение, но не настолько сильно, чтобы ухудшать функционирование (средняя позитивная симптоматика). В таком случае позитивные симптомы пациента нужно оценивать как средние. Важно отметить, что у людей с первичными психотическими расстройствами, как правило, не проявляются все симптомы определенного домена. Например, в домене позитивных симптомов у человека могут быть только галлюцинации, только бред, и то, и другое, или ни того, ни другого. Описания, соответствующие каждой оценке, данные в таблице ниже, служат примером проявления симптомов, соответствующих определенной оценке уровня тяжести; они не предназначены для использования в качестве обязательных критериев.

 

Важно отметить, что легкая, средняя и тяжелая степень для спецификатора депрессивных симптомов не эквивалентны соответствующим диагностическим критериям для легкого, умеренного или тяжелого депрессивного эпизода. Другими словами, указание на легкую степень депрессивных симптомов при психотических расстройствах не говорит о том, что состояние соответствует диагностическим критериям легкого депрессивного эпизода. То же самое относится и к маниакальным симптомам. Оценка депрессивных и маниакальных симптомов в этих спецификаторах отражает тяжесть депрессивного, повышенного или раздражительного настроения, и не не включает другие симптомы (например, нарушение сна, ангедония, изменение аппетита), которые нужны для диагностирования эпизодов расстройства настроения.

 

Оценки степени тяжести симптомов используются для характеристики клинической картины больных с диагнозом шизофрения или других первичных психотических расстройств, и не должны применяться в тех случаях, когда такие диагнозы не поставлены. Симптомы, связанные с прямыми патофизиологическими последствиями сопутствующих заболеваний или травм, не относящихся к психическим, поведенческим или нейроонтогенетическим расстройствам (например, опухоль головного мозга или черепно-мозговая травма), или к прямым физиологическим эффектам психоактивных веществ или лекарств, включая эффекты отмены, не подлежат оценке. Однако у лиц с шизофренией или другими первичными психотическими расстройствами этиология симптомов часто неясна (например, вызван ли симптом расстройства настроения психотическим расстройством или употреблением психоактивных веществ). В таких случаях следует учитывать наличие соответствующего симптома до тех пор, пока не станет ясно, что его патогенез не связан с первичным психотическим расстройством.

 

Симптоматические проявления первичных психотических расстройств: общие указания для оценки степени тяжести

 

“Отсутствуют” XS8H

Симптомы соответствующего домена отсутствуют в течение последней недели

 

“Легкая степень” XS5W

Симптомы соответствующего домена наблюдались в течение последней недели, но их количество минимально или они не оказывают существенного влияния на повседневное функционирование. Никаких существенных негативных социальных или личных последствий у симптомов нет. Симптомы могут возникать периодически, степень тяжести может изменяться, и могут быть периоды, в течение которых симптомы отсутствуют. По сравнению с другими людьми с аналогичными симптомами, тяжесть симптомов находится в нижней трети.

 

“Средняя степень” XS0T

За последнюю неделю наблюдалось сравнительно большое количество симптомов или сравнительно небольшое количество симптомов, которые оказывают существенное влияние. Симптомы могут умеренно влиять на повседневное функционирование. У симптомов есть негативные социальные или личные последствия, но они не являются серьезными. Большинство симптомов присутствуют большую часть времени. По сравнению с другими людьми с аналогичными симптомами, тяжесть симптомов находится в средней трети.

 

“Тяжелая степень” XS25

В течение последней недели наблюдалось много симптомов или сравнительно небольшое количество симптомов, которые оказывают сильное и широкое влияние (т. е. они сильные, частые или постоянные). Повседневное функционирование постоянно нарушается из-за симптомов. Симптомы производят серьезные негативные социальные или личные последствия. По сравнению с другими людьми с аналогичными симптомами, тяжесть симптомов находится в верхней трети.

 

“Неуточненная тяжесть”

Симптомы соответствующего домена присутствует в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.

 

Оценка тяжести позитивных симптомов

 

6A25.0 Позитивные симптомы

 

Этот спецификатор может использоваться вместе с диагнозом из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств для того, чтобы указать степень выраженности позитивных психотических симптомов в клинической картине. К позитивным симптомам относятся бред, галлюцинации (чаще всего вербальные слуховые галлюцинации), дезорганизованность мышления (нарушения формального мышления, такие как разорванность ассоциаций, соскальзывание мысли и непоследовательность), дезорганизованность поведения (поведение, выглядящее нелепым, бессмысленным и бесцельным), ощущения овладения и контроля извне (например, ощущение, что чувства, побуждения к действию и мысли не принадлежат человеку, а находятся под контролем внешней силы). Психомоторные нарушения (например, кататоническое возбуждение или  ажитация, восковая гибкость, негативизм) не включены в этот домен, и должны оцениваться в домене психомоторных симптомов. Оценке подлежат позитивные симптомы, проявлявшиеся в течение последней недели.

 

“Отсутствуют”

6A25.0&XS8H

Продуктивные симптомы отсутствуют в течение последней недели.

 

“Легкая степень”

6A25.0&XS5W

Примеры симптомов (не требуется наличие всех симптомов):  

• Бред: пациент придерживается бредовых убеждений (отсутствие тестирования реальности), но не чувствует потребности действовать в соответствии с ними; бред приводит к минимальному дистрессу.
• Галлюцинации: галлюцинации повторяются, но относительно редко; пациент выражает лишь минимальное беспокойство по поводу их содержания.
• Ощущение овладения и контроля извне: присутствуют искажения самоощущения, такие как ощущение того, что мысли принадлежат кому-то другому, но эти ощущения относительно редки, и связанный с ними дистресс минимален.
• Дезорганизованность мышления: патологическая обстоятельность или спутанность  мыслительного процесса, но по большей части индивид способен донести суть сообщения.
• Дезорганизованность поведения: редкие эпизоды бессмысленного и бесцельного поведения, которое вызывает лишь минимальные нарушения в функционировании.

 

“Средняя степень”

6A25.0&XS0T

Примеры симптомов (не требуется наличие всех симптомов):  

• Бред: бредовые убеждения очевидно влияют на поведение пациента, но это не приводит к значительному ухудшению функционирования (например, пациент с бредом преследования настороженно относится к тому, что происходит рядом с ним, но продолжает покидать зону комфорта).
• Галлюцинации: галлюцинации относительно частые, временами вызывают дистресс, а временами хорошо переносятся, и не заботят пациента постоянно. Содержание галлюцинаций может подталкивать к действиям, но пациент отвечает на эти побуждения непоследовательно и случайно, не подвергая риску себя или других людей.
• Ощущение овладения и контроля извне: искажения самоощущения относительно часты и вызывают поведенческие реакции, нацеленные на защиту от измененных мыслей (например, суеверные ритуалы), или заметный дистресс.
• Дезорганизованность мышления: очевидная патологическая обстоятельность или спутанность мыслительного процесса, которая снижает способность доносить суть сообщения.
• Дезорганизованность поведения: частые эпизоды бессмысленного и бесцельного поведения, которое вызывает ухудшение функционирования.

 

“Тяжелая степень”

6A25.0&XS25

Примеры симптомов (не требуется наличие всех симптомов):  

• Бред: пациентом владеют бредовые идеи, направляющие многие действия пациента и значительно ухудшающие функционирование (например, пациент с бредом преследования, убежденный в том, что еда отравлена, отказывается есть).
• Галлюцинации: пациент заметно обеспокоен завладевшими его вниманием частыми галлюцинациями или присутствуют рекуррентные галлюцинации, которые побуждают к потенциально вредоносному поведению, и пациент чувствует себя принужденным следовать их указаниям.
• Ощущение овладения и контроля извне: искажения самоощущения вызывают заметный дистресс и значительно влияют на поведение (например, ношение шапочки из фольги для предотвращения трансляции мыслей).
• Дезорганизованность мышления: разорванность ассоциаций настолько сильна, что речь по большей части теряет связность.
• Дезорганизованность поведения: в поведенческом репертуаре преобладает бессмысленное и бесцельное поведение, что приводит к тяжелому ухудшению функционирования.

 

“Неуточненная тяжесть” 

6A25.0

Продуктивные симптомы присутствуют в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.

 

Оценка тяжести негативных симптомов 

6A25.1 Негативные симптомы

 

Этот спецификатор может использоваться вместе с диагнозом из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств для того, чтобы указать степень выраженности негативных симптомов в клинической картине. К негативным симптомам относится сниженный, притупленный или уплощенный аффект; алогия или обеднение речи; абулия (отсутствие воли или отсутствие мотивации для достижения значимых целей); асоциальность (снижение или отсутствие взаимодействия с другими людьми и потеря интереса к социальному взаимодействию) и ангедония (неспособность испытывать удовольствие от обычно приятных занятий). Чтобы считаться негативными, симптомы не должны полностью объясняться депрессией или недостаточно стимулирующей средой, не должны быть прямым следствием позитивных симптомов (например, бреда преследования, принуждающего человека к социальной изоляции) или быть связаны с прямыми физиологическими эффектами психоактивных веществ или лекарств, включая синдром отмены. Кататонию, включая кататонический мутизм, следует оценивать как психомоторные симптомы, а не негативные. Оценке подлежат негативные симптомы, проявлявшиеся в течение последней недели.

 

“Отсутствуют”

6A25.1&XS8H

Негативные симптомы отсутствуют в течение последней недели.

 

“Легкая степень”

6A25.1&XS5H

Примеры симптомов (не требуется наличие всех симптомов):  

Притупленное переживание или выражение эмоций, с тонкими, но заметными аффективными изменениями. Пациент не начинает разговор, но реагирует на вопросы. Мало интересуется внешними событиями, но проявляет достаточную мотивацию для участия в основных видах повседневной деятельности или для выполнения поставленной задачи.

 

“Средняя степень”

6A25.1&XS0T

Примеры симптомов (не требуется наличие всех симптомов):

Уплощенное выражение эмоций. Пациент проявляет минимальную инициативу в разговоре, за исключением выражения насущных потребностей и желаний, но реагирует на вопросы с помощью кратких фраз. Отсутствие воли приводит к пренебрежению гигиеной и необходимыми действиями, которые пациент совершает только после выразительных подсказок.

 

“Тяжелая степень”

6A25.1&XS25

Примеры симптомов (не требуется наличие всех симптомов):

Пациент говорит, что большую часть времени чувствует себя опустошенным и безэмоциональным. Как правило, не инициирует разговор, даже для того, чтобы сообщить о насущных потребностях и желаниях. Пациент не способен инициировать поведенческую активность даже после выразительных подсказок, что может привести к серьезному пренебрежению самообслуживанием до такой степени, что возникает риск причинения вреда самому себе (например, нерегулярный прием жизненно необходимых лекарств).

 

“Неуточненная тяжесть”

6A25.1

Негативные симптомы присутствуют в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.

 

Оценка тяжести депрессивных симптомов 

6A25.2 Депрессивные симптомы

 

Этот спецификатор может использоваться вместе с диагнозом из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств для того, чтобы указать степень выраженности депрессивных симптомов в клинической картине. Спецификатор относится только к депрессивным симптомам, о которых сообщает пациент (пониженное настроение, грусть), или к симптомам, которые наблюдаются врачом (например, слезливый, разбитый внешний вид). При использовании этого спецификатора не нужно учитывать степень тяжести симптомов депрессивного эпизода не связанных с настроением (например, ангедония или другие негативные симптомы, изменения сна и аппетита). В этом отношении спецификатор симптомов депрессивного настроения отличается от оценки степени тяжести депрессивного эпизода. При наличии суицидальных идей проводится оценка средних или тяжелых депрессивных симптомов. Этот спецификатор может использоваться вне зависимости от того отвечают ли депрессивные симптомы диагностическим критериям депрессивного эпизода. Оценке подлежат депрессивные симптомы, проявлявшиеся в течение последней недели.

 

“Отсутствуют”

6A25.2&XS8H

Депрессивные симптомы отсутствуют в течение последней недели.

 

“Легкая степень”

6A25.2&XS5W

Значительно подавленное настроение, но бывают периоды облегчения. Депрессивные симптомы оказывают незначительное влияние на личное, социальное или профессиональное функционирование.

 

“Средняя степень”

6A25.2&XS0T

Подавленное настроение присутствует постоянно, хотя его интенсивность может варьироваться. Наиболее сильные переживания подавленности сопровождаются суицидальными идеями. Депрессивные симптомы вызывают значительные трудности в личном, социальном или профессиональном функционировании.

 

“Тяжелая степень”

6A25.2&XS25

Подавленное настроение сокрушительной силы. На этот уровень тяжести может указывать активное обдумывание суицида или попытки самоубийства. Симптомы депрессии влияют на личное, социальное и профессиональное функционирование настолько сильно, что человек почти полностью теряет функциональность.

 

“Неуточненная тяжесть” 

6A25.2

Депрессивные симптомы присутствуют в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.

 

Оценка тяжести маниакальных симптомов 

6A25.3 Маниакальные симптомы

 

Этот спецификатор может использоваться вместе с диагнозом из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств для того, чтобы указать степень выраженности маниакальных симптомов в клинической картине. Спецификатор относится к повышенному, эйфорическому, раздражительному или экспансивному настроению с быстрыми изменениями между его различными состояниями (т. н. лабильность настроения). Также предполагается повышенное субъективное переживание энергичности, которое может сопровождаться усилением целенаправленной деятельности. При использовании этого спецификатора не нужно учитывать степень тяжести симптомов маниакального или гипоманиакального эпизода, не связанных с настроением (например, сниженная потребность в сне, отвлекаемость). Повышенная нецеленаправленная психомоторная активность должна учитываться при оценке степени тяжести психомоторных, а не маниакальных симптомов. Этот спецификатор может использоваться вне зависимости от того отвечают ли маниакальные симптомы диагностическим критериям маниакального эпизода. Оценке подлежат маниакальные симптомы, проявлявшиеся в течение последней недели.

 

“Отсутствуют”

6A25.3&XS8H

Маниакальные симптомы отсутствуют в течение последней недели.

 

“Легкая степень”

6A25.3&XS5W

Гипоманиакальное повышение настроения или повышенная раздражительность. Симптомы гипомании не вызывают заметных ухудшений в личном, социальном или профессиональном функционировании.

 

“Средняя степень”

6A25.3&XS0T

Выраженное повышение настроения, раздражительности или субъективного уровня энергии. Маниакальные симптомы вызывают значительные трудности в личном, социальном или профессиональном функционировании.

 

“Тяжелая”

6A25.3&XS25

Экстремальное повышение настроения или раздражительности, которое приводит к рискованному, опасному или явно неадекватному поведению такой степени тяжести, что пациенту требуется интенсивный надзор.

 

“Неуточненная тяжесть” 

6A25.3

Маниакальные симптомы присутствуют в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.

 

Оценка тяжести психомоторных симптомов 

6A25.4 Психомоторные симптомы

 

Этот спецификатор может использоваться вместе с диагнозом из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств для того, чтобы указать степень выраженности психомоторных симптомов в клинической картине. К психомоторным симптомам относится психомоторное возбуждение или повышенная двигательная активность, которые обычно проявляются в бесцельном поведении, таком как ерзание, передвижения с места на место, непродуктивная деятельность, неспособность сидеть или стоять на месте, заламывание рук, стереотипия и гримасничание. К психомоторным симптомам также относится психомоторная задержка (видимое общее замедление движений и речи), а также кататонические симптомы, такие как крайнее возбуждение с бесцельной двигательной активностью доводящей до изнеможения, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор. Чтобы считаться психомоторными симптомами подходящими для применения этого спецификатора, симптомы не должны быть проявлением нейроонтогенетического расстройства или болезни нервной системы или быть связаны с прямыми физиологическими эффектами психоактивных веществ или лекарств, включая синдром отмены. Если наблюдается полная картина симптомов кататонии нужно ставить диагноз “Кататония, связанная с другим психическим расстройством”.  Оценке подлежат психомоторные симптомы, проявлявшиеся в течение последней недели.

 

“Отсутствуют”

6A25.4&XS8H

Психомоторные симптомы отсутствуют в течение последней недели.

 

“Легкая степень”

6A25.4&XS5W

Большую часть времени сохраняется нормальный уровень активности, но иногда бывают периоды психомоторного возбуждения или замедления. Психомоторные симптомы не оказывают заметного влияния на личное, социальное или профессиональное функционирование.

 

“Средняя степень”

6A25.4&XS0T

Частые периоды заметной психомоторной ажитации или торможения, но симптоматика не является непрерывной. Психомоторные симптомы значительно влияют на  личное, социальное или профессиональное функционирование.

 

“Тяжелая степень”

6A25.4&XS25

Сильное и почти непрерывное психомоторное возбуждение или замедление, которое может включать полную картину симптомов кататонии. Психомоторные симптомы достаточно серьезны, чтобы представлять потенциальный вред для пациента или других людей (например, возбуждение, доводящее до сильного физического истощения, или ступор, который мешает человеку самостоятельно питаться).

 

“Неуточненная тяжесть” 

6A25.4

Психомоторные симптомы присутствуют в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.

 

Оценка тяжести когнитивных симптомов 

6A25.5 Когнитивные симптомы

 

Этот спецификатор может использоваться вместе с диагнозом из группы шизофрении или других первичных психотических расстройств для того, чтобы указать степень выраженности когнитивных симптомов в клинической картине. Когнитивный дефицит может проявляться в любой из следующих областей: скорость обработки, внимание/концентрация, ориентация, суждение, абстракция, вербальное или визуальное обучение, рабочая память. Когнитивные нарушения не относятся к проявлениям нейроонтогенетического расстройства, делирия или другого нейрокогнитивного расстройства, или быть связаны с прямыми эффектами психоактивных веществ или лекарств, включая синдром отмены. Если есть возможность, оценка тяжести симптомов в этом домене должна проводиться с помощью валидированных, стандартизированных систем оценки, однако подобные шкалы не всегда доступны и их применение не является обязательным.  Оценке подлежат когнитивные симптомы, проявлявшиеся в течение последней недели.

 

“Отсутствуют”

6A25.5&XS8H

Когнитивные симптомы отсутствуют в течение последней недели.

 

“Легкая степень”

6A25.4&XS5W

Незначительные когнитивные трудности (например, трудности с запоминанием во время беседы, неустойчивость концентрации, некоторая степень дезориентации во времени, но не в пространстве и не в отношении собственной личности). Повседневное функционирование в основном не затронуто когнитивными симптомами.

 

“Средняя степень”

6A25.5&XS0T

Явные когнитивные трудности (например, затруднения с восстановлением в памяти автобиографической информации; неспособность выполнять основные операции, которые ожидаются от человека с данным уровнем образования и интеллектуальным уровнем, например, простые арифметические расчеты; нарушение ориентации во времени и пространстве, но не в отношении собственной личности; трудности в обучении и удержании новой информации). В результате ухудшается повседневное функционирование, но помощь других людей требуется не всегда.

 

“Тяжелая степень”

6A25.5&XS25

Ярко выраженные когнитивные трудности (например, острый дефицит  вербальной памяти или сложности при решении когнитивных задач, соответствующих образовательному и интеллектуальному уровню пациента; существенные сложности с концентрацией и вниманием во время беседы; сложности с составлением плана для достижения определенной цели; неспособность рассматривать альтернативные решения проблемы; сильная дезориентация). Эти проблемы мешают повседневному функционированию настолько сильно, что возникает необходимость в значительной внешней помощи.

 

“Неуточненная тяжесть” 

6A25.5

Когнитивные симптомы присутствуют в течение последней недели, но на основании доступных данных нет возможности оценить степень тяжести.