Наиболее часто упоминаемым токсическим побочным эффектом клозапина является агранулоцитоз. К сердечно-сосудистым побочным эффектам, хотя они и редки, относятся угрожающий жизни миокардит, и дилатационная кардиомиопатия. В настоящее время нет опубликованных руководств по мониторингу пациентов на предмет этих состояний.

Недавние результаты испытаний различных новых антипсихотических препаратов «доказали свою неубедительность», в предоставлении врачам альтернативных фармакологических вариантов лечения резистентной шизофрении.

Заболеваемость миокардитом ассоциированным с клозапином, в настоящее время «плохо определена» и оценивается в 0,2–3%. Обзор литературы показал, что > 80% случаев миокардита произошли в течение первых 4 недель лечения клозапином. Клозапин-индуцированная кардиомиопатия встречается реже, <1/1000 пациентов. Это состояние также проявляется отсрочено; симптомы обычно появляются в период от 3 недель до 4 лет от начала приема препарата, в среднем на 14,4 месяце.

Потенциальные факторы риска

В качестве основного фактора риска можно рассматривать существенный, лежащий в основе риск сердечно-сосудистых заболеваний, присутствующий у пациентов с психическими расстройствами. По данным метаанализа у 10% пациентов выявлялось ≥1 сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.

Поскольку синусовая тахикардия является достаточно частым эффектом применения клозапина, сама по себе она не считается свидетельством индуцированной клозапином кардиотоксичности. Однако развитие новой синусовой тахикардии должно подтолкнуть пациента к обследованию.

Диагностика

В настоящее время не существует четких диагностических критериев кардиотоксичности, вызванной клозапином.

Миокардит

1)  ЭКГ – рутинный метод, но не дает достоверных данных. Может отмечаться синусовая тахикардия.

2)  Биомаркеры. Целесообразно исследование уровня тропонина. При миокардите отмечается резкое повышение его уровня. Неспецифичен, является маркером повреждения миокарда любого происхождения.

3)  Дополнительные биомаркеры. СРБ – маркер воспаления.

4)  Визуализация. ЭхоКГ – региональная или глобальная левожелудочковая, либо бивентрикулярная дисфункция с нормальной толщиной миокарда. МРТ – помимо дисфункции сократительной функции отражает наличие отека и рубцовых изменений.

5)  Биопсия. «Золотой стандарт», но используется редко.

Миокардиопатия

1)  ЭКГ – рутинный метод.

2)  Биомаркеры. Исследуют уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП, N-МНП). Его повышение свидетельствует о перерастяжении сердечной мышцы.

3)  Визуализация. ЭхоКГ – расширение и истончение миокарда ЛЖ, систолическая дисфункция.

Рекомендации по терапии

В настоящее время основой терапии кардиотоксичности, вызванной клозапином, является рассмотрение вопроса о прекращении приема клозапина с последующим осмотром кардиолога и назначением специфического лечения.

В современной литературе указывается, что после прекращения приема клозапина миокардит разрешается как симптоматически, так и биохимически. Доказательств наличия кардиомиопатии нет, но в одном случае сообщалось, что состояние может быть частично обратимым после прекращения приема клозапина. У пациентов с сопутствующей сердечной патологией специалист-кардиолог может предоставить соответствующие рекомендации относительно безопасности начала терапии клозапином.

Автор перевода: Черапкин Е. С.

Источники