В Science опубликовано крупное нейровизуализационное исследование, которое показывает: среди сотен факторов, связанных с развитием ребёнка, наиболее выраженные и воспроизводимые связи с показателями мозга обнаруживаются для социально-экономических условий. Речь идёт о доходе семьи, ресурсах района, доступности транспорта, уровне бедности и других признаках среды, в которой растёт ребёнок. Полученные паттерны были наиболее выражены в сенсорных и моторных областях, связанных с бодрствованием, стрессом и сном. Иными словами, мозговые различия могут отражать хроническую нагрузку среды – усталость, недосыпание, стресс и повседневное напряжение.

Нейровизуализационные исследования часто пытаются найти мозговые корреляты интеллекта, психопатологии, или поведения. Проблема в том, что такие связи легко переоценить, если рассматривать мозг и один показатель изолированно. У ребёнка IQ, сон, стресс, экранное время, здоровье, стиль воспитания и условия района существуют в одной жизненной системе.

Read More

В Acta Psychiatrica Scandinavica опубликовано исследование, проверяющее старую и клинически важную гипотезу: может ли потеря автобиографических воспоминаний после электросудорожной терапии быть частью её терапевтического эффекта при депрессии. Результаты оказались противоположными исходному предположению. Пациенты, достигшие ремиссии, имели меньшую потерю автобиографической памяти, особенно для недавних событий, чем пациенты без ремиссии.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) остаётся одним из наиболее эффективных методов лечения тяжёлой депрессии, особенно при резистентности к фармакотерапии, выраженной суицидальности и необходимости быстрого клинического ответа. Одновременно именно когнитивные побочные эффекты, прежде всего нарушения памяти, остаются главным источником тревоги пациентов, родственников и врачей.

Вокруг ЭСТ десятилетиями сохранялась идея, что потеря автобиографических воспоминаний может вносить вклад в антидепрессивный эффект. В упрощённой форме это предположение звучит так: если часть болезненных воспоминаний становится менее доступной, депрессивная симптоматика может ослабевать. Такая логика клинически опасна, поскольку способна представить когнитивное осложнение как желательный механизм лечения. Новое исследование van Kessel и соавторов прямо проверяет эту гипотезу на клинических данных.

Read More

В Nature Mental Health опубликован обзор George E. Chapman и др. о фиксированности бреда. Авторы обращают внимание на странный дисбаланс в исследованиях психоза: о происхождении бредовых идей написано много, а вопрос о том, почему некоторые убеждения становятся устойчивыми, плохо корригируемыми и возвращаются снова, изучен гораздо слабее.

Главный тезис статьи в том, что фиксированность бреда нельзя описывать одним термином. Авторы предлагают более точный вокабуляр: убеждённость, некорригируемость, персистирование и стабильность содержания. Эти характеристики часто смешиваются в клиническом языке, хотя за ними могут стоять разные психологические и нейробиологические механизмы. Однако их дифференциация очень важна для диагностики, психотерапии и оценки риска.

Read More

Биполярное расстройство всё чаще рассматривают через призму эмоциональной регуляции, поскольку у многих пациентов нестабильность настроения сохраняется даже в ремиссии и влияет на импульсивность, суицидальный риск и повседневное функционирование. Обзор Durdurak и соавторов показывает, что за этими нарушениями могут стоять взаимосвязанные биологические механизмы – изменения префронтально-лимбических контуров, нейропластичности и циркадианной системы. Такой подход смещает внимание от эпизодической модели болезни к более тонкому пониманию аффективной уязвимости, которая остаётся активной между манией и депрессией и может стать отдельной терапевтической мишенью.

Биполярное расстройство — это распространённое и тяжёлое заболевание, характеризующееся рецидивирующими аффективными эпизодами и субсиндромальной аффективной симптоматикой. Современные рекомендации по лечению биполярного расстройства в основном ориентированы на эпизодическую модель течения, акцентируя внимание на купировании и профилактике острых фаз. Однако у многих пациентов настроение остаётся нестабильным даже в периоды ремиссии.

Нарушение регуляции эмоций представляет собой многомерную конструкцию, включающую широкий спектр психических расстройств. Данный термин часто используется как синоним эмоциональной нестабильности, аффективной лабильности, аффективной неустойчивости и перепадов настроения. 

Read More

Симптомы первого ранга Курта Шнайдера часто вспоминают как классический язык шизофрении – комментирующие голоса, переживания влияния и нарушения границ между «Я» и внешним миром. Исходно это была осторожная клиническая попытка повысить воспроизводимость диагноза, но последующие редакции DSM постепенно превратили её в более жёсткую операциональную систему, а затем вновь снизили её вес. Разбор Moritz и соавторов показывает, как из этой истории выросла современная проблема определения галлюцинаций и где проходит граница между внутренней речью, навязчивыми переживаниями и патологическим опытом, который пациент воспринимает как внешний и реальный.

Концепция симптомов первого ранга, предложенная Куртом Шнайдером в конце 1930-х годов, но ставшая популярной лишь в конце 1940-х, возможно, оказала на современное понимание шизофрении большее влияние, чем идеи любого другого психиатра до него. Несмотря на то что Эмиль Крепелин считается автором разграничения психозов и аффективных расстройств, а Ойген Блёйлер — автором термина “шизофрения”, со временем их влияние на концепций ослабло. Особенно это касается взглядов Э. Крепелина, которые в последующих изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) были значительно размыты. 

Read More

Внутривенный кетамин при большом депрессивном эпизоде

В JAMA Psychiatry опубликован систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний, где оценивали эффективность и безопасность внутривенного кетамина при большом депрессивном эпизоде, включая униполярную и биполярную депрессию.

В анализ включили 26 РКИ с участием 1166 пациентов. Однократная инфузия кетамина была связана с быстрым снижением депрессивной симптоматики уже через 4 часа, с сохранением эффекта до 1 недели; при повторных инфузиях улучшение также отмечалось к концу курса лечения. По суицидальным симптомам кетамин снижал выраженность симптомов через 24 часа и через 1 месяц после однократной инфузии, а также после курса повторных инфузий, однако при сравнении только с активным плацебо (мидазоламом) преимущество было менее устойчивым.

Read More

Метаанализ в Schizophrenia Bulletin показывает, что базовые нарушения self, или нарушения дорефлексивного чувства «Я», встречаются при разных психических состояниях, но наиболее выражены при расстройствах шизофренического спектра и у людей с клинически высоким риском психоза. Это возвращает в центр диагностики вопрос, который часто теряется за шкалами позитивных и негативных симптомов: как пациент переживает собственные мысли, тело, присутствие в мире и границу между собой и окружающим.

В современной психиатрии шизофрению часто описывают через галлюцинации, бред, негативные симптомы и когнитивный дефицит. Но феноменологическая традиция давно подчёркивает более глубокий слой расстройства – изменение базового чувства self, то есть того непосредственного ощущения, что переживания принадлежат мне, мысли являются моими мыслями, тело переживается как своё, а мир остаётся привычно доступным. Рядом авторитетных учёных именно этот уровень рассматривается как клиническое ядро шизофренического спектра.

Read More

Метаанализ рандомизированных исследований показывает, что большинство изученных антипсихотиков уменьшают психотическую симптоматику у детей и подростков с расстройствами шизофренического спектра в краткосрочной перспективе. Наиболее выраженный эффект отмечен для оланзапина и рисперидона, но именно эти препараты требуют особенно внимательного мониторинга метаболических и эндокринных побочных эффектов. Главная проблема остаётся прежней: краткосрочная эффективность подтверждена лучше, чем долгосрочная безопасность.

Расстройства шизофренического спектра с началом в детском и подростковом возрасте встречаются редко, но обычно связаны с более тяжёлым нарушением нейроразвития, выраженными негативными и когнитивными симптомами и высоким риском функциональных последствий. Поэтому вопрос терапии у таких пациентов всегда клинически сложен: необходимо быстро уменьшить психоз и одновременно учитывать, что лечение проводится в период активного роста, гормонального созревания и формирования метаболического профиля.

В Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology опубликован систематический обзор и метаанализ Pilar Vazquez и соавторов, посвящённый применению антипсихотиков у детей и подростков с расстройствами шизофренического спектра. Авторы оценили краткосрочную эффективность, переносимость, данные прямых сравнений препаратов и долгосрочные проспективные наблюдения.

Обзор был выполнен в соответствии с принципами PRISMA. В анализ вошли 17 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом участников 2641 человек. Продолжительность исследований составляла от 6 до 12 недель. Изучались арипипразол, азенапин, брекспипразол, блонансерин, луразидон, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон и зипрасидон.

В краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях снижение психотической симптоматики было показано для оланзапина, блонансерина, азенапина, арипипразола, брекспипразола и луразидона. Палиперидон продемонстрировал менее выраженный эффект, а зипрасидон в анализе существенно не отличался от плацебо. В целом данные подтверждают, что препараты с различными рецепторными профилями могут быть эффективны у подростков, хотя сила эффекта и профиль переносимости заметно различаются.

По данным сравнительной оценки, наиболее высокой краткосрочной эффективностью обладали оланзапин и рисперидон. Далее располагались блонансерин, азенапин, арипипразол, брекспипразол, кветиапин и луразидон. Менее убедительные результаты были получены для палиперидона и зипрасидона. При этом клинический выбор препарата у подростков не может строиться только на выраженности антипсихотического эффекта: различия в нежелательных явлениях здесь имеют особенно большое значение.

Переносимость в краткосрочном периоде оценивалась по риску прекращения лечения из-за побочных эффектов. Для антипсихотиков второго поколения оценки риска по сравнению с плацебо были неоднородными, а доверительные интервалы часто оставались широкими. Наибольший сигнал по прекращению лечения из-за нежелательных явлений отмечался для оланзапина, затем для кветиапина, рисперидона, палиперидона, азенапина, арипипразола и блонансерина. Луразидон выглядел наиболее благоприятно, хотя различия не всегда достигали статистической определённости. Наибольший риск прекращения лечения из-за побочных эффектов был отмечен для галоперидола и клозапина.

Профиль нежелательных явлений зависел от конкретного препарата. Антипсихотики первого поколения чаще были связаны с экстрапирамидными симптомами. Среди препаратов второго поколения оланзапин был наиболее заметно связан с увеличением массы тела и метаболическими нарушениями, тогда как рисперидон чаще ассоциировался с повышением пролактина. Это подчёркивает необходимость заранее планировать мониторинг веса, метаболических показателей, пролактина и экстрапирамидных симптомов.

В прямых сравнительных исследованиях оланзапин и рисперидон показали сходную краткосрочную эффективность, но различались по профилю риска: оланзапин чаще вызывал метаболические нарушения и набор веса, а рисперидон чаще приводил к гиперпролактинемии. В исследованиях резистентных случаев клозапин превосходил галоперидол, а его эффективность была сопоставима с оланзапином или превышала её.

В трёхплечевом двойном слепом исследовании, где сравнивали молиндон, оланзапин и рисперидон, значимых различий по влиянию на выраженность психотической симптоматики не выявили. При этом профили побочных эффектов снова расходились: молиндон чаще вызывал экстрапирамидную симптоматику, оланзапин – увеличение массы тела и метаболические нарушения, рисперидон – повышение пролактина. При сравнении арипипразола и брекспипразола с плацебо были получены сходные профили эффективности и безопасности, хотя арипипразол несколько чаще ассоциировался с акатизией.

Долгосрочные данные остаются ограниченными. У пациентов, продолжавших терапию, обычно сохранялась стабильность состояния или наблюдалось дальнейшее улучшение. Прекращение лечения встречалось сравнительно редко. Блонансерин сохранял эффективность в течение 52 недель при низком риске побочных эффектов, а брекспипразол показывал устойчивую эффективность и приемлемую переносимость в 104-недельном исследовании. Однако эти данные пока не позволяют уверенно оценить долгосрочную безопасность антипсихотической терапии у подростков.

Таким образом, современная доказательная база лучше всего поддерживает краткосрочное применение антипсихотиков при расстройствах шизофренического спектра у детей и подростков. Сильнее всего подтверждена способность препаратов снижать острую психотическую симптоматику. При этом долгосрочная эффективность, безопасность и влияние на развитие, метаболическое здоровье и эндокринную систему требуют дальнейшего изучения.

Почему это важно

Для клинической практики этот обзор важен тем, что показывает реальный баланс между эффективностью и риском. У подростков с психозом антипсихотики остаются основой лечения, но выбор препарата должен учитывать вероятность метаболических, эндокринных и неврологических осложнений. Особенно это касается оланзапина и рисперидона: их эффективность выглядит убедительной, но профиль побочных эффектов требует более активного наблюдения. Поэтому клиническая стратегия должна включать регулярную переоценку необходимости терапии, мониторинг побочных эффектов и обсуждение рисков с семьёй.

Что это меняет

Главный вывод состоит в том, что антипсихотическая терапия у подростков с расстройствами шизофренического спектра должна быть максимально индивидуализированной. Врач выбирает препарат с оптимальным соотношением ожидаемой пользы и конкретных рисков для данного пациента. Будущие исследования должны уделять больше внимания длительному наблюдению, функциональным исходам и прямым сравнениям препаратов. Для подростковой психиатрии особенно важны данные о том, как лечение влияет на вес, гормональный профиль, когнитивное развитие, качество жизни и способность возвращаться к учебной и социальной активности.

Перевод: Вирт К. О.

Источник: Vazquez P, et al. Antipsychotics in Children and Adolescents with Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Long-Term Prospective Evidence. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.

В The Lancet вышел большой клинический обзор «Depression», подготовленный Gin S. Malhi и коллегами. В этой статье авторы предпринимают попытку заново собрать современную клиническую логику диагностики и лечения депрессии у взрослых: от первичной помощи и дифференциальной диагностики до образа жизни, фармакотерапии и долгосрочной профилактики рецидивов.

Обзоры уровня The Lancet задают профессиональную рамку для всей области: показывают, какие данные уже вошли в клинический консенсус, где сохраняются спорные зоны и как меняется логика ведения пациента. В случае депрессии такая рамка особенно ценна на фоне быстрого обновления данных о биологических механизмах, цифровом мониторинге и долгосрочной профилактике рецидивов. Новый обзор собирает эти направления в единую клиническую модель взрослой депрессии.

В нашем конспекте оставлены тезисы, которые могут быть свежими и практически полезными для специалиста. Мы сделали акцент на диагностической логике, ограничениях оценочных шкал и пересмотре биполярной траектории. Отдельно выделены темы, которые часто остаются на периферии обычных обзоров: черепно-мозговая травма, физическая активность и долгосрочная стратегия фармакотерапии.

Read More

Статья в Acta Neuropsychiatrica предлагает критически пересмотреть диагностический конструкт РДВГ. Авторы анализируют критерии DSM-5-TR и приходят к выводу, что они страдают произвольностью порогов, расплывчатостью формулировок, избыточным дублированием симптомов и сильной зависимостью от контекста, в котором оценивается поведение. По их мнению, это снижает надёжность диагноза, затрудняет разграничение РДВГ с нормальными вариантами внимания и другими психическими состояниями, а также может способствовать гипердиагностике и неоправданному лечению.

РДВГ в последние годы оказался в центре профессионального и общественного внимания. Растёт спрос на диагностику, чаще обсуждаются взрослые формы расстройства, а медиа регулярно пишут о «всплеске» случаев. Однако сами авторы подчёркивают, что пока трудно понять, что отражают эти изменения: лучшую выявляемость, расширение диагностической практики, изменение культурного языка самопонимания или избыточную диагностику. В статье также отмечается, что недавний систематический обзор распространённости РДВГ с 2020 года не подтвердил однозначного глобального восходящего тренда.

Ключевой тезис статьи состоит в том, что современные критерии РДВГ слишком грубо применяются к сложной феноменологии внимания, активности и импульсивности. В DSM-5-TR диагноз строится вокруг пяти критериев: симптомов, возраста начала, числа контекстов, функционального нарушения и исключения других психических расстройств. Уже на этом уровне авторы видят проблему: критерии задают видимость структурированной диагностики, но многие их элементы остаются смыслово неточными.

Первый блок критики касается произвольности. Например, DSM-5-TR требует шесть симптомов для детей и подростков младше 17 лет и пять симптомов для людей старше 17 лет. Комбинированное представление фактически требует больше симптомов, чем преимущественно невнимательное или преимущественно гиперактивно-импульсивное. Возрастной критерий также вызывает вопросы: порог начала до 12 лет был расширен по сравнению с DSM-IV, где использовался возраст до 7 лет, но, как указывают авторы, эта смена порога имела ограниченную доказательную опору.

Второй блок связан с расплывчатостью языка. В критериях РДВГ часто используются слова вроде «часто», «несколько», «трудности», «неуместно», «много говорит», «невнимательные ошибки». Эти формулировки кажутся понятными в бытовом смысле, но в клинической диагностике они создают широкое поле для субъективной интерпретации. Для одного пациента «часто» может означать несколько раз в день, для другого – несколько раз в неделю. Для одного клинициста поведение будет выглядеть нарушением, для другого – нормальной реакцией на нагрузку, тревогу, усталость или особенности среды.

Третий блок критики касается избыточности симптомов. Авторы показывают, что многие признаки внутри домена невнимательности частично описывают одни и те же процессы: фокусировку внимания, его удержание, переключение, организацию деятельности или память. Похожее дублирование есть и в домене гиперактивности-импульсивности. В результате сумма симптомов может создавать впечатление более устойчивого синдрома, чем позволяет сама феноменология.

Особенно важна проблема границы между нормой и патологией. Невнимательность, забывчивость, трудности с дедлайнами, ощущение постоянной занятости, разговорчивость, двигательная активность у ребёнка или трудности ожидания своей очереди могут иметь разные причины. Они могут быть частью РДВГ, проявлением депрессии, тревоги, биполярного расстройства, употребления психоактивных веществ, перегрузки, семейного стресса, особенностей школьной среды или просто нормального поведения в конкретном возрасте и контексте. Авторы считают, что именно эта контекстная зависимость делает современную диагностику РДВГ особенно уязвимой.

Ещё одна практическая проблема – высокая коморбидность. В статье приводятся данные, что до двух третей детей и подростков с диагнозом РДВГ имеют сопутствующее психическое расстройство. Авторы также отмечают, что у пациентов с расстройствами настроения РДВГ встречается существенно чаще, чем у людей без таких расстройств. Они трактуют это как повод для осторожности: часть пересечений может отражать реальные общие механизмы, а часть – недостаточную специфичность диагностических критериев.

При этом авторы отдельно подчёркивают, что критика диагностической системы не должна обесценивать страдание пациентов. Люди с выраженными нарушениями внимания, импульсивности, организации деятельности и функциональной адаптации действительно нуждаются в помощи. Вопрос заключается в том, насколько нынешняя категория РДВГ точно выделяет именно тех пациентов, которым нужна специфическая диагностика и специфическое лечение.

Почему это важно

РДВГ нельзя сводить к быстрому подсчёту симптомов по чек-листу. Нужно понимать, что именно нарушено: внимание, регуляторные функции, мотивация, эмоциональная регуляция, сон, тревожная переработка, депрессивное снижение энергии, последствия травмы, употребление веществ или требования среды, с которыми пациент перестал справляться.

Особенно важно это для взрослых пациентов. Диагностика РДВГ во взрослом часто опирается на ретроспективное воспоминание о детских симптомах, а такие воспоминания могут быть неполными и искажёнными. Если диагностические критерии сами остаются расплывчатыми, риск ошибочной классификации становится ещё выше. Это может привести к назначению лечения, которое выглядит логичным внутри диагноза, но плохо соответствует реальной клинической проблеме.

Что это меняет

РДВГ как клиническая проблема никуда не исчезает, но его современный диагностический каркас, по мнению авторов, требует серьёзной реконструкции. Нужны критерии, которые лучше отделяют патологическое нарушение внимания и импульсивности от нормальной вариативности, контекстных трудностей и симптомов других расстройств.

Эта работа также хорошо показывает общую проблему современной психиатрии. Когда сложное состояние описывается набором широких поведенческих признаков, диагноз становится удобным, но теряет точность. Для исследований это означает более гетерогенные выборки и менее надёжные биомаркеры. Для практики – риск гипердиагностики, ненужного лечения и слабого понимания того, какая именно помощь нужна конкретному человеку.

Ссылка на статью

Szymaniak K, Bell E, Shivakumar G, Malhi GS. Breaking down the ADHD construct to build a valid diagnosis. Acta Neuropsychiatrica. Published online May 22, 2026. doi:10.1017/neu.2026.10086.

Перевод: Жоров Е. Н.