Вероятность ответа на терапию антидепрессантами: что мы должны сказать пациенту?

 

Способность правильно общаться с пациентами – одна из важнейших компетенций психиатра. “Я бы хотел назначить Вам такой-то антидепрессант против Вашей депрессии. Согласно имеющимся данным, лекарство помогает одному из пяти пациентов вашего типа”. И, согласно мета-анализам и Кокрейновским обзорам, это правда1,2. Число пациентов, нуждающихся в лечении (ПНЛ) рассматривается как наглядный и точно измеримый показатель, основанный на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов, что легко воспринять и сообщить.

 

Тем не менее, сообщить такую информацию было бы катастрофично для пациента. С другой стороны, насколько этично врачу умалчивать об этом, если он в курсе? Всемирная организация здравоохранения считает медико-санитарное просвещение “основообразующей детерминантой здоровья”3. В большинстве развитых стран всесторонне просвещать пациентов о предложенном лечении является обязанностью врача, и неспособность сделать это может повлечь за собой юридические последствия.

 

Read More…

Кататония – не только шизофрения

 

Психомоторные симптомы психических расстройств являются одной из самых спорных тем в современной психиатрии. Карл Людвиг Кальбаум (1828-1899) был первым психиатром, который четко связывал психомоторные симптомы с психическими расстройствами. Согласно его описанию кататонии, определённые двигательные аномалии могут встречаться у пациентов с различными болезненными процессами, такими как расстройства настроения, психоз, нейросифилис, туберкулёз и эпилепсия.

 

Позже в 1899 Эмиль Крепелин представил кататонию как подтип Dementia Praecox. Несмотря на клиническую реальность синдрома кататонии, включение в Dementia Praecox, а затем в шизофрению почти уничтожило первоначальную концепцию кататонии Кальбаума, из-за чего на протяжении многих десятилетий данное состояние ассоциировалась только с шизофренией .

 

Read More…

Шесть друзей серотонина (СИОЗС)

 

Согласно номенклатуре психотропных препаратов, основанной на нейронауках, к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) относятся 6 антидепрессантов: флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам. Основной механизм антидепрессивного действия данной группы заключается в блокировании обратного захвата серотонина из синаптической щели, в результате чего увеличивается концентрация данного медиатора в ЦНС. При этом антидепрессанты группы СИОЗС практически не блокируют обратный захват норадреналина и дофамина.

 

СИОЗС являются наиболее популярными антидепрессантами. Несмотря на это, имеется множество особенностей данных препаратов, которые, порой, остаются в неведении врача. На основе базы по нейропсихофармакологии, мы подготовили TOP-10 самых интересных характеристик СИОЗС, которые будет полезно использовать в клинической практике:

Read More…

Терапия ТМС при депрессии: обзор и лечебные рекомендации

 

Транскраниальная магнитная стимуляция – это применение компьютерных технологий и специального электромеханического оборудования для создания  серии кратковременных магнитных импульсов высокой частоты (импульсная магнитная стимуляция), индуцирующих электрический ток в конкретных областях коры головного мозга. В медицине применяется метод воздействия на кортекс с помощью коротких магнитных импульсов (транскраниальная магнитная стимуляция, или ТМС). Метод, когда импульсы ТМС генерируются повторно, называется ритмическим ТМС или рТМС. Импульсы могут подаваться с высокой (10-20 Гц), либо с низкой (меньше или равной 1 Гц) частотой [1].

 

В терапии депрессии обычно используют высокочастотные импульсы в диапазоне от 10 Гц до 18 Гц [2,3]. Максимальная пиковая напряженность магнитного поля, достигаемая при каждом импульсе, составляет приблизительно 1,5 Тесла под катушкой (coil), что сопоставимо по силе магнитному полю, создаваемому в магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4,5]. В отличие от магнитного поля МРТ (которое постоянно и заполняет большую часть помещения), магнитные поля ТМС являются фокальными и короткими [5]. В 2008 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США одобрило первое устройство ТМС в терапии большого депрессивного расстройства (БДР). Это устройство содержало железную катушку производства Neuronetics Inc. (Malvern, PA, USA). В 2013 году FDA одобрило второе устройство (H-Coil), производства Brainsway (Иерусалим, Израиль). В 2015 году два дополнительных устройства были одобрены FDA: восьмиобразная катушка (figure eight coil) компании Magstim Company (Уэльс, Великобритания) и восьмиобразная катушка Tonica (Magventure). Руководства по изготовлению продукции предоставляют технические сведения о каждой катушке и системе, данная информация выходит за рамки настоящего обзора

 

Read More…

Депрессивные семьи

 

Выявление наследственной отягощённости в процессе клинического опроса – один из обязательных этапов диагностического процесса. Многие психические расстройства могут встречаться у нескольких членов семей в разных поколениях (Kendler K.S., Silberg J.L., Neale M.C. et al., 1991), а наличие сходных признаков заболевания у родственников больного может указывать на наследственный характер патологии. Этот факт способствовал проведению первых  фундаментальных генетических исследований в области психических расстройств.

 

Сегодня депрессия рассматривается как сложный биологический феномен, включающий дисрегуляцию нейро-эндокринно- иммунологических процессов (Maes M., Leonard B. et al., 2011), с явным наследственным предрасположением, где генетические факторы играют значительную роль в формировании, развитии и  клинических проявлениях депрессивных состояний  (Alhajji L., Nemeroff C.B., 2015).

 

Read More…

Клинические различия подтипов депрессии

 

Депрессия – это гетерогенное заболевание с широкой вариативностью симптомов, поведения, степени тяжести,  особенностей начала и течения этого расстройства. Учитывая его вариативный характер, можно предположить, что подтипы депрессии различаются по этиологическим и патогенетическим параметрам. Несмотря на наличие обнадеживающих результатов исследований, включая генетические и эпигенетические, исследования экспрессии генов, сочетания биомаркеров в крови, нейрокогнитивные и  нейровизуализационные исследования, в клинической практике биомаркеры-кандидаты для диагностики депрессии по-прежнему не используются. Более того, этиологические и патогенетические факторы подтипов депрессии изучаются редко.

 

Клинически подтипы депрессии в определенной степени качественно разнятся, что является важным для прогноза и оценки вероятного результата лечения. Различные подтипы депрессии дифференцируются по полярности (униполярная vs. биполярная), симптоматике (меланхолическая, атипичная, психотическая или тревожная), времени возникновения (связь с определенными событиями, временем года или возрастом), рекуррентности и степени тяжести1. Эти диагностические спецификаторы и подтипы могут в определённой степени учитываться при выборе терапии.

 

Read More…

Генетика депрессии: фенотипический парадокс

 

Депрессия имеет полигенную природу, а её наследуемость, по данным близнецовых исследований, составляет 37%. В новом исследовании, опубликованном в Nature Communications, проводился полногеномный поиск ассоциаций (GWAS, англ. Genome-Wide Association Studies) среди 322580 участников Биобанка Великобритании. В результате анализа было обнаружено 17 локусов, связанных с развитием депрессивных состояний. Однако в данной работе также был сделан очень важный вывод, который точно отразится на методологии будущих генетических исследований: с точки зрения генетики нет разницы как набираются участники исследования – или врачами с помощью критериев международной классификации болезней (МКБ), или с помощью опроса (обычно, из одного вопроса), где  пациенты сами сообщают о наличии у них депрессии.

 

Получается, психиатры со всеми своими феноменологическими классификациями уже не нужны? Или же гетерогенность и перекрытие психических расстройств настолько велико, что современные генетические методики пока ещё неспособны проанализировать полученные данные?

 

Предыдущие GWAS-исследования определяли фенотип депрессии с помощью разных способов: от сообщения самим пациентом о наличии в его жизни периода пониженного настроения до установления клинического диагноза депрессивного расстройства врачом согласно критериям МКБ. Определение различных фенотипов депрессии редко доступны в рамках крупных исследований, однако Биобанк Великобритаии является заметным исключением.

 

Read More…

Хронические инфекции мешают лечению депрессии

 

Группа исследователей из Тайваня обнаружила связь между повторяющимися инфекционным заболеваниями и риском депрессии. В центре внимания ученых были легкие инфекции. Связь тяжелых инфекционных заболеваний и длительного воспалительного процесса с депрессией давно интересует ученых. Большое исследование, охватившее все население страны, стало первой попыткой определить связь легких инфекций и депрессии.

 

Результаты масштабного исследования опубликованы в “Journal of Clinical Psychiatry”. Ранее сообщение об этом исследовании публиковалось в “International Journal of Neuropsychopharmacology”.

 

Read More…

Антидепрессанты и риск самоубийства

 

В последние годы мы стали свидетелями непрекращающихся споров об использовании антидепрессантов. С одной стороны, лечение депрессии антидепрессантами приводит к снижению риска суицида на эпидемиологическом уровне1. Это согласуется с высоким популяционным риском возникновения суицидальных идей и попыток суицида у людей с расстройствами настроения, который оценивается в 51 % и 44 % соответственно2, и с исследованиями истории депрессивных эпизодов при завершенных суицидах (приблизительно 60 %). С другой стороны, вероятное появление или увеличение риска самоубийства в начале лечения, по крайней мере среди молодых пациентов, побудило регулирующие органы опубликовать специальные предупреждения. Как следствие этих предупреждений, количество назначений антидепрессантов сократилось, в том числе среди взрослых пациентов, и стали поощряться исследования суицидального эффекта антидепрессантов. Возникла острая необходимость разобраться с сомнениями в пользе антидепрессантов при лечении пациентов, у которых уже есть или, возможно, могут возникнуть суицидальные идеи.

 

Read More…

Психофармакологический кальвинизм

 

Нечасто в психиатрическом дискурсе встретишь богословский термин. Один из таких редких случаев – выражение “фармакологический кальвинизм”, использованное американским психиатром Джеральдом Клерманом в небольшой статье “Психотропный гедонизм и фармакологический кальвинизм”. Статья была опубликована в 1972 г., и в начале 2018 г. Google scholar находит 91 цитирование этого текста.

 

Слово “кальвинизм” употреблено автором статьи совершенно не к месту. То, что он описывает, называется по-другому, кальвинизм здесь не при чем, но об этом позже. Для начала несколько слов о контексте, в котором родился термин.

 

На тот момент (кон. 1960 гг. – нач. 1970 гг.) в США главной точкой прибыли фармкомпаний стали психотропные препараты. Самая большая доля на этом рынке принадлежала “малым транквилизаторам”, т. е. средствам против тревожности. Новые препараты стали культурным феноменом, привлекшим внимание людей, не связанных напрямую с психиатрией. Характер действия транквилизаторов некоторым показался небезупречным с этической точки зрения. В профессиональном кругу и за его пределами высказывалось мнение о том, что широкое применение транквилизаторов говорит о моральном кризисе общества.

Read More…