Взаимодействие антипсихотиков и антидепрессантов

Большинство фармакокинетических взаимодействий между антипсихотиками и антидепрессантами являются результатом конкурентного связывания с различными ферментами цитохрома P450 (CYP).  Эти взаимодействия приводят к изменению уровня лекарств в плазме (увеличение или уменьшение концентрации в зависимости от ингибирования или индукции определенных ферментов CYP). Ряд новых антидепрессантов действуют как ингибиторы различных ферментов CYP. В тоже время большинство антипсихотических лекарств не имеют подобных ингибирующих эффектов, но всё же метаболизируются данными ферментами.

Из-за ингибирующего действия антидепрессантов элиминация антипсихотических препаратов может быть снижена, что приводит к повышению уровня антипсихотических препаратов в плазме. Постоянно обновляемый обзор силы ингибирующего действия различных антидепрессантов можно найти в «таблицах взаимодействия лекарств» (доступно по адресу http://Medicine.Iupui.edu/clinpharm/ddis/main-table).

Поскольку существуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (например, сертралин, (эс)циталопрам и дулоксетин) со слабым или умеренным ингибирующим действием ферментов CYP, следует использовать один из этих препаратов, особенно если мониторинг сывороточных уровней антипсихотиков не доступен. Более того, целесообразно использование терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) антипсихотиков.

Уровни антипсихотиков в крови могут быть проанализированы до и во время процесса добавления антидепрессанта, что позволит прояснить внутрииндивидуальные эффекты взаимодействия данных препаратов. Однако нередко результаты ТЛМ трудно интерпретировать, особенно потому, что были описаны большие внутрииндивидуальные различия. Всякий раз, когда имеется слишком мало доказательств для применения ТЛМ (например, для арипипразола и кветиапина) и/или где ТЛМ недоступен,  в качестве третьего варианта могут быть применены фармакогенетические тесты, которые дают представление о том, следует ли и каким способом уменьшить дозировку субстратов (то есть тех лекарств, которые метаболизируются ферментами CYP) в случае добавления антидепрессанта к антипсихотическому препарату.

Кроме того, фармакодинамические взаимодействия (на уровне связывания с рецепторами) также важны. Эти эффекты, в отличие от фармакокинетических взаимодействий, не являются результатом изменений уровней препаратов в плазме и могут также способствовать повышению или снижению эффективности. Тем не менее, возможные эффекты при комбинировании антидепрессантов и антипсихотических средств изучены слабо. Так, удлинение интервала QT встречается при комбинации СИОЗС и антипсихотиков “второго поколения”. Аддитивные факторы риска включают семейную историю внезапной смерти, наличие обмороков в анамнезе, аритмии или другие сердечные заболевания гипокалиемия, гипомагниемия и совместное назначение других препаратов, удлиняющих QT. Если вышеупомянутые риски имеются у пациента, рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) перед комбинацией антидепрессанта и антипсихотика.

Таким образом, есть свидетельства того, что использование антидепрессантов для лечения депрессивных симптомов и депрессивных эпизодов может в некоторой степени помочь пациентам с шизофренией. Тем не менее, взаимодействия между антидепрессантами и антипсихотиками должны быть приняты во внимание. Нет достаточных данных, чтобы указать, какой антидепрессант предпочтителен в качестве добавки к антипсихотическому препарату. Тем не менее, имеющиеся данные подтверждают использование СИОЗС. В пределах группы СИОЗС не может быть дано никакого совета относительно эффективности отдельных агентов. Однако, агенты с мягким или умеренным ингибирующим действием на ферменты CYP могут быть предпочтительными для снижения отрицательных эффектов фармакокинетических взаимодействий.

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.

Автор перевода: Касьянов Е.Д.

Источник:  Geeske van Rooijen, Jentien Marloes Vermeulen, Henricus Gerardus Ruhé, and Lieuwe de Haan. Treating depressive episodes or symptoms in patients with schizophrenia. Cambridge University Press 2017 doi:10.1017/S1092852917000554