Дифференциальная диагностика обсессий при ОКР и шизофрении

Обсессии и компульсии – основа клинической картины обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но они встречаются и при расстройствах шизофренического спектра (РШС):  около 30% пациентов с шизофренией сообщают об обсессивно-компульсивной симптоматике (ОКС). Дифференциальная диагностика этих расстройств, особенно во время первой встречи с пациентом, может быть весьма затруднительной, однако она является определяющим звеном в выборе правильной тактики лечения. Rasmussen et al. в журнале Schizophrenia Research рассмотрели эволюцию взглядов на ОКС, актуальность ОКС для дифференциальной диагностики между ОКР и РШС, а также связь между обсессивно-компульсивными явлениями и расстройством базового самосознания (disorder of basic self) при РШС. 

В начале XX века термином «обсессия» обозначались многие навязчивые переживания, в т. ч. и галлюцинации, сверхценные идеи, импульсивные действия (пиромания, клептомания). Позже Карл Ясперс ограничил это понятие, определив «истинную обсессию» как сопротивление навязчивым идеям, кажущимся личности бессмысленными и «чуждыми». Важным было то, что Ясперс отделил этим обсессии от сверхценных идей и бреда, в истинности которых человек убежден. Понятие истинной обсессии считалось центральным в диагностике ОКР на протяжении большей части XX века. Тогда же считалось, что компульсия должна быть связана с истинной обсессией, а пациент должен осознавать абсурдность своего поведения. Кроме того, ОКС с «отсутствием сопротивления» считалась признаком иного диагноза, в частности РШС, что находит отражение в МКБ-10. 

Начиная с 1980-х гг. «сопротивлению» навязчивостям уделяется всё меньше внимания: согласно DSM-5 и МКБ-11 диагноз ОКР может быть поставлен пациенту, убежденному в истинности содержания обсессий. Это нозологическое изменение основано на идее, что истинные обсессии, сверхценные и бредовые идеи представляют собой континуум и их дихотомическое деление не несет практической пользы. Термин «сопротивление» в последних диагностических руководствах не используется, понятие «обсессия» вновь расширено: требуется постоянное присутствие только таких характеристик мыслей, как повторяемость и настойчивость, что феноменологически не специфично. Компульсии не обязательно должны быть связаны с обсессиями, таким образом, компульсии плохо отграничены от повторяющихся действий при РШС. 

Обсессии следует отличать от феномена вмешательства мыслей, при котором мысли вторгаются внезапно, без контекстуальных триггеров, нарушают поток мышления, не имея ничего общего с его текущей темой, и от эха мыслей. Данные феномены связаны с уменьшением принадлежности мыслей своему «Я», что характерно для РШС. Эти детали в DSM-5 и МКБ-11 также отсутствуют. ОКС при РШС может быть объяснена расстройством базового самосознания, проявляющимся в т. ч. тем, что мысли кажутся «не своими, анонимными», объективируются (выражено это может быть, например, ощущением пространственного положения мысли в определенной части мозга). Согласно ряду исследований, расстройство базового самосознания – центральный фенотипический маркер РШС. 

Авторы статьи считают упрощение психопатологии в современных классификациях чрезмерным, приводящим к диагностической неопределенности, а отсутствие сопротивления обсессиям – значимым для дифференциальной диагностики. Данная точка зрения нуждается в более систематической поддержке эмпирическими исследованиями.

Автор перевода: Прусова Т. И. 

Редактура: Явлюхина Н. Н.

Источник: Rasmussen AR, Parnas J. What is obsession? Differentiating obsessive-compulsive disorder and the schizophrenia spectrum. Schizophr Res. 2022;243:1-8. doi:10.1016/j.schres.2022.02.014