В историческом прошлом психиатрии нетрудно заметить одну методологическую особенность, влиявшую на практику врачей и направлявшую мысль теоретиков. Особенность – в том, какое большое значение всегда придавалось человеческой рациональности.
В русском языке присутствие этого методологического уклона выдает народное название патологического процесса – “сойти с ума”. Соответственно больной человек – “сумасшедший”, “безумный”, “умалишенный”, “полоумный”. На изъян в разумности пациентов указывает то, что психиатрическую больницу называют “дурдомом“, т. е. домом, где живут те, кто “сдурел”, чей ум катастрофически ослаб.
Тезисно понимание того, что именно отличает нормального человека от не совсем нормального, выражено в формуле Классической эпохи “Homo non rationales est absurdum” [1] (“Человек нерациональный – это абсурдно”).
Сдвиг внимания в сторону интеллекта существовал в психиатрии изначально. Алиенистов старой школы интересовали почти исключительно проблемы с мышлением. Их пациент – это в первую очередь человек, чей рассудок работает со сбоями или не работает вообще.
Философской подоплекой для такого подхода служила неуклонно укреплявшаяся со времен Вольтера убежденность в том, что в человеке нет духовной составляющей, нет автономной от природы ментальной реальности, с которой невозможно работать такими же способами, какими врач работает с телом. Отсюда акцент на когнитивной сфере, из-за которого аффективная сторона человеческой жизни была отстранена на второй или даже третий план.
Аффективное есть нечто в меньшей степени человеческое, чем когнитивное – такое представление о человеке заложили греки. Для Платона и Аристотеля разум – то, с помощью чего человек живет как человек, и с помощью чего он способен совершать этический выбор. Неэтичные поступки человек совершает тогда, когда разум уступает чувствам. Безумие аномально, потому что заболевший человек мыслит нерационально и соответствующим образом действует.
Традиционное для западной культуры представление о разумности как об определяющей черте человека отразилось на учении об аффектах. Оно получилось слабым и непроработанным. Эмоции или игнорировались, или трактовались как эпифеномен, возникающий в результате функционирования рассудка или воления. Пример – меланхолия, предтеча депрессии. Со времен “Анатомии меланхолии” Р. Бертона (1621 г.) ее считали произведением иррациональности мышления и недостатка мотивации.
***
Когнитивная сфера получила приоритет в психиатрии также и по той причине, что ее легче изучать, чем аффективную сферу. Для оценки “сохранности интеллекта” есть довольно очевидные методы проверки. Как определить и оценить интенсивность эмоционального состояния человека – задача другого порядка сложности.
Есть мнение, что эта задача нерешаема в принципе. Работа с аффектами пациента возможна только если довериться методу интроспекции, т. е. согласиться с тем, что сообщения о внутренних переживаниях, которые дает пациент, достоверны. Кроме того, надо по умолчанию принять то, что аффекты поддаются научному анализу и все феноменальные явления, с которыми человек сталкивается в своем внутреннем мире, могут быть классифицированы так же, как некогда Линнеем и Ламарком были систематизированы объекты живой природы.
Это очень смелое допущение. Дело не только в бесконечном множестве аффектов и их сочетаний, возникающих в мире, составленном из уникальных комбинаций жизненных (психофизиологических, биографических, социокультурных) обстоятельств. Такого многообразия явлений, как во внутреннем мире людей, нет ни в мире растений, ни в мире животных.
Неустранимая трудность не в количестве объектов для научной классификации, а в слабости главного и единственного инструмента для систематизации – человеческого языка. Витгенштейн задавался вопросом, почему бы не обозначать словом “бубубу” ситуацию “Если не будет дождя, то я пойду гулять” [2]. Так вот для создания терминологической карты всех человеческих аффектов понадобится огромное количество “бубубу”, новых слов, ранее никогда не существовавших. По сравнению с такой перспективой работа по тестированию когнитивных функций видится довольно легким занятием.
Еще одним фактором, повлиявшим на смещение психиатрии в сторону от аффективной сферы, стало дарвиновское отношение к эмоциям. Эмоции, по Дарвину, унаследованы от животных. Человеческие эмоции единосущны эмоциям животных, потому что служат одной и той же цели – обеспечить определенную поведенческую реакцию на стимул. Раз так, то и нет нужды строить специальные концепции для исследования человеческих аффектов.
Изучение мозга тоже пошло в обход этой сферы. Анатомов интересовали, главным образом, центры речи, восприятия и контроля движений.
Психиатрия & Нейронауки представляет свой первый курс: “Аффективизм: наука после когнитивизма и бихевиоризма”.
Приобрести курс можно на нашем профиле в Boosty.
***
Казалось бы, психодинамическая психиатрия должна была повысить статус аффектов. Но, например, у такого яркого представителя психодинамической традиции как Фрейд было очень путанное представление об аффекте. Настолько путанное, что он не мог прояснить его сам для себя. В работе “Торможение, симптом и тревога” (1926 г.) он начинает рассуждать о тревоге и, между прочим, делает важное признание: “В первую очередь тревога представляет собой нечто ощущаемое. Мы называем это аффективным состоянием, хотя и не знаем, что такое аффект”.
С одной стороны, Фрейд смотрит на аффекты как на описательные категории. С другой стороны, ему важно составить такую картину психики, в которой аффекты будут выглядеть одновременно как часть внутрипсихического процесса и как топливо для этого процесса. Но все равно, у аффективного в психоанализе лишь вторая роль. Эмоции служат индикаторами наличия внутреннего конфликта в бессознательном и не более того.
Аффективные расстройства не интересовали ни Блейлера, ни Ясперса, которого они, по идее, должны были заинтересовать, в силу его увлеченности феноменологией.
Крепелин тоже не видел в сфере аффекта чего-то особенно важного. Неправильно думать, что он разделил психопатологии на dementia praecox и маниакально-депрессивный психоз для того, чтобы отделить болезнь рассудка от болезни аффекта [3]. По Крепелину, аффективный аспект не главный в маниакально-депрессивном психозе. Главное, что его отличает от dementia praecox, – хороший прогноз и чередование стадий возбуждения и торможения.
Современный психолог не противопоставляет чувства мыслям, аффективное – когнитивному. Но граница между двумя сферами психики по-прежнему считается важным элементом человеческой психогеографии. И внимание при исследовании психопатологий преимущественно направляется в сторону когнитивно-поведенческого домена.
Психиатры проявляют несбалансированно сильный интерес к ситуации, описанной Хармсом в прозаической миниатюре, начинающейся фразой “Удивительный случай случился со мной: я вдруг забыл, что идет раньше – 7 или 8”. Почему-то именно подобные проявления “когнитивного дефицита” отвлекают на себя много сил психиатрической науки, мешая всерьез углубиться в изучение аффектов.
Аарон Бек – крупный авторитет в области лечения депрессии, в его позиции кристаллизуется опыт многих специалистов нескольких поколений. Показательно то, что он привязывает свое описание депрессии к модели, в которой мышление ведет за собой эмоции. Бек пишет о первичной триаде депрессии, состоящей из когнитивных паттернов, вызывающих депрессивное состояние. Для этого состояния характерны определенные нарушения в сфере аффекта и мотивации. Но начинается все с трех Больших неправильных мыслей: с негативного представления о мире, себе и будущем [4].
Депрессия в такой трактовке понимается как продукт некорректного мышления. Маленькие ошибки в процессе думания о мире, себе и будущем складываются в глобальную систему. Все принципы логического мышления нарушаются депрессивным человеком, каждый последующий шаг в его рассуждениях добавляет новое искажение, все сделанные им выводы ложны. Возникшая система логических ошибок порождает последствия в виде каскада болезненных эмоций.
“Аффективное состояние может рассматриваться как следствие того, как люди видят себя и окружающий мир”, – пишет Бек [5]. А так как они видят себя и мир неправильно, т. е. допускают много погрешностей при решении задач жизненной математики, у них развиваются аффективные расстройства. Область аффекта, включая настроение, зависит, таким образом, от того, как человек структурирует свой опыт – делает он это рационально, не согрешая против разумности, или впадает в иррациональность, путаясь в том, что идет раньше, 7 или 8.
Вся солидность здания когнитивно-поведенческой психотерапии зиждется на фундаменте приведенных тезисов. Примечательно, что дискриминация сферы аффекта достигает своего апогея в терапевтической школе, которая, как можно было бы ожидать, отнесется к самочувствию человека с большим трепетом, чем биологическая психиатрия. Но в когнитивно-поведенческой психотерапии эмоциональная составляющая жизни человека понимается как придаток к мыслительной активности.
Главный принцип когнитивной терапии звучит так: “Любое настроение – это продукт человеческого познания и мышления, то есть система доверия к какому-нибудь предмету, явлению или человеку” [6]. Если смотреть в таком ракурсе на эмоциональные расстройства, то они выглядят, как всего лишь аранжировки основной проблемы. Основная проблема человека всегда в мыслях, а не в чувствах, которые вторичны по отношению к мыслям. “Каждое «плохое чувство» — результат действия негативных мыслей, поэтому можно сказать, что захвативший больного пессимизм играет главную роль в развитии и поддержании депрессии. Настроение полностью соответствует тому, что думает индивидуум” [7].
А если это не так?
***
В цитируемой книге о когнитивно-поведенческой терапии психологическое состояние сравнивается с работой радиоприемника:
“Депрессия всегда является результатом постоянного нарушения оценки событий. Плохое настроение можно сравнить с некачественным звучанием музыки из радиоприемника, где неточно настроен прием. Здесь проблема не в том, что приемник сломан, или в плохую погоду недостаточно хорошо принимает сигнал от станции – просто неточна настройка. Так и при плохом настроении – просто неточна настройка. Когда же больной научится пользоваться «психической настройкой», то «музыка» будет звучать прекрасно, и депрессия пойдет на спад” [8].
Примечательность этой метафоры в том, что она помогает направить мысль в другом направлении, туда, где к настроению относятся совсем по-другому. Я имею в виду философию Хайдеггера.
Для Хайдеггера настроение – это и есть то, что настраивает приемник. Не человек пользуется “психической настройкой”, а настройка определяет то, как живет человек.
В образе человека, который настраивает техническое устройство, есть нечто, напоминающее автосервис. Техник работает с машиной, используя набор инструментов. Для него машина – объект, над которым совершаются определенные манипуляции, после чего машину увозят из гаража. Но к собственной психике человек не может относиться так же отчужденно, как автослесарь относится к чужой сломанной машине.
“Психическое не есть нечто такое, что человек “имеет”, осознанно или неосознанно, а нечто такое, что он есть и что им “живет”, – пишет Хайдеггер [9].
Аффект в феноменологии Хайдеггера получает такой высокий статус, какой он так и не смог заслужить у психиатров. Настроение (stimmung), по Хайдеггеру, это важнейшая характеристика существования в мире. Не еще одно психическое состояние, а такой же фундаментальный феномен как self. Поэтому неправильно то, что аффекты изучаются как явления, сопутствующие деятельности человека, как будто думание и делание важнее настроения. В таком отношении к аффектам Хайдеггер видел проявление неверной философской позиции.
Настроение – одна из главных детерминант бытия-в-мире. Это ни в коем случае не состояние ума. Это фоновое ощущение принадлежности миру.
Настроение – это “Как”. Человек не может жить “никак”, он всегда живет “как”, т. е. в каком-то настроении. “Мы должны действительно онтологически принципиально предоставить первичное раскрытие мира “простому настроению”, – пишет Хайдеггер [10]. Мир познается человеком через настроение. Настроение открывает человеку мир, расставляет вещи в мире по степени значимости для человека.
В таком случае последовательность приоритетов в описании психической реальности должна выглядеть совсем по-другому. Не мысли определяют настроение, а наоборот, настроение определяет образ мышления и действия. Точка зрения на мир задается не когнитивными установками, а настроением, которое окрашивает предметы мира.
Stimmung – музыкальная метафора. Self и тело, как музыкальные инструменты, могут быть настроены в созвучии с окружением, а могут быть расстроены. От этого зависит внутренний психический климат человека. От этого зависит самочувствие и здоровье.
***
Хайдеггеровское представление о stimmung созвучно данным современной нейробиологии.
Традиционно в мозге разделяют когнитивные зоны (фронтальная кора) и аффективные (под корой). Однако аффект реализует большая нейронная сеть, в которую входят участки фронтальной коры. Кора не регулирует аффект откуда-то извне, а участвует в нем. Точно так же и аффективные участки мозга вовлечены в решение когнитивных задач.
В работе мозга нет четкого разграничения на мысли и аффекты. Они настолько тесно интегрированы, что разделить их невозможно (и не нужно). Анатомическое разделение на аффективную и когнитивную части мозга весьма условно, потому что каждая из частей мозга находится на расстоянии всего лишь двух синапсов от соседней [11].
О том, что психологические процессы не делятся на чисто аффективные и чисто мыслительные, в конце XIX в. писал Вильгельм Вундт: “Произвольное действие без аффекта, на основании чисто интеллектуального обсуждения, как оно допускалось многими философами, вообще невозможно” [12].
Ученые XXI в. с высот, достигнутых нейронаукой, говорят то же самое: “Не существует такой вещи как “безаффектная мысль” [13]. Если под “когнитивным” понимать все процессы, связанные с обработкой, хранением и использованием информации, то эмоции нужно отнести к когнитивным процессам.
Не бывает безэмоционального познания. Доказано, что амигдала, важнейший аффективный центр в мозге, влияет на обработку визуальных данных, модулируя активацию нейронов в визуальной коре. Фронтальная кора находится далеко от сенсоров и информация до нее доходит в подготовленном, а не сыром состоянии. В топографическом центре этого процесса, в логистическом хабе, через который проходят потоки интеграции и распределения информации, находится амигдала. Из этого можно сделать такой вывод: “То, что люди в буквальном смысле слова видят в мире, определяется их базовым аффективным состоянием” [14].
В статье, где предлагается это умозаключение, есть ссылка на удивительный случай, описанный в 1974 г. [15]. Женщина с трех лет была функционально слепа. В 27 лет ей сделали операцию и зрение вернулось, хотя и не полностью, но она, по крайней мере, могла сама ходить по улице и брать предметы в руки.
Но из-за того, что у нее не сформировалась связь между аффективными участками мозга и визуальной корой, ее зрительный аппарат всего лишь фиксировал расположение объектов. Она не испытывала никаких эмоций в связи с получаемой визуальной информацией и, как следствие, не осознавала видимое. Оказалось, что ей легче живется, когда она носит черные очки, не видя вообще ничего.
Это и есть пример безаффектного восприятия и его проблематичности. Человек что-то видит, но эта информация не имеет никакой эмоциональной окраски, и поэтому видимый объект воспринимается как нечто “не для меня”, т. е. не впускается в пространство субъективного опыта, где вещи подвергаются осознанию.
***
У философов экзистенциалистов мелькает такая мысль: тревога и скука суть настроения, в которых раскрываются основные характеристики бытия-в-мире. Хайдеггер, собственно, только об этих настроениях и писал. Скука и тревога приводятся им в качестве примеров того, как работает stimmung. Через эти настроения человеку открывается бытие-в-мире. Тревога, по Хайдеггеру, это “мост к истине Бытия”, фундаментальное настроение, которое делает возможным философствование. Тревожность не лучше, чем не-тревожность, но она ближе к аутентичному состоянию бытия. “Захваченность ужасом размыкает исходно и прямо мир как мир” (Das Sichängsten erschließt ursprünglich und direkt die Welt als Welt) [16].
То же самое со скукой. Имеется в виду то, что психиатры причисляют к симптомам депрессии – потеря интереса ко всему, беспросветное состояние полного безразличия. В этом настроении, пишет Хайдеггер, проявляется тяга к осмысленности, которой лишена повседневность.
В том, как увлеченно Хайдеггер философствует о тревоге, видится некоторая односторонность его феноменологии, в которой негативные аффекты получают своеобразное философское благословение. Есть мнение [17], что эта односторонность объясняет известные политические вкусы Хайдеггера, отяготившие его биографию периода 1930-40 гг. сюжетом, который убил бы репутацию любого другого, менее великого писателя.
Как представление об аффектах повлияло на политическую ориентацию Хайдеггера – отдельный вопрос. Хочется отметить два других момента.
Во-первых, в феноменологии Хайдеггера тревоге не придается однозначная ценность. Тревога не объявляется хорошим аффектом, который все по недоразумению считают плохим. В самом настроении angst, в момент его переживания, философствование затруднено. Для философии важен момент перехода от одного настроения к другому. Как раз в этот момент человек и находит себя в мире, потому что, при остром переживании angst, мир в его повседневной привычности отступает от человека. Тревога обнажает присутствие человека в мире.
Хайдеггер, как и Фрейд, использует для описания этого вида аффекта трудно переводимое понятие Unheimlichkeit. В русских переводах Фрейда unheimliche – это “жуткое”, “зловещее”. В английских переводах – uncanny (“не-могущий”, “неуютный”) или unhomelike (“похожее на бездомность”). Во французских переводах – l`inquiefante etrengete (“тревожная странность”). Во всех переводах смысл один – это нечто, внушающее страх, потому что оно не-родное. То, что мы считали домом, в настроении тревоги начинает восприниматься не как дом.
Во-вторых, с практической, т. е. врачебной точки зрения, экзистенциальная тревога – это довольно рискованный опыт. Дело не только в том, что испытываемое состояние вызывает страдание. Даже если экзистенциальная бездомность несет в себе какие-то преимущества для духовного творчества, риск не вернуться из бездомности слишком велик.
Это не просто рискованная позиция для философа, но это патологическое состояние, которое призваны корректировать специально подобранные медикаменты.
Психофармакология позволяет химически влиять на stimmung. Этот путь некоторые считают как минимум жульническим. Чаще всего противники лекарственного лечения говорят о фатальной неэффективности такого подхода. Предполагается, что по-настоящему крупные изменения во внутрипсихическом пространстве человека могут произойти только под воздействием сознательной практики, только после труда по замене неправильных жизненных установок на правильные. Химическую перенастройку принято критиковать как метод, обходящий стороной волевой и мыслительный аспекты человеческого существования.
При всем уважении к такой позиции, надо признать, что эта критика произвела бы более сильное впечатление, если бы удалось окончательно и неоспоримо доказать, что аффект является всего лишь производным от разумной деятельности. Пожалуй, вся философская феноменология, не только Хайдеггер, заставляет сомневаться в том, что такое доказательство будет когда-либо найдено.
Подготовил: Филиппов Д.С.
Источники:
[1] Г. В. Лейбниц “Non inelegans specimen demonstrandi in abstractis” (“Не лишенный изящества опыт абстрактных доказательств”)
[2] Л. Витгенштейн “Философские исследования”, 693
[3] G. E. Berrios The history of mental symptoms: descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge University Press, 1996
[4] A. Beck Depression. University of Pennsylvania Press, 2009 P. 226
[5] ibid. P. 231
[6] Д. Бернс Хорошее самочувствие: новая терапия настроений М., АСТ, 1995
[7] ibid.
[8] ibid.
[9] Письмо М. Хайдеггера К. Ясперсу, 27 июня 1922 г.
[10] М. Хайдеггер Бытие и время. § 29
[11] Pessoa L. On the relationship between emotion and cognition // Nature Rev Neurosci. – 2008. – No 9. – P. 148–158
[12] В. Вундт Введение в психологию М., 2007 С. 58
[13] Duncan S., Barrett L.F. Affect is a form of cognition: A neurobiological analysis // Cogn Emot. – 2007. – No 21 (6). – P. 1184–1211
[14] ibid.
[15] Lasting effects of early blindness. A case study. Ackroyd C, Humphrey NK, Warrington EK Q J Exp Psychol. 1974 Feb; 26(1):114-24
[16] М. Хайдеггер Бытие и время. § 40
[17] Klaus Held “Fundamental Moods and Heidegger’s Critique of Contemporary Culture” Reading Heidegger: Commemorations ed. by J. Sallis, Indiana University Press, 1993