В журнале Biological Psychiatry опубликован обзор фокусированной ультразвуковой абляции при психических расстройствах. Этот метод позволяет без трепанации черепа точно нагревать и разрушать небольшой участок проводящих путей мозга под контролем магнитно-резонансной томографии. Наиболее обнадёживающие результаты получены при тяжёлом обсессивно-компульсивном расстройстве, при котором улучшение может постепенно нарастать в течение месяцев и сохраняться годами. При депрессии эффект оказался слабее и менее устойчивым, а небольшое число исследований пока не позволяет окончательно оценить эффективность и редкие осложнения метода.
Среди абляционных технологий (методов лечебной деструкции дисфункциональных сетей в мозге) в последнее время все больше внимания привлекает высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU). Данный метод уникален тем, что сочетает бесконтактное воздействие с магнитно-резонансной термометрией для мониторинга, что позволяет поэтапно создавать очаг деструкции с точным тепловым и анатомическим контролем, избегая традиционных рисков нейрохирургического вмешательства.
Доказательная база для абляционной психиатрической нейрохирургии состоит в основном из обсервационных исследований. Существует только одно рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование капсулотомии гамма-ножом при ОКР.
Долгосрочность эффекта является основным преимуществом абляции по сравнению с нехирургической нейромодуляцией. Абляционные методы не требуют регулярного использования специального оборудования и программной инфраструктуры и могут быть экономически выгодными за счет снижения хирургических осложнений и затрат на госпитализацию.
Суть капсулотомии методом HIFU в том, что в вентральной области ALIC (передняя ножка внутренней капсулы) производится двустороннее термическое повреждение силой ультразвука. Во время процедуры пациент бодрствует. После установки стереотаксической рамки и подключения к МРТ-сканеру выбираются мишени в ALIC. Первоначальное воздействие ультразвуком малой мощности (до 48° C) позволяет проверить точность наведения на цель с помощью термометрии. Затем мощность постепенно увеличивается до интервалов в несколько секунд с температурой > 52° C.
ОКР
У четырех пациентов с ОКР симптомы ослабли на 33 %, ответ на терапию составил 50 %. Состояние улучшалось на протяжении месяцев и даже лет. В расширенной когорте из 11 пациентов тяжесть ОКР снизилась на 35 % за 24 месяца и на 52 % за 10 лет, при этом 70 % пациентов ответили на лечение, а 20 % достигли ремиссии. В другом исследовании с 15 пациентами были похожие результаты: симптомы ОКР улучшились на 23 % за 6 месяцев и на 47 % за 24 месяца.
Постепенное выздоровление, вероятно, связано с Валлеровой дегенерацией поврежденных фронто-таламических и фронто-стриарных проводящих путей в сочетании с реорганизацией функциональных сетей мозга, что обусловливает ослабление аффективного дистресса в период от нескольких недель до месяцев. Затем, в течение месяцев и лет, происходит медленная перестройка поведения, паттернов избегания и когнитивного контроля.
Депрессия
HIFU при депрессии показывает разные результаты. В первом описанном случае произошло быстрое и устойчивое ослабление симптомов на 69 % за одну неделю и на 88 % за 6 месяцев, а также улучшение функциональных показателей. Исследования с 4 пациентами подтвердили этот эффект. Однако более крупные исследования показали довольно скромные результаты. В исследовании с участием 6 пациентов сообщалось о снижении симптомов на 28 % за 12 месяцев с 33 % пациентов, ответивших на лечение. Самое крупное исследование на данный момент (n = 12), продемонстрировало аналогичные умеренные эффекты: симптомы уменьшились на 25 % за 12 месяцев и на 43 % за 24 месяца.
Таким образом, антидепрессивный эффект HIFU слабее эффекта радиочастотной абляции. Предположительно, причина в том, что небольшие очаги деструкции, создаваемые HIFU, не могут надежно прерывать образование волокнистых структур, связанных с депрессией.
Разница в результатах при ОКР и депрессии, вероятно, связана с несколькими факторами. Депрессия охватывает разнородные фенотипы, у которых может не быть единой мишени для абляции в ALIC, в то время как ОКР более тесно связано с сетями, которые пересекают ALIC. Новые данные говорят, что важное значение имеет латеральность и субрегиональная направленность. Медиальные поражения слева, связаны с более выраженной реакцией на ОКР, в то время как латеральные поражения справа коррелируют с хорошими результатами при депрессии. Видимо, для достижения эффекта нужно, чтобы определенному расстройству соответствовало терапевтическая деструкция определенной геометрии.
Побочные эффекты
Ничего неизвестно о каких-либо серьезных побочных эффектах, возникших в течение 10 лет после капсулотомии. Легкие, преходящие периоперационные эффекты включают головные боли, тошноту/рвоту/головокружение, тревожность, повышенную чувствительность кожи головы и отеки в местах прикрепления хирургического оборудования к голове. Нейропсихологическое тестирование, в том числе тестирование чувствительное к лобно-подкорковым нарушениям, выявило стабильную или улучшенную когнитивную функциональность.
Профиль побочных эффектов – значительное преимущество HIFU в сравнении с другими методами капсулотомии. Низкий уровень осложнений объясняется точным контролем над созданием небольших очагов деструкции с минимальным нагревом за пределами мишени. Исследования радиочастотной капсулотомии при ОКР говорят о таких осложнениях как внутричерепное кровоизлияние, апатия, ухудшение памяти, спутанность сознания, тревожность и недержание мочи. В исследованиях с использованием крупных очагов деструкции до 25 % пациентов сталкивались с изменениями личности и когнитивными нарушениями, при этом большинство эффектов были временными и оставались постоянными лишь у 2 % пациентов. Современные исследования с менее крупными очагами деструкции показывают, что когнитивные функции остаются неизменными или, в некоторых случаях, улучшаются после операции. Это служит дополнительным доказательством того, что размер повреждения является основным фактором, определяющим неблагоприятные последствия в когнитивной сфере.
Несмотря на благоприятный профиль безопасности, данных о применении HIFU все-таки слишком мало, чтобы накопилось достаточно сведений о частоте серьезных побочных эффектах, о которых сообщается при радиочастотной капсулотомии или капсулотомии гамма-ножом.
Капсулотомия HIFU разработана как разовая процедура. Однако, когда симптомы ОКР или депрессии остаются, а нейровизуализация показывает, что очаг деструкции получился очень маленьким, через несколько месяцев проводится повторная процедура.
Очаги деструкции после HIFU в виде коагуляционного некроза, окруженного повреждениями аксонов/миелина и апоптотической гибелью клеток, видны при гистологическом исследовании в течение нескольких часов, инфильтрация микроглией/макрофагами – в течение нескольких дней, заполненная жидкостью полость, окруженная плотным глиозом – в течение нескольких месяцев. В отличие от деструкционных очагов в сером веществе таламуса, которые достигают максимальных объемов в течение нескольких дней, поражения белого вещества достигают пика примерно через неделю, а затем постепенно уменьшаются в течение нескольких месяцев по мере рассасывания отека. Спустя шесть месяцев периферический отек проходит, оставляя небольшой остаточный рубец ≈50 мм3 с каждой стороны.
Помимо структурных изменений, деструкция ALIC приводит к метаболическим изменениям на системном уровне. Позитронно-эмиссионная томография с использованием фтордезоксиглюкозы выявляет двусторонний гипометаболизм в областях коры головного мозга, гиппокампе, миндалевидном теле и скорлупе через 6 месяцев после процедуры у пациентов с депрессией и ОКР.
Перевод: Филиппов Д. С.
Источник: Xhima, Kristiana, et al. “Focused ultrasound ablation for psychiatric disorders.” Biological Psychiatry (2026).