Торговые названия в России:

 

Экселон

 

Форма выпуска:

 

• Трансдермальная терапевтическая система: 4,6 мг/сут,  9,5 мг/сут, 13,3 мг/сут – 30 шт. в упаковке
• Раствор для приема внутрь: 50 мл – флакон с дозатором  2 мг/мл
• Капсулы: 1,5 мг – 28 шт, 56 шт; 3 мг – 28 шт

 

Фармакологическая группа

 

Противодементный

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор холинэстеразы [1].

 

Показания

 

◊ Минздрав России

 

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом

F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа

F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная

 

◊ Рекомендации FDA

 

G.30 Болезнь Альцгеймера

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

 

◊ Рекомендации EMA 

 

G.30 Болезнь Альцгеймера

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

 

◊ Использование Off-Label

 

Профилактика послеоперационного делирия у пожилых лиц [3].

 

Целевые симптомы

 

• Потеря памяти при болезни Альцгеймера
• Изменение поведения при болезни Альцгеймера
• Потеря памяти при других деменциях

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Ривастигмин является производным карбамата, структурно связанным с физостигмином, но не с донепезилом и такрином. В точности механизм действия ривастигмина полностью не определен, но предполагается, что ривастигмин обратимо связывается и инактивирует хлолинестеразу (например, ацетилхолинэстеразу, бутирилхолинэстеразу), предотвращая гидролиз ацетилхолина, и таким образом, повышая концентрацию ацетилхолина в холинергических синапсах. Антихолинэстеразная активность ривастигмина относительно специфична для ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы мозга по сравнению с таковыми в периферических тканях. Ингибирование бутирилхолинэстеразы играет важную роль в деградации ацетилхолина в физиологических условиях и патогенезе дементирующих процессов. 

 

• Биодоступность 30-40%
• Период полувыведения 1-2 часа
• Не метаболизируется в печени, изоферменты цитохрома Р450 не вовлечены в метаболизм ривастигмина
• Легко проникает через ГЭБ

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

• Орально: 6–12 мг/день в 2 приема. Сначала 1.5 mg 2 раза в день, повышать на 3 мг каждые 2 недели, максимальная доза – 6 мг дважды в день [2].
• Трансдермально: 9.5 мг на 24 часа. Сначала 4.6 мг/24 часа; через 4 недели повышать до 9.5 мг/24 часа, максимальная доза – 13.3 мг/24 часа [2].

 

◊ Как быстро действует

 

6 недель до улучшений в памяти и поведении. Несколько месяцев до стабилизации [2].

 

◊ Ожидаемый результат

 

Облегчает симптоматику, замедляет развитие болезни, но не останавливает дегенеративный процесс.

 

◊ Если не работает

 

• Изменить дозу, перейти на другой Ингибитор холинестеразы или добавить вспомогательный препарат.
• Пересмотреть диагноз, исключив депрессию или деменцию, не связанную с болезнью Альцгеймера [2].

 

◊ Как прекратить прием.

 

Постепенное снижение дозы необязательно. Прекращение приема может вызвать ухудшение памяти и изменение в поведении, которые могут остаться нескорректированными после возобновления приема или начала приема другого ингибитора холинестеразы [2].

 

◊ Лечебные комбинации.

 

• Для коррекции поведения: Атипичные антипсихотики
• При депрессии, апатии: Антидепрессанты
• Тяжелая форме болезни Альцгеймера: мемантин
• Комбинация с другими ингибиторами холинестеразы нерациональна
• При поведенческих нарушениях: карбамазепин, окскарбамазепин

 

Предостережения и противопоказания

 

• Может привести к обострению астмы и других легочных болезней
• Увеличение секреции желудочного сока может повысить риск язвы
• Есть вероятность брадикардии и блокады сердца
• При нарушении дозировки может возникнуть сильная рвота с разрывом пищевода
• У лиц с низкой массой тела выше риск побочных эффектов
• Трансдермальные пластыри с препаратом содержат небольшие следы алюминия или других металлов, что может вызвать ожог кожи, при проведении МРТ
• Нельзя применять, если есть аллергия на ривастигмин и другие карбаматы [2].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Особенный подбор дозы не требуется

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

Особенный подбор дозы не требуется

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

Применять с осторожностью [2]. Есть сообщения о синкопальных эпизодах на фоне применения ривастигмина.

 

◊ Пожилые пациенты

 

Некоторые пациенты лучше переносят низкие дозы. Использование ингибиторов холинэстеразы ассоциируется с повышением частоты синкоп, брадикардией, использованием кардиостимулятора и переломом бедра в более старших возрастных группах пациентов с деменцией [2].

 

◊ Дети и подростки

 

Польза и безопасность не доказаны.

 

◊ Беременные

 

Риск категории В – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований беременных женщин не было. Не рекомендуется беременным или готовящимся зачать [2].

 

◊ Грудное вскармливание

 

О проникновении ривастигмина в грудное молоко ничего не известно, но все психотропные препараты попадают в грудное молоко. Рекомендуется прекратить принимать ривастигмин или перестать кормить грудным молоком [2].

 

Взаимодействие с другими веществами

 

• Усиливает эффект анестетиков, следует прекратить перед операциями;
• Может взаимодействовать с холинолитическими средствами и взаимно уменьшать эффективность;
• Никотин повышает клиренс ривастигмина;
• Возможен синергический эффект с Betahechol;
• Может вызывать брадикардию с бета-блокаторами;
• Теоретически может уменьшить эффективность левадопа при лечении болезни Паркинсона.

 

Анализы во время лечения

 

Не требуются

 

Особые указания

 

• Тошнота чаше появляется при подборе дозы, а не после подбора оптимальной дозы;
• Важно! После перерыва в лечении возобновлять нужно с начальной дозы;
• Дозы 6-12 мг/день работают эффективнее чем 1-4 мг/день;
• Рекомендуется принимать ривастигин вместе с пишей;
• Резкое повышение дозы увеличивает риск побочных эффектов с ЖКТ;
• При трансдермальной терапии повышать дозу нужно не раньше чем через 4 недели и только если лечение переносилось хорошо;
• Трансдермальное средство следует прикреплять только на сухую кожу на верхней части тела;
• Вещество проникает в кровь на 20-30 % медленнее, если пластырь был наклеен на ногу или живот;
• Каждый день нужно наклеивать новый пластырь, приблизительно в то же время суток, на то же самое место пластырь можно наклеивать не раньше чем через 14 дней;
• Нельзя прикасаться к клейкой части пластыря;
• При переходе на другой Ингибитор холинестеразы, лучше всего титровать так, чтобы предотвратить резкое ухудшение, возникающее при полном вымывании вещества из организма [2].

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Периферическое ингибирование ацетилхолинэстеразы может вызвать желудочно-кишечные побочные эффекты. Периферическое торможение бутирилхолинэстеразы может вызвать желудочно-кишечные побочные эффекты. Центральное ингибирование ацетилхолинэстеразы может способствовать тошноте, рвоте, потере веса, нарушениям сна.

 

◊ Побочные эффекты

 

• Тошнота, диарея, рвота, потеря аппетита, потеря веса, диспепсия, повышенная кислотность желудка
• С наименьшей вероятностью: Головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, астения, потливость
• Опасные побочные эффекты: судороги, синкопы
• Набор веса: нет
• Седация: нет [2].

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

1. Ждать
2. Медленно титровать дозу
3. Снизить дозу, перейти на другой препарат или попробовать в комбинации со вспомогательным препаратом [2].

 

◊ Длительное использование

 

Через 6 месяцев лечения может перестать замедлять течение болезни Альцгеймера. У многих пациентов сохраняет эффективность в течение нескольких лет

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

Может быть смертельной; тошнота, рвота, слюноотделение, потливость, понижение давления, брадикардия, коллапс, конвульсии, мышечная слабость (ослабление дыхательной мускулатуры может стать причиной смерти).

 

◊ Преимущества

 

• Теоретически центральное ингибирование бутирилхолинэстеразы может повысить терапевтическую эффективность
• Показан тем пациентам, на кого не действуют другие ингибиторы холинестеразы
• Хорош на поздних стадиях или при быстро прогрессирующей болезни Альцгеймера [2].

 

◊ Слабости

 

Теоретически периферическое ингибирование бутирилхолинэстеразы может привести к побочным эффектам [2].

 

Советы эксперта

 

• Обычно при использовании ингибиторов холинестеразы резкого улучшения при болезни Альцгеймера не происходит; что снижает доверие к этому препарату у врачей.
• Чтобы оценить недостаток эффективности или ослабление эффекта нужны месяцы, а не недели.
• Нужно обращать внимание не только на когнитивные нарушения, но и на психологические проблемы пациентов с болезнью Альцгеймера.
• Драматичного улучшения ингибиторы холинестеразы не приносят, но они откладывают наступление ухудшения и снижают стресс для тех, кто заботится о пациенте.
• Используйте с осторожностью с пациентами с малой массой тела.
• У женщин старше 85 чаще проявляются побочные действия.
• Холинергическая стимуляция может повышать секрецию HCl в желудке.
• Может быть полезен при деменции у пациентов с синдромом Дауна [2].

 

Сноски

 

1. 1. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)
2. 2. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 5th edition, 2014
3. 3. Youn Y.С. et al. Rivastigmine patch reduces the incidence of postoperative delirium in older patients with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2017 Oct;32(10):1079-1084. doi: 10.1002/gps.4569.