F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа
F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная
◊ Рекомендации FDA
G.30 Болезнь Альцгеймера
◊ Рекомендации EMA
G.30 Болезнь Альцгеймера
◊ Использование Off-label
Сосудистая деменция
Деменция с тельцами Леви
Лобно-височные деменции
ВИЧ-ассоциированная деменция
Рассеянный склероз
Целевые симптомы
Потеря памяти при болезни Альцгеймера
Изменение поведения при болезни Альцгеймера
Потеря памяти при других деменциях
Механизм действия и фармакокинетика
Мемантин действует как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, преимущественно связываясь с катионными каналами, управляемыми NMDA-рецепторами. Длительное повышение уровня глутамата в мозге пациентов с деменцией противодействует потенциалзависимому блоку NMDA-рецепторов ионами Mg2+ и способствует непрерывному притоку ионов Са2+ в клетки, что в конечном итоге приводит к дегенерации нейронов. Исследования показывают, что мемантин более эффективно, чем ионы Mg2+, связывается с NMDA-рецепторами, и тем самым эффективно блокирует длительный приток ионов Са2+ через NMDA-канал, поддерживая транзиторную физиологическую активацию каналов более высокими концентрациями выпущенного в синапсы глутамата. Таким образом, мемантин защищает от хронически повышенной концентрации глутамата. Мемантин также демонстрирует антагонистическую активность к серотониновому (5-HT3) рецептору с потенциалом, похожим на потенциал NMDA-рецептора, и сниженную антагонистическую активность в отношении никотинового ацетилхолинового рецептора. Этот препарат не связывается с рецепторами γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), бензодиазепина, дофамина, адренергическими, гистаминовыми, глициновыми рецепторами, а также вольтаж-зависимыми кальциевыми, натриевыми, или калиевыми каналами.
Мало метаболизируется;
В почти неизмененном виде выводится с мочой;
Период полувыведения приблизительно 60-100 часов; пиковые концетрации в плазме через 3-7 часов [3].
Минимальное ингибирование ферментов CYP450.
Схема лечения
◊ Дозировка и подбор дозы
10 мг дважды в день
28 мг один раз в день (пролонгированное действие)
Сначала 5 мг/день, каждую неделю повышать на 5 мг; доза больше 5 мг следует разделить на части; максимальная доза – 10 мг дважды в день [1].
Пролонгированное действие: сначала 7 мг один раз в день, можно повышать на 7 мг каждую неделю, максимальная доза – 28 мг один раз в день [1].
◊ Как быстро действует
Улучшения памяти не ожидается, а для стабилизации состояния потребуются месяцы [1].
◊ Ожидаемый результат
Замедляет развитие болезни, но не останавливает дегенеративный процесс.
◊ Если не работает
Изменить дозу, перейти на ингибитор холинестеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) или добавить ингибитор холинестеразы.
Пересмотреть диагноз, исключив депрессию или деменцию, не связанную с болезнью Альцгеймера [1].
◊ Как прекратить прием
Случаев синдрома отмены не было.
Теоретически прекращение приема может вызвать ухудшение памяти и изменение в поведении, которые могут остаться нескорректированными после возобновления приема или начала приема [1].
◊ Лечебные комбинации
Атипичные антипсихотики для коррекции поведения;
Антидепрессанты при депрессии, апатии, потере интереса;
Можно комбинировать с ингибиторами холинестеразы;
Карбамазепин, окскарбамазепин при поведенческих нарушениях;
Предостережения и противопоказания
С осторожностью если одновременно принимаются другие антагонисты NDMA: амантадин, кетамин, декстрометорфан. Нельзя применять, если есть аллергия на мемантин [1].
Особые группы пациентов
◊ Пациенты с больными почками
Особенный подбор дозы не требуется.
При тяжелой почечной недостаточности снизить дозу.
◊ Пациенты с больной печенью
Особенный подбор дозы не требуется.
◊ Пациенты с больным сердцем
Особенный подбор дозы не требуется.
◊ Пожилые пациенты
Та же фармакокинетика, что и у молодых пациентов.
◊ Дети и подростки
Использование мемантина не изучалось.
◊ Беременные
Риск категории В – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований беременных женщин не было;
Не рекомендуется беременным или готовящимся зачать [1].
◊ Грудное вскармливание
О проникновении мемантина в грудное молоко ничего не известно, но все психотропные препараты попадают в грудное молоко. Рекомендуется прекратить принимать мемантин или перестать кормить грудным молоком [1].
Взаимодействие с другими веществами
Не взаимодействует с препаратами, метаболизируемыми ферментами CYP450.
Препараты, повышающие pH мочи (ингибиторы карбоангидразы, бикарбонат натрия), могут снижать элиминацию мемантина и повышать его уровень в крови.
Не взаимодействует с ингибиторами холинестеразы.
Анализы во время лечения
Не требуются
Особые указания
Несмотря на очень большой период полувыведения обычно принимают два раза в день, хотя есть данные о безопасности приема один раз в день.
Важно проинструктировать пациента и того, кто о нем заботиться о схеме приема.
Мемантин, вероятнее всего, не влияет на фармакокинетику ингибиторов ацетилхолнестеразы
Пища не влияет на всасывание препарата [1]
Побочные эффекты и другие риски
◊ Механизм появления побочных эффектов
Предположительно, из-за чрезмерного воздействия на NMDA-рецепторы.
◊ Побочные эффекты
Головокружение, головная боль;
Запор;
Опасные побочные эффекты: судороги;
Набор веса: нет;
Седация: нет, но может наблюдаться слабость [1].
◊ Что делать с побочными эффектами
Ждать; Снизить дозу, перейти на другой препарат.
◊ Длительное использование
Через 6 месяцев лечения может перестать замедлять течение болезни Альцгеймера [1].
Подходит для пациентов с тяжелой стадией болезни Альцгеймера [1].
Слабости
Для пациентов с начальной и средней стадией болезни Альцгеймера эффективность не доказана.
У пациентов возникают сложности с приемом лекарства два раза в день [1].
Советы эксперта
Одно из двух лекарств, рекомендуемых при тяжелой степени болезни Альцгеймера;
Действие мемантина похоже на естественное ингибирование NDMA-рецепторов магнием, так что мемантин – это своего рода “искусственный магний”
Теоретически антагонизм мемантина к NMDA достаточно силен, чтобы снизить возбуждение глутаматных рецепторов, характерное для болезни Альцгеймера, но недостаточно силен, чтобы влиять на использование глутамата для пластичности, обучения и памяти.
Имеет родственную структуру с амантадином, который тоже является слабым антагонистом NMDA
Мемантадин хорошо переносится и редко дает побочные эффекты
Последствия антагонистической активности к 5-HT3 рецепторам не изучены, но, может быть, из-за этого наблюдается так мало побочных эффектов с ЖКТ [1]
Сноски
Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 5th edition, 2014