Милнаципран (Milnacipranum)

Торговые названия в России

 

Иксел

 

Форма выпуска

 

Капсулы: 25 мг, 50 мг; в упаковке по 56 шт.

 

Фармакологическая группа

 

Антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина [2].

 

Показания

 

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

 

◊ Рекомендации FDA

 

Фибромиалгия

 

◊ Рекомендации EMA

 

Не допущен для лечения фибромиалгии [5]

 

◊ Рекомендации HMA (Heads of Medicines Agencies)

 

Большое депрессивное расстройство [6]

 

Целевые симптомы

 

  • Боль
  • Депрессивное настроение
  • Пониженная энергия и мотивация
  • Нарушение сна

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Милнаципран относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Однако он в большей степени ингибирует обратный захват норадреналина, чем серотонина. Милнаципран не оказывает значительных воздействий на постсинаптические H1, α-1, D1, D2 и мускариновые рецепторы.

 

Биодоступность 85%

Максимальная концетрация достигается через 2 часа после приёма

Период полувыведения 8 часов.

Нет активных метаболитов.

Экскретируется преимущественно почками (90%) в неизмененном виде

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • 30-200 мг/день в 2 приема
  • 1-й день: 12,5 мг; 2-й день: 25 мг в 2 приема; 4-й день: 50 мг в 2 приема; 7-й день: 100 мг в 2 приема.
  • Максимальная доза: 200 мг/день
  • Прием 1 раз в день дает значительно меньший эффект, чем прием 2 раза в день.
  • Доза выше 200 мг/день не эффективна при лечении депрессии. Но есть пациенты, которым помогают высокие дозы: 200-300 мг/день.
  • Пациентам с тревожностью рекомендуется титровать дозу медленно [1].

 

◊ Как быстро действует

 

  • Начинает действовать через 2-4 недели
  • Если не начал действовать через 6-8 недель, нужно повысить дозу или отменять
  • Курс может длиться годами для предотвращения возврата симптомов депрессии

 

◊ Ожидаемый результат

 

Полная ремиссия. После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.

 

◊ Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  • Подключить психотерапию;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  • У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

 

 

◊ Как прекратить прием

 

Постепенное снижение дозы необязательно. [1]

 

◊ Лечебные комбинации

 

По сравнению с другими антидепрессантами, данных о комбинациях милнаципрана мало [1].

  • При бессоннице и тревожности: Бензодиазепины
  • При бессоннице: тразадон
  • Усталость, сонливость: модафинил [7].
  • При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии: Стабилизаторы настроения, Атипичные антипсихотики

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Применять с осторожностью, если у пациентов случались судороги
  • Применять с осторожностью, если у пациентов диагностировано биполярное аффективное расстройство
  • Может повыситься уровень АЛТ и АСТ
  • Внимательно следить за пациентами с суицидальными идеями
  • Нельзя: пациентам с закрытоугольной глаукомой, вместе с ингибиторами МАО, при аллергии на милнаципрам [1].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

  • С осторожностью при состоянии средней тяжести;
  • 50 мг/день при тяжелых нарушениях, при необходимости можно 100 мг/день;
  • Не рекомендуется для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

  • Особенный подбор дозы не требуется;
  • Не рекомендуется при хронических заболеваниях печени [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

Применять с осторожностью [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

  • Некоторые пациенты лучше переносят низкие дозы;
  • В возрасте старше 65 снижает риск суицида [1].

 

◊ Дети и подростки

 

  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
  • Проинформировать взрослых о рисках.
  • Польза и безопасность недостаточно изучены [1].

 

◊ Беременные

 

  • Риск категории С – исследования на животных выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований беременных женщин не было.
  • Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
  • Однако продолжение лечения после наступления беременности может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Вместе с трамадолом повышает риск судорог
  • Вместе с ингибиторами МАО может вызвать опасный для жизни серотониновый синдром. Поэтому начинать прием милнаципрама можно только через 14 дней после окончания приема ингибиторов МАО.
  • Ингибиторы МАО можно начинать принимать не раньше 5-7 дней после окончания приема милнаципрама
  • Вместе с антикоагулянтами повышает риск кровотечений
  • Переходить на другой Ингибитор обратного захвата норадреналина нужно с осторожностью, учитывая повышение риска побочных эффектов [1].

 

Анализы во время лечения

 

Проверить артериальное давление до начала лечения и регулярно проверять его во время лечения.

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Из-за повышения уровня серотонина и норадреналина. Большинство побочных эффектов возникают быстро и со временем уходят.

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Головная боль, нервозность, бессонница
  • Тошнота, понос, снижение аппетита
  • Потливость
  • Нарушение мочеиспускания
  • Повышение артериального давления при повышении дозы, увеличение частоты сердцебиения
  • Опасные побочные эффекты: мания, суицидальные идеи, судороги
  • Набор веса: нет
  • Седация: да, но нечасто
  • Сексуальная дисфункция: да (нарушение эякуляции/оргазма, импотенция)

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

  1. Ждать;
  2. Снизить дозу, перейти на другой препарат или попробовать в комбинации со вспомогательным препаратом;
  3. При нарушении мочеиспускания рекомендуются блокаторы α1-адренорецепторов [1].

 

◊ Длительное использование

 

Безопасно

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

Рвота, повышение давления, седация, тахикардия.

 

Преимущества

 

Хорош для пациентов с гиперсомнией, атипичной депрессией, с соматическими симптомами, такими как боль [1].

 

Слабости

 

Не подходит для пациентов с урологическими проблемами, болезнями простаты, гипертонией [1].

 

Советы эксперта

 

  • Может быть эффективен при тревожных расстройствах и СДВГ, но тема остается неизученной;
  • Фибромиалгию вылечивает быстрее, чем депрессию;
  • Потливость и нарушения мочеиспускания – чаще, чем у других СИОЗСиН;
  • Задержка мочи – чаще у мужчин; чаще у более старших мужчин, чем у молодых [1].

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Рекуррентное депрессивное расстройство, диагностика и лечение, 2014 г

4. Диагностика и лечение органических психических расстройств, 2014 г.

5. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001034/human_med_001311.jsp&mid=WC0b01ac058001d124

6. http://www.hma.eu/fileadmin/dateien/Human_Medicines/CMD_h_/Pharmacovigilance_Legislation/PSUR/Summary_AR/milnacipran_SAR_2015_10.pdf

7. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых  ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)