Результаты лонгитудинальных исследований продемонстрировали, что синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является фактором риска развития психоза во взрослом возрасте. Чаще всего его провоцируют лекарственные средства из группы центральных стимуляторов. Являясь непрямыми агонистами дофамина, эти препараты увеличивают концентрацию нейромедиаторов в межклеточном пространстве в префронтальной коре, что может являться причиной возникновения психотических симптомов.
Это очень важно учитывать врачам-клиницистам при назначении терапии. Международные гайдлайны рекомендуют метилфенидат и дексамфетамин в качестве терапии первой линии при СДВГ. Согласно данным UK Medicines и Healthcare Products из 1335 случаев побочных эффектов метилфенидата 663 связаны с психиатрическими симптомами. Из них 105 пациентов сообщали о возникновении галлюцинаций, развитии шизоаффективных состояний. Кроме того обзор 49 рандомизированных контролируемых исследований, проведённый US Food and Drug Administration (FDA), о влияния центральных стимуляторов на детей показал, что у них возникают симптомы психоза и мании.
Некоторые доктора полагают, что стимуляторы противопоказаны пациентам, перенёсшим психоз. Каждый раз перед врачами возникает дилемма между следованию научным достижениям в сфере лечения СДВГ и пользой от этой терапии. Особенно это актуально в случаях, когда пациент уже имел опыт психоза.
В июне 2019 года в журнале The Lancet Psychiatry было опубликовано популяционное исследование шведских авторов о метилфенидате и риске развития психоза в подростковом и раннем взрослом возрастных периодах. Его авторы предприняли попытку понять, увеличивает ли метилфенидат риск развития психоза у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), имевших психотический опыт, и без него. Используя национальную базу данных (Swedish national registers), они отобрали 23898 респондентов и проверяли их состояние за 12 недель до, 12 недель после и через год после начала терапии метилфенидатом. Результаты этой работы продемонстрировали, что и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе метилфенидат не вызывает появление психотических симптомов у пациентов с любым психотическим опытом, и даже наоборот, способствует их профилактике у тех, кто имел психоз до терапии СДВГ.
Однако, это исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, авторы не уточняют, принимали ли респонденты, перенёсшие психоз в прошлом, антипсихотики во время лечения метилфенидатом. Ведь антипсихотики могли предотвратить развитие вторичного, лекарственного, психоза.
Во-вторых, авторы не сообщают о соблюдении пациентами лечения метилфенидатом. Существуют исследования с длительным периодом наблюдения, которые демонстрируют, что приверженность лечению СДВГ существенно снижается в позднем подростковом и раннем взрослом возрастном периодах. Менее 10% пациентов продолжают начатое в детстве леченее стимулирующими препаратами. К тому же, способность данной категории пациентов к комплаенсу весьма изменчива. Некоторые пациенты, например, пользуются препаратами только в период экзаменов и «дедлайна».
В-третьих, психостимуляторы в высоких дозах могут вызывать появление психотических симптомов, чего не наблюдается, если их использовать в терапевтических дозах. Возможно, в данном исследовании метилфенидат назначался в таком количестве, которое не могло спровоцировать психоз. Влияние дозы продемонстрировано в работе 2014 года Chammas M., Ahronheim G.A., Hechtman L., где авторы повторно назначали психостимуляторы пациентам с СДВГ, перенёсшим психоз. В итоге они наблюдали, что постепенное титрование пролонгированных форм метилфенидата и препаратов амфетамина через некоторый период времени (от 1 до 6 месяцев) после прекращения использования стимуляторов (что и явилось причиной появление психотических симптомов), способствовали купированию психоза.
В–четвёртых, в данном исследовании авторы изучали только влияние метилфенидата, так как он чаще всего используется для лечения СДВГ в Швеции. В работе 2019 года Moran L. V., Ongur D., Hsu J., Castro V. M., Perlis R. H., Schneeweiss, S., в котором приняли участие 110924 человека, было обнаружено, амфетамин чаще вызывает психоз, чем метилфенидат.
В общем, это исследование подтвердило предположение, что метилфенидат не влияет на риск развития психоза у молодых людей, страдающих СДВГ, причём как у тех, кто имел психоз в прошлом, так и у тех, у кого не было похожего опыта. Но оно имело некоторые ограничения. Например, осталось неясным, назначалась ли антипсихотическая терапия, какова была дозировка метилфенидата, регулярно ли пациенты принимали лекарства. Лицам, перенёсших психоз, лечение СДВГ стимуляторами должно проводится путём медленного увеличения дозировки препаратов. Предпочтительнее использовать метилфенидат. При необходимости такую терапию можно дополнить антипсихотиками.
У лиц, никогда не имевших психоза, терапия СДВГ также лучше проводить с помощью титрации дозировки препаратов. Помимо этого необходимо информировать пациентов о риске появления психотических симптомов, а также о том, что резкое увеличение дозы стимулирующих лекарственных средств может быть опасным.
Автор перевода: Вирт К.О.
Источники:
Lily Hechtman. ADHD medication treatment and risk of psychosis. The Lancet Psychiatry.
https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(19)30248-2/fulltext
Chris Hollis, Qi Chen, Zheng Chang, Patrick D Quinn, Alexander Viktorin, Paul Lichtenstein, Brian D’Onofrio, Mikael Landén, Henrik Larsson. Methylphenidate and the risk of psychosis in adolescents and young adults: a population-based cohort study. The Lancet Psychiatry.
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(19)30189-0.pdf