Антипсихотическая терапия является ключевым компонентом в лечении шизофрении. У значительной части пациентов наблюдается хороший ответ на медикаментозное лечение после первого приступа. У 81 % пролеченных пациентов с первым эпизодом шизофрении выраженность симптомов снижается на 20 % и более, а у 52 % – на 50 % и более [1]. Хотя большинство пациентов достигают ремиссии после первого психотического эпизода, основная проблема связана с последующими рецидивами и ухудшением реакции на лечение.

Результаты общенационального финского исследования 2022 г. показали, что эффективность антипсихотических препаратов для профилактики рецидивов снижается после второго рецидива [2]. Следовательно, профилактика второго рецидива крайне важна для лечения шизофрении.

Не существует установленного алгоритма лечения пациентов, у которых произошел рецидив. Известно, что клозапин является наиболее эффективным антипсихотическим препаратом, но, из-за проблем с безопасностью, в рекомендациях по лечению говорится, что перед переходом на клозапин нужно попробовать по крайней мере два других антипсихотических препарата. Кроме того, применение клозапина требует регулярных анализов крови.

Какие фармакологические стратегии предотвращения второго рецидива являются самыми эффективными? Для ответа на этот вопрос были изучены данные о пациентах, госпитализировавшихся с шизофренией или шизоаффективным расстройством в Финляндии в 1996-2014 гг., и переживших рецидив в течение 5 лет после первой госпитализации. Рецидив может быть определен как обострение психотических симптомов, но в данном исследовании рецидив был определен как повторная госпитализация с психозом в качестве основного диагноза, с интервалом не менее 30 дней между госпитализациями.

Были проанализированы данные о 3000 человек, у которых произошел первый психотический рецидив. Средний возраст – 30 лет; 35,6 % – женщины; 64,4 % – мужчины. У 2148 (71,7 %) человек в течение 2 лет произошел повторный рецидив. До первого рецидива большинство пациентов либо не принимали антипсихотические препараты (1366 [45,5 %]), либо получали монотерапию пероральными антипсихотическими препаратами (973 [32,4 %]). Реже применялись клозапин (312 [10,4 %]) и инъекционные препараты длительного действия (117 [3,9 %]).

В целом, наиболее частым изменением после первого рецидива был переход от отсутствия какого-либо лечения к монотерапии пероральными антипсихотическими препаратами (595 [44 %] из 1366 пациентов, не принимавших антипсихотические препараты до первого рецидива), а также переход от полипрагмазии пероральными антипсихотиками к монотерапии пероральными антипсихотиками (40 [17,2 %] из 232 пациентов, принимавших несколько антипсихотиков), а также переход от монотерапии пероральными антипсихотиками к приему нескольких антипсихотиков (140 [14,4 %] из 973 пациентов, получавших монотерапию пероральными антипсихотическими препаратами). Стратегии лечения, которые чаще всего продолжались без изменений после первого рецидива – использование инъекционных препаратов длительного действия (101 [86,3 %] из 117 человек продолжали лечение) и прием клозапина (259 [83,0 %] из 312 человек, принимавших клозапин).

Переход на клозапин был связан со снижением риска повторного рецидива (ОР 0,66, 95 %; ДИ 0,49-0,88) по сравнению с продолжением монотерапии любыми пероральными антипсихотическими препаратами. Переход на другую монотерапию пероральными антипсихотическими препаратами не был связан со снижением или повышением риска рецидива по сравнению с продолжением той же монотерапии пероральными антипсихотическими препаратами (0,99, 0,76-1,28).

Из 1366 человек, которые не принимали антипсихотики до первого рецидива, у 979 (71,7 %) был повторный рецидив. 595 (43,6 %) из 1366 человек, которые не принимали антипсихотики до первого рецидива, продолжали не принимать их после первого рецидива.

Для тех, кто не принимал антипсихотические препараты до первого рецидива, переход на любое лечение антипсихотическими препаратами, за исключением полипрагмазии пероральными антипсихотиками, был связан со снижением риска рецидива по сравнению с отказом от приема антипсихотических средств. Переход на клозапин был связан с наименьшим риском рецидива (ОР 0,52, 95 % ДИ 0,41-0,65).

У 174 (69,9 %) из 312 человек, которые принимали клозапин до первого рецидива, произошел второй рецидив. Для этих пациентов продолжение приема клозапина было наиболее эффективным методом лечения, т. к. его отмена (ОР 1,85, 95% ДИ 1,13-3,01) и переход на монотерапию пероральными антипсихотическими препаратами или на полипрагмазию (2,19, 1,39-3,45) были связаны с повышением риска повторного рецидива. Переход с монотерапии клозапином на пероральную антипсихотическую терапию, не содержащую клозапин, или на полипрагмазию (2,19, 1,39-3,45) был связан с повышением риска повторного рецидива.

Таким образом, три стратегии лечения после первого рецидива (переход с монотерапии пероральными антипсихотическими препаратами на другую монотерапию; продолжение предыдущей монотерапии пероральными антипсихотическими препаратами; отказ от приема антипсихотических препаратов) одинаково неэффективны. Только переход на клозапин связан со значительным снижением риска повторного рецидива.

Этот вывод противоречит действующим клиническим рекомендациям, в которых говорится, что если первый антипсихотический препарат не помогает, то перед переходом на клозапин необходимо попробовать еще один антипсихотический препарат.

Перевод: Филиппов Д. С.

Источник: Taipale, Heidi, et al. “Comparative effectiveness of antipsychotic treatment strategies for relapse prevention in first-episode schizophrenia in Finland: a population-based cohort study.” The Lancet Psychiatry 12.2 (2025): 122-130.

Ссылки:

[1] Zhu, Y Li, C Huhn, M et al. How well do patients with a first episode of schizophrenia respond to antipsychotics: a systematic review and meta-analysis Eur Neuropsychopharmacol. 2017; 27:835-844

[2] Taipale, H Tanskanen, A Correll, CU et al. Real-world effectiveness of antipsychotic doses for relapse prevention in first-episode schizophrenia in Finland: a nationwide, register-based cohort study Lancet Psychiatry. 2022; 9:271-279