В одном из номеров журнала Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry было опубликовано исследование Gonzalo Salazar de Pablo et al., посвящённое изучению имеющихся сведений о психозе с ранним манифестом. Авторы провели первый зонтичный обор 30 исследований, в которых рассматривались диагностические, прогностические и терапевтические факторы психоза с ранним манифестом. Они выяснили, что такие пациенты требуют специализированного и интенсивного клинического внимания, а также научно обоснованных вмешательств для улучшения течения и прогноза заболевания. Как и предполагалось, антипсихотические препараты эффективны для лечения психоза с ранним манифестом, но ввиду их побочных эффектов требуется тщательный их мониторинг. При этом из всех исследуемых препаратов клозапин выявил наибольшую результативность в плане влияния на продуктивную и негативную симптоматику. 

 

Под психозом с ранним манифестом понимают психотические симптомы, появившиеся до 18 лет. Согласно критериям DSM-5, для постановки диагноза  шизофрения достаточно 2 симптомов из следующих: бред, галлюцинации, нарушения речи, мышления, дезорганизация поведения, кататония, негативные симптомы. Они должны длиться не менее 4 недель. Если же состояние пациента не удовлетворяет данным критериям, используется диагноз психоза с ранним манифестом. В эту группу войдут лица с бредовым расстройством, шизофреноформным расстройством, биполярным расстройством с психотической симптоматикой, аффективным эпизодом с психотичесими чертами. 

 

В свою работу авторы включили 30 метаанализов из 373 исследований, проведённых с участием 25983 человек. Средний возраст участников составил 15 лет. 78,2% респондентов с психозом с ранним манифестом получали антипсихотические препараты. 13 метаанализов проводились с пациентами, страдающими аффективными и неаффективными психозами. В 11 метаанализах были только лица с рано начавшейся шизофренией. 6 включали только пациентов с аффективными психозами. 

 

Авторы выделили несколько факторов для оценки психоза с ранним манифестом: эпидемиологические факторы и факторы риска, биомаркеры (нейровизуализационные, биохимические и нейропсихологические данные), когнитивные функции, лечение, исход. 

 

Эпидемиологические факторы

 

 Шизофрения с ранним началом чаще развивалась у мужчин, но аффективные расстройства с психотический симптоматикой возникали чаще у женщин. Психоз с ранним манифестом диагностировался у 0,6% детей и подростков с расстройством аутистического спектра (РАС), причём число увеличивалось к подростковому возрасту. В местах лишения свободы у 3,3% мальчиков и 2,7% девочек развивался психоз с ранним манифестом. Авторы не обнаружили ассоциированности такого психоза с осложнениями, полученными в период родов. 

 

Биомаркеры

 

В исследованиях на основе МРТ отмечалось усиление активности в области предклинья слева, в нижней лобной извилине слева, в правой части мозжечка при психозе с ранним манифестом. Мозговая активность снижалась в области веретенообразной извилины слева. Это снижение продолжалось до мозжечка и предклинья справа. В длительных исследованиях авторы обнаружили снижение объёма головного мозга. 

 

Когнитивные функции

 

У пациентов с ранним манифестом психоза обнаружили когнитивные нарушения в скорости когнитивных процессов, во внимании, в оперативной, слуховой и зрительной памяти. По сравнению с группой контроля у них оказались сниженными возможности зрительно-пространственного восприятия, контролирующих и двигательных функций, снижена скорость речи. Респонденты с психозом с ранним манифестом продемонстрировали снижение арифметических навыков, IQ, слуховой памяти по сравнению с пациентами, у которых психоз начался после 40 лет. 

 

Прогноз

 

15,4% пациентов с рано начавшейся шизофренией и 19,6% пациентов с психозом с ранним манифестом другого генеза имели хороший исход психотического эпизода: более 70 баллов по Шкале глобального функционирования. У 60,1% респондентов с рано начавшейся шизофренией и 48,6% респондентов с психозом с ранним манифестом другого генеза прогноз оказался неблагоприятным: менее 50 баллов по Шкале глобального функционирования. 

 

Ответ на лечение

 

У большинства пациентов для лечения использовались антипсихотические препараты: 55,7% – атипичные антипсихотики (ААП), 72,3% – типичные антипсихотики (АПП). Разницы в эффективности обнаружено не было. Наиболее отличными от плацебо в плане влияния на все симптомы (в порядке убывания) оказались клозапин, молиндон, оланзапин, кветиапин, палиперидон, луразидон, рисперидон, арипипразол. В плане позитивной симптоматики отличными от плацебо оказались (в порядке убывания) молиндон, оланзапин, кветиапин, палиперидон, азенапин, рисперидон, арипипразол. Наибольшее отличие от плацебо в плане воздействия на негативную симптоматику выявили луразидон, азенапин и рисперидон. Эффективность луразидона сохранялась от 6 до 60 месяцев. У остальных препаратов длительность эффекта не оценивалась. При сравнении препаратов друг с другом авторы обнаружили, что общая эффективность зипрасидона ниже, чем у молиндона, оланзапина, палиперидона, рисперидона. Клозапин преобладал над другими антипсихотиками в сфере активности на позитивные и негативные симптомы. 

 

Прерывание терапии

 

При лечении ААП прерывание терапии было меньше всего. Частота прекращения лечения луразидоном,  палиперидоном, рисперидоном была ниже по сравнению с плацебо. Арипипразол и азенапин не выявили разницу по сравнению с плацебо. При приёме луразидона прекращение лечения происходило реже, чем при приёме арипипразола или палиперидона. Клозапин и галоперидол чаще по сравнению с плацебо вызывали побочные эффекты, и респонденты выбывали из исследования. 

 

Увеличение веса

 

При приёме АПП вес в среднем увеличивался на 1,4 кг., при приёме ААП – на 4,5 кг. Наибольший риск увеличения веса по крайней мере на 7% вызывали оланзапин и кветиапин. Больше всего вес увеличивался при приёме оланзапина, клозапина, кветиапина, палиперидона, рисперидона, азенапина и арипипразола при сравнении с плацебо. Причём оланзапил повышал вес значительнее, чем зипрасидон, арипипразол, рисперидон, азенапин, палиперидон, клозапин, а кветиапин – больше, чем зипрасидон, арипипразол, рисперидон, азенапин. Оланзапин, кветиапин, рисперидон, азенапин и палиперидон увеличивали вес сильнее, чем луразидон. 

 

Экстрапирамидные расстройства (ЭПС)

 

Паркинсонизм, острая дистония, дискинезия, акатизия, тремор чаще развивались при приёме АПП, чем при использовании плацебо. Частота развития ЭПС оказалась равной как при приёме ААП, так и приёме АПП. При лечении рисперидоном и луразидон акатизия развивалась чаще по сравнению с плацебо. ЭПС возникали реже при лечении азенапином, чем при лечении молиндоном, и чаще при лечении молиндоном, чем оланзапином. Акатизия развивалась чаще при использовании молиндона, чем при использовании зипрасидона, арипипразола, азенапина, оланзапина и рисперидона. Она встречалась реже при назначении оланзапина, чем рисперидона. 

 

Седативный эффект

 

Седативный эффект развивался в 38,3% случаев при использовании АПП и в 53% случаев при использовании ААП. При сравнении с плацебо сонливость развивалась при приёме всех изучаемых антипсихотиков, кроме арипипразола, луразидона и палиперидона. По сравнению с рисперидрном оланзапин чаще увеличивал длительность сна. 

 

Уровень пролактина

 

Уровень пролпктина увеличивался при приёме рисперидона, палиперидона, оланзапина и кветиапина. Оланзапин повышал уровень пролактина в меньшей степени, чем рисперидон. 

 

Другие побочные эффекты. Бессонница и мышечная слабость в меньшей степени проявлялись при лечении оланзапином, нежели рисперидоном. Невозможность расслабиться отмечалась одинаково как при лечении АПП, так и про лечении ААП. Частота встречаемости запоров при использовании клозапина и оланзапина не различалась. Между оланзапином и рисперидоном не было разницы в отношении беспокойства, нарушений функции печени, сухости во рту, повышения слюноотделения,  головокружения, нечёткость зрения, запоров, нарушения ритма сердца. 

 

Таким образом, количество доказательств, эффективности конкретные действия у детей и подростков с психозом с ранним манифестом, за исключением клозапина при резистентной шизофрении, ограничено. Более того, его эффективность снижалась при высокой остроте симптоматики, необходимости госпитализации. Метаанализы ранних вмешательств проводились с исследованиями со взрослыми респондентами. Данных об их эффективности у детей и подростков нет. 

 

Авторы полагают, что в исследованиях следует сделать упор на психологические интервенции, эффективность которых не ограничивается только психозом с ранним манифестом. Среди респондентов с высоким риском психоза показали эффективность когнитивно-поведенческая психотерапия, интегративные методы. То же может быть эффективно в случае психоза с ранним манифестом, так как побочные эффекты от приёма нейролептиков у детей и подростков встречаются чаще, чем у взрослых. 

 

Перевод: Вирт К. О. 

 

Источник: Salazar de Pablo G, Rodriguez V, Besana F, Civardi SC, Arienti V, Maraña Garceo L, Andrés-Camazón P, Catalan A, Rogdaki M, Abbott C, Kyriakopoulos M, Fusar-Poli P, Correll CU, Arango C. Umbrella Review: Atlas of the Meta-Analytical Evidence of Early-Onset Psychosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2024 Jul;63(7):684-697. doi: 10.1016/j.jaac.2023.10.016. Epub 2024 Jan 25. PMID: 38280414.