В журнале Spanish Journal of Psychiatry and Mental Health опубликован практический разбор опыта создания службы профилактики психоза PREGAP в Стране Басков. Авторы сформулировали десять уроков, полученных при внедрении помощи молодым людям с клинически высоким риском психоза. В центре модели – доступность службы для пациентов ещё до первого психотического эпизода, стандартизированная оценка риска, тесная связь с программами раннего вмешательства при психозе и длительное наблюдение за исходами. Работа интересна тем, что обсуждает уже не столько доказательства существования состояний высокого риска, сколько более сложный вопрос: как превратить накопленные за последние десятилетия знания о профилактике психоза в реально работающую клиническую службу.
Концепция клинически высокого риска психоза существует уже несколько десятилетий. Обычно речь идёт о молодых людях, которые обращаются за психиатрической помощью и имеют ослабленные психотические симптомы, кратковременные психотические эпизоды или сочетание выраженного снижения функционирования с другими факторами риска.
Главная идея раннего вмешательства в том, что если первый психотический эпизод удаётся предвидеть или хотя бы быстро распознать, можно уменьшить продолжительность нелеченного психоза и начать помощь на более ранней стадии. Более длительный период нелеченного психоза связан с худшими клиническими и функциональными исходами, поэтому раннее выявление остаётся одной из центральных задач современной психиатрии.
При этом большинство людей, соответствующих критериям высокого риска, в дальнейшем не переходят в психотическое расстройство. У части сохраняются субпороговые симптомы, у других развиваются депрессивные, тревожные или иные психические расстройства. Поэтому служба профилактики психоза не может быть построена как система поиска «будущей шизофрении». Её задача значительно шире – помочь молодому человеку с уже существующими симптомами и нарушением функционирования, одновременно отслеживая вероятность дальнейшего ухудшения.
Что такое PREGAP
PREGAP – программа профилактики психоза у молодых людей, созданная в системе здравоохранения Страны Басков. Она одновременно работает как клиническая служба и исследовательская платформа, объединяющая пациентов с клинически высоким риском психоза и людей с первым психотическим эпизодом.
Участники программы направляются из разных частей системы помощи, включая амбулаторную психиатрию, стационары, отделения неотложной помощи и первичное звено. Для пациентов проводится многомерная оценка, включающая клинические симптомы, когнитивное функционирование и повседневную адаптацию. Для выявления состояния высокого риска используются стандартизированные инструменты, в том числе Комплексная оценка психического состояния высокого риска.
Авторы новой статьи описывают опыт внедрения программы и выделяют десять практических уроков, которые могут быть полезны другим системам здравоохранения, планирующим аналогичные службы.
Служба профилактики должна находиться рядом со службой первого психоза
Один из ключевых принципов – организационная связь профилактики с программами раннего вмешательства при уже возникшем психозе. Такой подход решает довольно практическую проблему. Даже при качественной оценке невозможно заранее определить, у кого именно разовьётся первый эпизод. Если переход происходит, пациент уже находится внутри специализированной системы и может быстро перейти от наблюдения к лечению.
Именно эту модель поддерживают и недавно опубликованные международные рекомендации по профилактике психоза: службы для людей с клинически высоким риском предлагается тесно интегрировать со службами раннего вмешательства, чтобы минимизировать продолжительность нелеченного заболевания.
Нужен простой путь направления
Специализированная служба бесполезна, если потенциальный пациент не может до неё добраться. Люди с начинающимися психотическими симптомами редко сразу обращаются в специализированный центр. Первым контактом могут стать семейный врач, психолог, школьная или университетская служба, отделение неотложной помощи, наркологическая помощь или обычная амбулаторная психиатрия.
Поэтому одна из центральных задач ранней службы – создать понятный маршрут направления и поддерживать постоянные связи со специалистами, которые первыми сталкиваются с молодыми людьми с необычными переживаниями и снижением функционирования.
Опыт ранних психозных программ в других странах также показывает, что одного создания специализированной команды недостаточно. Сокращение продолжительности нелеченного психоза требует активной работы с маршрутами помощи и специалистами вне самой службы.
Оценивать риск должны специально обученные специалисты
Ещё один принцип касается диагностики. Состояние клинически высокого риска невозможно надёжно определить только по жалобе на «подозрительность», необычные идеи или отдельные галлюцинаторные переживания. Для оценки применяются специализированные структурированные интервью. Они позволяют определить выраженность симптомов, их частоту, продолжительность, влияние на функционирование и отношение самого пациента к переживаниям.
Современные международные рекомендации отдельно подчёркивают необходимость обучения сотрудников таким инструментам, как Комплексная оценка психического состояния высокого риска и Структурированное интервью по продромальным синдромам.
Это особенно важно из-за относительно низкой положительной прогностической ценности любых отдельных симптомов. Ошибка в сторону гипердиагностики способна привести к стигматизации, избыточному лечению и неоправданной тревоге пациента и семьи.
Искать высокий риск во всей популяции не нужно
Из предыдущего пункта следует важное ограничение: инструменты оценки высокого риска разработаны преимущественно для обращающихся за помощью клинических групп. Их прогностические свойства резко ухудшаются, если использовать их как массовый скрининг среди здоровых подростков или студентов. Поэтому современная профилактика психоза строится скорее вокруг быстрого распознавания риска среди людей, уже имеющих клинические трудности, чем вокруг тотального обследования населения. Это положение также вошло в новые международные рекомендации.
Практически это означает, что ресурсы целесообразнее направлять на обучение служб первого контакта и облегчение направления пациентов, чем на поиск отдельных психотических переживаний среди тысяч молодых людей без запроса на помощь.
Каннабис нельзя использовать как повод для отказа
Особое внимание уделяется употреблению каннабиса. Оно широко распространено среди молодых людей с психотическими симптомами и связано с повышенным риском психоза, особенно при частом употреблении продуктов с высокой концентрацией тетрагидроканнабинола.
Однако наличие расстройства, связанного с употреблением каннабиса, не должно закрывать человеку доступ к службе профилактики. Современные рекомендации прямо предлагают принимать таких пациентов в специализированные программы и одновременно оказывать помощь в прекращении употребления каннабиса.
Это меняет привычную логику разделения психиатрической и наркологической помощи. В ранних психотических состояниях употребление вещества и психотические симптомы часто приходится оценивать и лечить одновременно.
Лечить нужно человека, а не риск перехода
Один из наиболее важных принципов подобных служб состоит в том, что помощь не должна сводиться к попытке предотвратить шизофрению. У большинства пациентов уже есть клинически значимые проблемы: тревога, депрессия, нарушения сна, снижение социального или учебного функционирования, употребление психоактивных веществ. Даже если психотическое расстройство никогда не разовьётся, эти состояния сами по себе требуют помощи.
Поэтому коморбидные расстройства следует лечить согласно соответствующим клиническим рекомендациям, а вмешательства, специфичные для высокого риска психоза, выбирать с учётом симптомов и предпочтений пациента. Такой подход соответствует принципу минимально необходимого вмешательства и снижает вероятность избыточной терапии.
Антипсихотики не становятся автоматическим выбором
Сам факт соответствия критериям высокого риска психоза ещё не является основанием для стандартного назначения антипсихотика. В современных моделях приоритет отдают более безопасным вмешательствам, особенно психотерапии и лечению актуальных сопутствующих расстройств. Антипсихотические препараты могут рассматриваться в отдельных ситуациях, например при более выраженных и стойких психотических симптомах, однако стратегия должна учитывать баланс потенциальной пользы и вреда.
Это принципиальное отличие профилактической службы от обычной программы лечения первого психотического эпизода. Пациент находится в зоне неопределённости, и поэтому допустимый риск самого вмешательства должен быть особенно низким.
Нужно наблюдать более широкий исход, чем только «переход в психоз»
Исторически исследования высокого риска концентрировались на одном исходе – возник ли у пациента психоз. Сегодня этот подход всё чаще считается слишком узким. Для пациента гораздо важнее также то, восстановилась ли способность учиться или работать, сохраняются ли депрессия и тревога, улучшилось ли социальное функционирование, употребляет ли он психоактивные вещества и насколько устойчиво общее психическое состояние.
Исследовательская программа PREGAP поэтому оценивает пациентов многомерно. В рамках этой же когорты уже изучались социальное познание, детская травматизация и воспалительные маркеры на разных стадиях психотического спектра.
Такая модель помогает воспринимать клинический высокий риск как динамическое состояние с несколькими возможными траекториями, а не исключительно как преддверие шизофрении.
Клиника и исследования могут существовать внутри одной программы
Отдельный урок PREGAP связан с сочетанием специализированной помощи и систематического сбора научных данных. Пациенты наблюдаются в реальной клинической службе, однако одновременно проходят стандартизированные клинические, когнитивные и биологические обследования. Благодаря этому можно изучать механизмы психоза на этапах до и после первого эпизода, не создавая полностью отдельную исследовательскую выборку.
Такой формат особенно важен для области высокого риска, где остаётся множество нерешённых вопросов: какие пациенты действительно переходят в психоз, кто восстанавливается, кто развивает другое психическое расстройство и какие показатели способны улучшить индивидуальный прогноз.
Основная проблема – устойчивость самой службы
Создание специализированной программы требует сотрудников, обучения, маршрутов направления и времени на подробную оценку пациентов. Поэтому успешный исследовательский проект ещё не гарантирует устойчивой клинической службы.
Один из ключевых выводов статьи состоит в необходимости с самого начала встраивать программу в существующую систему психиатрической помощи. Профилактика психоза становится жизнеспособной, когда существует связь с первичной помощью, общей психиатрией, службами зависимостей и командами первого психотического эпизода.
Этот вопрос особенно актуален сейчас, когда доказательная база профилактики развивается быстрее, чем инфраструктура, способная реализовывать её в рутинной практике.
Ограничения
Эта публикация представляет прежде всего описание опыта внедрения и практические рекомендации, а не рандомизированное исследование эффективности PREGAP. Поэтому её десять уроков нельзя интерпретировать как доказательство того, что именно такая организационная модель предотвращает больше психотических эпизодов или улучшает долгосрочный прогноз по сравнению с другими системами помощи.
Кроме того, модель создавалась внутри конкретной системы здравоохранения Страны Басков. Доступность первичной помощи, структура психиатрической службы, финансирование и маршруты пациентов различаются между странами, поэтому отдельные организационные решения могут потребовать адаптации.
Сильная сторона работы заключается в другом: авторы описывают проблемы, которые появляются уже после того, как принято принципиальное решение создавать службу высокого риска, и предлагают способы решать их в реальных условиях.
Почему это важно
Профилактика психоза постепенно переходит от вопроса «можно ли выявить людей с повышенным риском?» к вопросу «как организовать для них правильную помощь?». Опыт PREGAP показывает, что одной шкалы риска или специализированного врача для этого недостаточно.
Рабочая модель требует доступного маршрута направления, обученной команды, стандартизированной диагностики, связи со службой первого психотического эпизода и возможности лечить весь спектр проблем пациента. Особое значение имеет осторожность: большинство людей из группы высокого риска не разовьют психотическое расстройство, поэтому профилактика должна минимизировать избыточную диагностику и лечение.
Именно поэтому такие программы интересны как возможный новый уровень психиатрической помощи – между обычной амбулаторной психиатрией и лечением уже сформировавшегося первого психотического эпизода.
Перевод: Жоров Е. Н.
Источник: Implementing an early psychosis prevention service in the Basque Country: Ten lessons from the PREGAP experience. Spanish Journal of Psychiatry and Mental Health. 2026.