Слабости исследований антидепрессантов

В 1952 гг. журнал Life опубликовал материал об успехах в лечении туберкулеза. На фотографии были изображены танцующие пациенты, почувствовавшие удивительный прилив энергии во время испытаний нового лекарства – ипрониазида. Так началась история антидепрессантов первого поколения: ингибиторов МАО и ТЦА.

В 1980-90 гг. пришло время второго поколения антидепрессантов: СИОЗС и СИОЗСиН. Третьего поколения пока не видно. Другие области медицины развиваются намного быстрее, чем психофармакология. Возникает все больше сомнений в эффективности антидепрессантов.

Ответом на эти сомнения стал мощный обзор сотен исследований, опубликованный в Lancet и показывающий, что антидепрессанты на самом деле работают. Однако, следует помнить, что этот обзор основан на данных, полученных в результате исследований, у которых есть свои недостатки.

Диагноз

Авторы обзора работали с исследованиями, в которых проверялась работа препаратов при депрессии. Но депрессия – весьма гетерогенное расстройство.

DSM и МКБ создавались для клинического использования, а не для исследовательской работы. Фейнеровский критерий для исследования депрессии – симптомы должны длиться месяц. В DSM-3 и более новых версиях DSM период сокращен до двух недель.

В исследованиях часто не делают того, что делают практикующие врачи: беседы с родственниками, сбор информации из истории болезни. В большинстве исследований собираются данные о пациентах, лечащихся амбулаторно, а не в стационаре, где есть больше возможностей наблюдать за пациентом.

Ситуацию с диагнозом и оценкой ответа на лечение улучшит использование биомаркеров депрессии, которые еще предстоит найти.

Участники

Мета-обзор охватил данные о более чем 100 000 пациентов. Есть серьезные сомнения в том, что участники для исследований антидепрессантов отбираются со всей полагающейся строгостью. В США на каждом шагу можно увидеть рекламные объявления с приглашением поучаствовать в испытаниях антидепрессантов. Это большая проблема таких исследований – плата за участие может существенно влиять на реакцию участника на препарат.

Практика

Многие исследования, включенные в мета-обзор Cipriani A. et al, не учитывали факторы, присутствующие в “реальности”, т. е. в практике врача. Начать с того, что диагноз “депрессия” не означает, что врач обязан в качестве средства первой линии использовать психофармакологию. Накапливается все больше доказательств того, что эффективность антидепрессантов зависит от степени депрессии. Например, есть данные о том, что при легкой форме депрессии СИОЗС не действуют. Есть депрессивные пациенты, которым достаточно психотерапии, чтобы прийти в норму. Включать таких людей в исследования эффективности антидепрессантов нельзя, это сильно исказит результаты.

Пока нет четкого представления о биомаркерах депрессии, в отборе участников для исследований будет очень силен субъективный фактор.

Лекарства

Любопытно, что самым эффективным антидепрессантом мета-обзор Cipriani A. et al признал амитриптилин, ТЦА, который используется уже более 30 лет.

Дело в том, что обзор охватывает период, который начинается в конце 1970 гг. В те времена психиатры прописывали ТЦА по трем причинам: они считались эффективными при тяжелой депрессии, а при легкой депрессии пациент мог лечиться у врача общей практики, не добираясь до психиатра; у ТЦА есть проблемы с переносимостью, их нужно медленно титровать по контролем врача – врачи общей практики этим не занимались, поэтому психиатры брали применение ТЦА на себя; так как ТЦА могли навредить соматическому здоровью, врачи использовали их тогда, когда были уверены, что будет положительный эффект. Отсюда большая доля задокументированных успешных случаев лечения ТЦА.

СИОЗС безопаснее. Поэтому их назначают всем подряд, и делают это не только психиатры. Отсюда разница в пропорциях успешных случаев ТЦА и СИОЗС.

Мета-обзор Cipriani A. et al говорит об эффекте плацебо в 35 % случаев. В этом нет никакой сенсации. Во-первых, это подтверждает наличие проблем с отбором участников. Во-вторых, при лечении психических заболеваний эффект плацебо не может не существовать. Сам факт участия в исследовании может оказывать активизирующее воздействие на пациента с депрессией (чтобы прийти к врачу, нужно встать пораньше, принять душ, причесаться, опрятно одеться, выйти из дома, вступить в социальный контакт и т. д.).

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Rudorfer, M.V. Recent Findings of the Comparative Efficacy and Tolerability of Antidepressants for Major Depressive Disorder: Do We Now Know What to Prescribe? CNS Drugs (2018) 32: 807.