Клинические наблюдения, включённые в четвёртое издание «Клиники», предоставляют взаимодополняющие взгляды на представления Э. Крепелина о маниакально-депрессивном психозе (МДП) в конце его долгой научной карьеры. Этот материал был написан более чем через двадцать лет после первоначального введения этой диагностической категории – категории, которая остаётся центральной в психиатрии и сейчас, спустя 120 лет.
В последние годы жизни Крепелин расширил своё понимание МДП. Поразителен объём его представлений о возможных проявлениях заболевания. Он допускал, что как «шнайдеровские» психотические симптомы, так и полные кататонические синдромы вполне совместимы с диагнозом МДП. Таким образом, он бы согласился с современными авторами, которые ставят под сомнение специфичность симптомов «Первого ранга Шнайдера» для шизофрении.
Во второй половине жизни Крепелин стал придавать большее значение смешанным состояниям – подход, который до сих пор разделяют не все эксперты в области аффективных расстройств. Основное влияние на его взгляды оказала диссертация его ученика Вильгельма Вейгандта, посвящённая смешанным состояниям при МДП, опубликованная в 1899 году. Крепелин, несомненно, поддержал бы современных авторов, выступающих за более пристальное внимание к ним.
В отличие от современных диагностических систем и клинических инструментов, ориентированных преимущественно на самоотчётные симптомы, выявленные в ходе структурированных интервью, подход Крепелина к МДП был более сбалансированным. Он придавал большое значение наблюдаемым признакам. Наиболее ярко это демонстрирует его краткое описание меланхолического настроения: «Настроение подавленное, угнетённое, растерянное или тревожное. Оно выражается в мимике и осанке».
Меланхолия
Крепелин выделяет три основные характеристики меланхолии:
- Трудности в понимании и мышлении;
- Тревожное или печальное настроение;
- Волевое торможение.
Эти черты затрагивают все три основных психических сферы – когнитивную, аффективную и волевую, демонстрируя тем самым, что меланхолия представляет собой «многофакторное» расстройство психики и мозга. Крепелин так описывает эти нарушения: “Меланхоличные пациенты испытывают трудности с концентрацией внимания, принятием решений и обработкой внешней информации. В более тяжёлых случаях когнитивные и перцептивные функции могут быть настолько искажены, что появляются галлюцинации и бред, чаще всего с самоуничижительными или ипохондрическими темами”.
Настроение, как правило, подавленное или тревожно-подавленное, и может быть оценено не только со слов пациента, но и по выражению его лица и позе тела. Именно в этом аффективном состоянии, по мнению Крепелина, чаще всего возникают суицидальные мысли. Волевое торможение проявляется в психомоторной заторможенности, неспособности выполнять элементарные повседневные действия и, в наиболее тяжёлых формах – развитии депрессивного ступора. Кроме того, Крепелин делает акцент на нарушениях сна, аппетита и изменении массы тела.
Фактически, Крепелин описывает все диагностические критерии большого депрессивного расстройства по DSM-5, за исключением пункта A.2 – значительно сниженного интереса или потери удовольствия. Также Крепелин описывает широту клинических проявлений меланхолии – от лёгких форм, не всегда распознаваемых как патология, до классических непсихотических состояний (melancholia simplex), психотических форм с выраженной тревогой (melancholia gravis), ступорозных состояний и форм с причудливым, зачастую нигилистическим бредом.
Мания
Крепелин выделяет четыре ключевых симптома маниакального синдрома:
- Повышенная отвлекаемость внимания;
- Скачка мыслей;
- Преимущественно приподнятое настроение и двигательное возбуждение.
В отличие от ряда психиатров XIX века, Крепелин не считает какой-либо один симптом, например, изменение настроения или ускорение мышления, основным. Вместо этого он подчёркивает неустойчивость фокуса внимания и отмечает, что «скачка идей» часто сопровождается рифмами и созвучиями. Бредовые идеи, как правило, мегаломанические, но могут быть и параноидными. Настроение обычно приподнятое, но неустойчивое, со склонностью к раздражительности. Наиболее характерной чертой мании он считает психомоторное возбуждение – «порыв к действию», который варьирует от лёгкой суетливости до крайней взбудораженности. Также упоминаются нарушения сна и изменение веса. Таким образом, Крепелин охватывает шесть из семи критериев B для маниакальных эпизодов по DSM-5, за исключением «повышенной потребности в получении удовольствия, несмотря на последствия».
Кроме того, он признаёт гипоманию как форму МДП, описывая её как «особенно благоприятное состояние духа. Когда живость и подвижность мышления, в купе с находчивостью и остроумием, сочетаются с ослепительной самоуверенностью и неутомимой предприимчивостью». Манию он характеризует как «несвязную скачку мысли», длительными периодами возбуждения, с постоянной сменой деятельности, бредом и галлюцинациями. В тяжёлых случаях наблюдаются помрачение сознания или возбуждённая кататония.
Смешанные состояния
О важности, которую Крепелин придавал смешанным состояниям, свидетельствует тот факт, что он выделил их в отдельную категорию в рамках описания МДП. Он пишет: «Проявления противоположных симптомов не являются редкостью при приступах маниакально-депрессивного психоза (внезапный плач у маниакальных больных, улыбка у меланхоличных пациентов при дружелюбном обращении). Близкая связь между манией и меланхолией также подтверждается тем, что одно состояние нередко внезапно переходит в другое».
Из множества возможных форм смешанных состояний Крепелин делает акцент на двух наиболее частых – маниакальном ступоре и возбужденной депрессии. В отличие от современного взгляда, закреплённого в операциональных критериях, начиная с DSM-III, которые допускают как психомоторную заторможенность, так и возбуждение при депрессии, Крепелин придерживался иного мнения. Он считал, что заторможенность является характерной чертой меланхолии, тогда как сочетание психомоторного возбуждения с выраженной депрессией свидетельствует о смешанном состоянии – ажитированной депрессии.
Читать материал полностью на портале Гедеон Рихтер
Перевод: Щепкин Е. С.
Редактура: Касьянов Е. Д.
Источник: Kendler KS. Kraepelin’s final views on manic-depressive Illness. J Affect Disord. 2021 Mar 1;282:979-990. doi: 10.1016/j.jad.2020.12.200. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33601743.