Расстройства аутистического спектра (РАС) влияют на способность социализироваться, общаться, взаимодействовать с окружающей средой и адаптироваться к ней, в связи с чем актуальна ранняя диагностика и терапия для улучшения прогноза адаптации человека с РАС. За последние два десятилетия был достигнут значительный прогресс в идентификации ранних поведенческих и биологических маркеров, на основе которых ставят данный диагноз. Вместе с тем данные недавних доклинических и предварительных клинических испытаний, описанных в статье Grzadzinski R. et. al., свидетельствуют о том, что вмешательство еще ДО появления симптомов РАС может привести к улучшению исходов развития и социализации ребенка с очень высокой вероятностью развития аутизма.

В настоящее время распространенность расстройств аутистического спектра (РАС) среди детей школьного возраста составляет 1:54. Общие ежегодные затраты на уход за детьми с РАС в США оцениваются в 461 миллиард долларов к 2025 году. Раннее вмешательство, специфичное для аутизма, обычно начинается после того, как ребенку поставлен диагноз РАС. Диагноз ставится, когда ребенок достигает порога определения поведенческих симптомов и связанных с ними нарушений, как указано в DSM-5 или МКБ-11. Средний возраст, в котором ребенку ставят диагноз РАС, составляет 4 года в США. Был достигнут прогресс в разработке и проведении вмешательств в первые годы жизни, однако эффективность этих вмешательств в изменении траекторий развития ребенка с аутизмом, как правило, от малой до умеренной. Все это подчеркивает необходимость проведения исследований в области предсимптоматического вмешательства.

Выявление младенцев с очень высокой вероятностью развития РАС (ОВВР-РАС) дает новую возможность для осуществления вмешательства в потенциально более чувствительный период, что в конечном итоге максимизирует результаты лечения. Одновременно растет количество исследований, направленных на идентификацию поведенческих и нейробиологических маркеров, которые указывают на повышенную вероятность РАС уже в возрасте 6 месяцев, задолго до появления симптомов аутизма.

В настоящее время детей до года с ОВВР-РАС предлагают идентифицировать с помощью наличия у них комбинации РАС-позитивного статуса братьев и сестер (риск РАС возрастает до 20-30%) и нейровизуализационных маркеров аутизма (структурная и функциональная МРТ в покое). Некоторые исследователи также обращают внимание на исследование атипичного поведения младенцев с помощью различных шкал, отслеживания взгляда, маркеров полиомной РНК слюны и проч.

Данные доклинических исследований

Результаты, полученные на животных моделях моногенных расстройств, связанных с РАС, показывают, что время вмешательства является критическим фактором в анализе патофизиологии нарушений нейроразвития. В линии мышей, генетически сконструированных для моделирования синдрома Ретта, поведенческие вмешательства в предсимптомный период значительно улучшили память и выполнение двигательных задач и значительно задержали появление симптомов.

В модели синдрома Ангельмана только ювенильное восстановление экспрессии генов за счет вмешательства смогло избавить мышей от тревожноподобного поведения, стереотипий и риска развития эпилепсии.

Фенотип мышей CNTNAP2 был частично восстановлен благодаря пренатальным манипуляциям с балансом возбуждения / торможения в префронтальной коре, указывая на возможные эффекты этого гена на региональное развитие мозга и передачу сигналов.

Фармакологические и генетические стратегии устранения симптомов, связанных с РАС, на мышах с синдромом ломкой Х-хромосомы также оказались эффективными. В целом, эти доклинические испытания подчеркивают потенциал очень раннего вмешательства, которое может быть максимально эффективным при его осуществлении в чувствительные окна развития.

Предварительное исследование предсимптоматических вмешательств при РАС

В исследовании Whitehouse A. et al. для участия в РКИ было отобрано 104 ребенка в возрасте 9-14 месяцев, демонстрирующих раннее поведение, связанное с более поздней постановкой РАС, согласно измерению социального внимания и наблюдения за коммуникацией. Исследуемая группа (52 чел.) подверглась 5-месячному вмешательству из 10 сеансов социальной коммуникации и iBASIS-взаимодействия с видео для поощрения позитивного воспитания (iBASIS-VIPP). Младенцев оценивали в начале исследования (приблизительный возраст – 12 мес.), в конце исследования (приблизительный возраст – 18 мес.), в 2 и 3 года с помощью комбинированной слепой оценки тяжести поведения, независимого слепого клинического диагноза РАС в возрасте 3 лет и показателей развития ребенка. Немедленных эффектов лечения не было обнаружено (примерно через 6 месяцев вмешательства), однако были выявлены долгосрочные улучшения (к трем годам) в отношении оценки родителей и языковых результатов ребенка. Таким образом, проведение досимптомного вмешательства по поводу РАС в возрасте 9 месяцев среди исследуемой выборки младенцев привело к снижению тяжести симптомов РАС в раннем детстве и уменьшению шансов диагноза РАС в возрасте 3 лет по сравнению с контрольной группой.

Суть предсимптоматического вмешательства

Любое предсимптоматическое вмешательство в возрасте от 6 до 12 месяцев должно учитывать повседневную среду, ожидаемые нормы, ограничения и приспособления, необходимые для маленьких детей в этот период развития. Поскольку ключевым элементом повседневной жизни маленьких детей является опекун, отношения между ним и ребенком должны занимать центральное место в любом предсимптомном вмешательстве. 

Предлагаются следующие направления для ранних вмешательств: поддержка социального коммуникативного поведения и сосредоточение внимания на нарушениях более базовых навыков (например, двигательных навыков, внимания и сенсорной регуляции). Эти вмешательства основаны на данных о поведенческих предшественниках симптомов РАС в (прежде всего) выборках с семейной вероятностью. Модификация окружающей среды (например, поведение опекунов) может быть адаптирована для стимулирования перцептивных и моторных траекторий нервных импульсов у данного ребенка, которые приведут его к получению социальных, коммуникативных и когнитивных навыков.

Несмотря на значительные пробелы в использовании раннего (предсимптоматического) вмешательства при РАС, это направление является важным шагом в изменении траектории терапии детей ОВВР-РАС. Как подчеркивается в источниках, многое здесь еще предстоит исследовать, но потенциальная выгода от вмешательства в более чувствительный период развития довольно высока.

Перевод: Мудракова Т.А.

Источники:

Grzadzinski R. et. al. Pre-symptomatic intervention for autism spectrum disorder (ASD): defining a research agenda. Journal of Neurodevelopmental disorders. 2021; 13: 49. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8520312/

Whitehouse A.J.O. et al. Effect of Preemptive Intervention on Developmental Outcomes Among Infants Showing Early Signs of Autism. JAMA Pediatrics. 2021; 175 (11): e213298. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8453361/