В журнале Current Psychiatry Reports опубликован обзор концепции преобладающей полярности при биполярном расстройстве – устойчивой склонности заболевания протекать преимущественно с депрессивными или маниакальными эпизодами. Авторы показывают, что такая характеристика связана с различиями в возрасте дебюта, психотических симптомах, когнитивных исходах, а также может помогать точнее выбирать поддерживающую фармакотерапию и психосоциальные вмешательства. При этом сама концепция пока остаётся дискуссионной из-за отсутствия единого определения и сложности учёта смешанных эпизодов.
Биполярное расстройство представляет собой тяжёлое психическое заболевание, характеризующееся колебаниями настроения от маниакальных до депрессивных эпизодов. Отсутствие лечения или недостаточный контроль биполярного расстройства нередко приводит к значительным личным, социальным и профессиональным последствиям, а выраженное нарушение функционирования сохраняется даже в периоды интермиссии у существенной части пациентов.
Биполярное расстройство остается сложной задачей как для клиницистов, так и для исследователей в силу выраженной клинической гетерогенности. Несмотря на существование руководств по фармакотерапии, большинство пациентов испытывают высокую частоту рецидивов аффективных эпизодов или сохраняют значимые резидуальные симптомы на фоне лечения.
Идентификация клинических подтипов, ассоциированных с различными долгосрочными траекториями течения, является ключевым условием для развития прецизионных терапевтических подходов, а также формирования проактивных и превентивных стратегий.
В последние годы вновь возрос интерес к концепции преобладающей полярности – спецификатора течения биполярного расстройства, который отсутствует в действующих диагностических классификациях. Преобладающая полярность рассматривается как валидный эндофенотип биполярного расстройства и обеспечивает клинически значимую информацию для специалистов.
Концепция преобладающей полярности была предложена для выделения подгрупп пациентов, у которых рецидивы преимущественно относятся к депрессивным либо к маниакальным эпизодам. Со временем были разработаны несколько операциональных определений для более точного описания фенотипов в рамках одной диагностической категории. Согласно этим определениям, депрессивная преобладающая полярность выявляется у 35-50% пациентов, тогда как маниакальная преобладающая полярность – у 55%. Разные варианты преобладающей полярности ассоциированы с различными фенотипами биполярного расстройства, и их выделение может способствовать персонализации психофармакологической терапии.
Несмотря на широкое использование, определение преобладающей полярности остаётся дискуссионным. Одно из ключевых возражений заключается в том, что математический принцип ее определения не полностью отражает клинические нюансы фенотипов, особенно в отношении субклинических эпизодов. Сложности вызывает и включение смешанных эпизодов, которые не вписываются в бинарную модель «депрессивной» или «маниакальной» преобладающей полярности. Также существенная доля пациентов не демонстрирует выраженной полярности, что затрудняет использование классификации.
С учетом указанных проблем G. Fico et al., был проведён обзор клинических и нейробиологических данных, подтверждающих преобладающую полярность как валидный спецификатор течения биполярного расстройства.
Концептуализация и операционализация преобладающей полярности
Концепция преобладающей полярности при биполярном расстройстве была впервые предложена Жюлем Ангстом в 1978 году. Он дифференцировал пациентов по преобладанию маниакальных или депрессивных эпизодов за 16-летний период наблюдения, выделив три категории: «преимущественно маниакальная», «преимущественно депрессивная» и «ядерная» – без выраженного преобладания. Со временем определение преобладающей полярности эволюционировало. Первые подходы основывались на подсчете всех эпизодов за жизнь. Однако такой подход оказался недостаточно точным и привёл к разработке более структурированных критериев. Наибольшее распространение получили два подхода.
Первый подход, называемый «Барселонским предложением», рассматривает полярность расстройства как определённую, если не менее двух третей всех аффективных эпизодов в течение жизни относятся к одной и той же полярности. Этот критерий хорошо валидирован и широко используется в клинической практике.
Второй подход, известный как «Гарвардское предложение», относит пациента к той полярности, на которую приходится простое большинство эпизодов (более 50%). Этот критерий позволяет определить преобладающую полярность у большего числа пациентов, однако характеризуется меньшей диагностической стабильностью и хуже соответствует клиническим коррелятам.
Несмотря на признанность Барселонского подхода, он также подвергается критике. Во-первых, при его применении около половины пациентов попадают в категорию неопределённой преобладающей полярности, что ассоциируется с тяжелым, трудноконтролируемым течением. Во-вторых, преобладающая полярность не учитывает смешанные эпизоды.
DSM-IV определял смешанный эпизод как состояние, при котором одновременно соблюдаются критерии депрессивного и маниакального эпизода. DSM-5 заменил это определение спецификатором «со смешанными признаками». Недавно предложена стратегия учёта смешанных эпизодов: пороговое значение 22,8% смешанных эпизодов от общего числа аффективных эпизодов позволяет выделить специфический смешанный фенотип, ассоциированный с диагнозом биполярного расстройства I типа, повышенным суицидальным риском, самоповреждающим поведением и большим числом аффективных эпизодов.
Клинические корреляты преобладающей полярности
Рабочая группа Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) признала преобладающую полярность валидным спецификатором течения биполярного расстройства. Несмотря на накопленные данные, в DSM-5-TR данный спецификатор отсутствует. Тем не менее международные рекомендации учитывают преобладающую полярность при формировании стратегии долгосрочного лечения.
Депрессивная преобладающая полярность чаще встречается у женщин, ассоциирована с большим количеством эпизодов настроения за жизнь и повышенным риском суицида. Такая полярность также связана с более поздней диагностикой биполярного расстройства и более высокой частотой сопутствующих тревожных расстройств. Продольные исследования показывают, что депрессивная преобладающая полярность ассоциирована с худшим прогнозом: чаще наблюдаются депрессивные эпизоды, госпитализации и суицидальные попытки.
Клинические переменные, ассоциированные с маниакальной преобладающей полярностью, включают более ранний возраст дебюта, мужской пол, подтип биполярного расстройства I типа и психотические симптомы. Маниакальная преобладающая полярность ассоциирована с худшими когнитивными исходами, что подчеркивает вклад маниакальных эпизодов в нейропрогрессию. Сопутствующее употребление психоактивных веществ до первого эпизода чаще встречается при маниакальной преобладающей полярности.
Смешанная преобладающая полярность ассоциирована с быстрыми циклами, суицидальными попытками, психотическими симптомами, а также лучшими когнитивными показателями по сравнению с маниакальной и депрессивной. Ее также связывают с сезонностью и агрессивным поведением — признаками смешанного фенотипа.
Фармакотерапия биполярного расстройства с учетом преобладающей полярности
Преобладающая полярность играет ключевую роль в выборе терапевтической стратегии. Отличия между пациентами с преимущественно маниакальным и преимущественно депрессивным течением определяют необходимость персонализированной фармакотерапии. Один из инструментов – «индекс полярности», который отражает соотношение эффективности профилактики депрессивных и маниакальных эпизодов.
При депрессивной преобладающей полярности более предпочтительны ламотриджин и луразидон, а также может потребоваться адъювантная антидепрессивная терапия. При маниакальной преобладающей полярности лучшую эффективность демонстрируют атипичные антипсихотики: рисперидон, арипипразол, зипрасидон, оланзапин. Литий и кветиапин одинаково эффективны в профилактике обеих полярностей и полезны при смешанном фенотипе.
Читать материал полностью на сайте Гедеон Рихтер
Перевод: Щепкин Е.С.
Редактура: Касьянов Е. Д.
Источник: Fico, G., Bort, M., Gonzalez-Campos, M., D’Alessandro, G., De Prisco, M., Oliva, V., Anmella, G., Sommerhoff, C., Vieta, E., & Murru, A. (2025). Predominant Polarity for Enhanced Phenotyping and Personalized Treatment of Bipolar Disorder: A Narrative Review on Recent Findings. Current psychiatry reports, 27(5), 221–230. https://doi.org/10.1007/s11920-025-01592-x