ПТСР – это психическое расстройство, возникающее как результат перенесенного психотравмирующего события[1].Осевыми симптомами данного расстройства являются: непроизвольное воспроизведение в сознании психотравмирующего события, постоянное избегание ситуаций имеющих травмирующее содержание, негативные изменения в когнитивной сфере, симптомы тревоги и агрипнические расстройства.
В классификации DSM-5 [1] был отдельно выделен диссоциативный подтип ПТСР. В клиническом аспекте данный фактор может указывать на вероятность терапевтической резистентности [2]. Диссоциация традиционно рассматривается в качестве индикатора неудовлетворительного терапевтического исхода и нежелательных эффектов при лечении ПТСР [3,4, 5].
Определение и концептуализация термина «диссоциация»
Не существует точного и общепринятого определения диссоциации, разные концепции освещают разные феномены и процессы [6]. Диссоциация определяется как нарушение в интеграции таких психических функций как сознание, память, осознание собственной идентичности и восприятие окружающего мира [7]. Данные нарушения подразделяются на психоформные и соматоформные, а также могут быть патологическими и непатологическими.
Психоформная диссоциация включает нарушения в интеграции и осознании когниций, аффекта, памяти, собственной идентичности и поведения.
Соматоформная диссоциация включает нарушения в интеграции и осознании телесных функций, ощущений и моторики [8].
Непатологическая диссоциация частое явление в общей популяции. К ней относят тенденцию к погруженности в активность и временную потерю контакта с внешним миром [9].
Патологическая диссоциация есть расщепление между двумя отдельными феноменами, к ней относят амнезию и деперсонализацию/дереализацию[10]. Амнезия представляет собой невозможность воспроизведения важной автобиографической информации, несовместимую с обычным забыванием [1]. Деперсонализация/дереализация представляет собой состояния с оторванностью от ощущения себя или окружающего мира, к ней относятся внетелесные переживания, ощущения нереальности, сноподобные состояния.
ПТСР и диссоциация
Диссоциативные и ПТСР-симптомы являются часто сосуществующими [11]. Однако природа этой взаимосвязи остается неясной. Даленберг и Карлсон (2012) представили наиболее подробную модель, которая может прояснить эту взаимосвязь. Их взгляд демонстрирует отсутствие согласия между исследователями, которые предполагают единое происхождение симптомов ПТСР и диссоциации, и исследователями, предполагающими, что данные феномены по генезу и проявлениям различны.
Так, одни модели рассматривают связь между ПТСР и диссоциацией как слабую и несущественную, другие же указывают на отчетливые коморбидные взаимоотношения с общим травматическим фоном, другие – указывают на сильную взаимосвязь между диссоциацией и ПТСР, например, рассматривая диссоциацию как необходимый фактор для развития ПТСР.
Две модели, получившие наибольшую эмпирическую поддержку, – это модель компонента и модель субтипа[12]. Обе модели отмечают сильную взаимосвязь ПТСР и диссоциации. Модель компонента рассматривает травматическое событие в качестве причины как ПТСР, так и диссоциации. Диссоциация рассматривается как симптом ПТСР. Модель субтипа подтверждает это и добавляет, что ПТСР с большим количеством диссоциативных симптомов может отличаться как (сопутствующими) симптомами, так и их тяжестью. Она рассматривает диссоциативное ПТСР как качественно иное расстройство по сравнению с недиссоциативным ПТСР.
Другой известной моделью описывающей взаимосвязь между диссоциацией и ПТСР, является модель травмы/избегания [13]. В большей степени она справедлива для случаев связанных с симптомами дереализации/деперсонализации, которые соответствуют диссоциативному подбтипу ПТСР по DSM-5. Модель рассматривает диссоциацию в качестве избегающей копинг стратегии, которая отвлекает внимание от травматических воспоминаний, чтобы защитить от подавляющих эмоций. Это мнение подтверждается экспериментальными исследованиями когнитивных функций, демонстрирующими, что пациенты с диссоциацией сознательно избегают травматических воспоминаний с использованием улучшенных стратегий перенаправления внимания по сравнению с недиссоциативными пациентами [14,15,16,17].
Диссоциация и терапия ПТСР
Диссоциация, как считается, является неблагоприятным явлением среди ветеранов с ПТСР [15]. Однако ограниченное количество исследований, в которых изучались результаты терапии ветеранов с диссоциативным ПТСР, в сочетании с сообщениями о том, что диссоциация может влиять на исход терапии ПТСР [16], не даёт возможности точно оценить эффект диссоциации на исход терапии.
В новом исследовании, проведённом Haagen J et.al., основное внимание уделялось явлению деперсонализации/дереализации. Другие диссоциативные явления (амнезия, погруженность) не были включены, поскольку они не являются частью диссоциативного подтипа ПТСР по DSM-5. Учёными до начала исследования предполагалось, что диссоциативный профиль ПТСР будет характеризоваться различимыми клиническими признаками в соответствии с моделью подтипа [12] и более широким использованием избегающих копинг стратегий в соответствии с моделью травмы/избегания [13]. Было выдвинуто предположение, что ветераны с диссоциативным профилем ПТСР будут сообщать о слабой динамике лечения по сравнению с недиссоциативными профилями.
В качестве основного метода был использован анализ латентных профилей (LPA) в выборке из 330 мужчин-ветеранов, поступивших на лечение (средний возраст 39,5 лет) с предполагаемым дианозом ПТСР. Для идентификации предикторов диссоциативного ПТСР использовались мультиномиальные логистические модели. Восемьдесят ветеранов с ПТСР, которые приступили к психотерапии, были приглашены на контрольное исследование через 6 месяцев. Большинство (n = 64, 80% отклика) завершили исследование. Изменения в уровне посттравматического стресса между исходным уровнем и контрольным наблюдением были расценены как стойкий отдаленный исход.
Анализ латентных профилей выявил четыре различных профиля пациентов: «низкий» (12,9%), «умеренный» (33,2%), «тяжелый» (45,1%) и «диссоциативный» (8,8%). Диссоциативный профиль ПТСР характеризовался более выраженными уровнями патологических симптомов, однако они не являлись симптомами, относящимися к посттравматической реакции. Ветераны с диссоциативным ПТСР получали такое же лечение, как и ветераны с недиссоциативным ПТСР.
У пациентов страдающих ПТСР с диссоциативными симптомами также отмечался достаточно высокий эффект лечения, сопоставимый с эффектом лечения пациентов с недиссоциативным ПТСР с аналогичными уровнями тяжести посттравматических симптомов. Таким образом, результаты данного исследования опровергают стереотипные представления клиницистов о резистентности и плохом ответе на терапевтическое воздействие пациентов с диссоциацией.
Подготовил: Черапкин Е.С.
Источники:
Основная статья: Joris F. G. Haagen, Allison van Rijn, Jeroen W. Knipscheer, Niels van der Aa and Rolf J. Kleber (2018). The dissociative post-traumatic stress disorder (PTSD) subtype: A treatment outcome cohort study in veterans with PTSD. British Journal of Clinical Psychology. Jan 7https://doi.org/10.1111/bjc.12169
1)American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
2) Spiegel, D., Lewis-Fernandez, R., Lanius, R., Vermetten, E., Simeon, D., & Friedman, M. (2013). Dissociative disorders in DSM-5. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 299 – 326. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185531
3)Becker, C., Zayfert, C., & Anderson, E. (2004). A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD.Behaviour Research and Therapy, 42, 277 – 292. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(03)00138-4
4)Hansen, M., Ross, J., &Armour, C. (2017). Evidence of the dissociative PTSD subtype: A systematicliterature review of latent class and profile analytic studies of PTSD. Journal of Affective Disorders, 213, 59 – 69. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.02.004
5)Briere, J., & Scott, C. (2015). Principles of trauma therapy: A guide to symptoms, evaluation, and treatment (2nd ed.). London, UK: SAGE.
6)Giesbrecht, T., Lynn, S. J., Lilienfeld, S. O., &Merckelbach, H. (2008). Cognitive processes in dissociation: An analysis of core theoretical assumptions. Psychological Bulletin, 134, 617 – 647. https://doi.org/10.1037/0033-2909.134.5.617
7)American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
8)Pullin, M. A., Webster, R. A., &Hanstock, T. L. (2014). Psychoform and somatoform dissociation in a clinical sample of Australian adolescents. Journal of Trauma & Dissociation, 15, 66 – 78. https://doi.org/10.1080/15299732.2013.828149
9)Ross, C. A., Joshi, S., & Currie, R. (1990). Dissociative experiences in the general population. American Journal of Psychiatry, 147, 1547 – 1552. https://doi.org/10.1176/ajp.147.11.1547
10)Stockdale, G. D., Gridley, B. E., Balogh, D. W., &Holtgraves, T. (2002). CFA of models of the DES confirmatory factor analysis of single- and multiple-factor competing models of the Dissociative Experiences Scale in a nonclinical sample. Assessment, 9, 94 – 106. https://doi.org/10.1177/1073191102009001011
11)Murphy, S., Elklit, A., Murphy, J., Hyland, P., &Shevlin, M. (2017). A cross-lagged panel study of dissociation and posttraumatic stress in a treatment-seeking sample of survivors of childhood sexual abuse. Journal of Clinical Psychology, 73, 1370 – 1381. https://doi.org/10.1002/jclp.22439
12)Dalenberg, C., & Carlson, E. B. (2012). Dissociation in posttraumatic stress disorder part II: How theoretical models fit the empirical evidence and recommendations for modifying the diagnostic criteria for PTSD. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4, 551 – 559. https://doi.org/10.1037/a0027900
13)Dutra, S. J., & Wolf, E. J. (2017). Perspectives on the conceptualization of the dissociative subtype of PTSD and implications for treatment. Current Opinion in Psychology, 14, 35 – 39. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2016.10.003
14)Chiu, C.-D., Yeh, Y.-Y., Huang, Y.-M., Wu, Y.- C., & Chiu, Y.-C. (2009). The set switching function of nonclinical dissociators under negative emotion. Journal of Abnormal Psychology, 118, 214 – 222. https://doi.org/10.1037/a0014654
15)Chiu, C.-D., Tseng, M.-C. M., Chien, Y.-L., Liao, S. C., Liu, C.-M., Yeh, Y.-Y., &Hwu, H.-G.(2016). Switch function and pathological dissociation in acute psychiatric inpatients.PLoS One, 11, e0154667. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154667
16) De Ruiter, M. B., Phaf, R. H., Veltman, D. J., Kok, A., & Van Dyck, R. (2003). Attention as a characteristic of nonclinical dissociation: An event-related potential study. NeuroImage, 19, 376 – 390. https://doi.org/10.1016/s1053-8119(03)00099-5
17) DePrince, A. P., &Freyd, J. J. (1999). Dissociative tendencies, attention, and memory.PsychologicalScience, 10, 449 – 452. https://doi.org/10.1111/1467-9280.00185