Опрос международных экспертов показал, что спецификатор инсайта при обсессивно-компульсивном расстройстве нужен и в будущих версиях DSM, но формулировка DSM-5 с вариантом «с отсутствующим инсайтом/бредовыми убеждениями» вызывает серьёзные сомнения. Многие специалисты считают, что такая конструкция размывает границу между обсессивно-компульсивным расстройством и психозом и может подталкивать к диагностическим и терапевтическим ошибкам.
История обсессивно-компульсивного расстройства в DSM хорошо показывает, как меняется сама логика психиатрической классификации. С момента появления в DSM-I под названием «обсессивно-компульсивная реакция» это расстройство прошло путь от одной из форм психоневротической патологии до самостоятельной категории в спектре обсессивно-компульсивных и родственных расстройств. Одновременно менялось и представление об инсайте, то есть о способности пациента распознавать патологический характер собственных переживаний и ритуалов.
Именно вопрос об инсайте оказался одним из самых чувствительных. Традиционно обсессивно-компульсивное расстройство противопоставлялось психозу по характеру отношения к симптомам. В упрощённом виде это различие описывали так: при обсессивно-компульсивном расстройстве человек сомневается и страдает от собственных мыслей, а при психозе убеждён в их истинности. Но реальная клиническая практика всегда была сложнее. У части пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством инсайт снижен, а у части пациентов с психозом, напротив, может сохраняться частичная критика или так называемая двойная ориентировка, когда бредовые идеи переживаются не как абсолютная истина, а как одна из возможных интерпретаций происходящего.
Авторы статьи в Psychiatry Research ставят вопрос прямо: не размывает ли современная трактовка инсайта в DSM-5 традиционные границы между обсессивно-компульсивным расстройством и психотическими расстройствами. Для этого они обратились не к вторичным обзорам, а к мнению экспертов, непосредственно работающих в области обсессивно-компульсивной психопатологии. Такой ход особенно важен, потому что спор здесь касается не только формулировок, но и практических последствий для диагностики и лечения.
Исторический контекст делает этот спор понятнее. В DSM-I и DSM-II обсессивно-компульсивное расстройство описывалось в рамках невротической патологии, а его связь с тревогой была более очевидной. В DSM-III оно получило современное название и было помещено в раздел тревожных расстройств. В DSM-IV впервые появился спецификатор «с низким инсайтом», но при этом сохранялось требование, что хотя бы на каком-то этапе болезни пациент частично осознаёт чрезмерность или неразумность своих симптомов. DSM-5 пошёл дальше: расстройство было вынесено в новую рубрику «Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства», а спецификатор инсайта расширили, добавив вариант «с отсутствующим инсайтом/бредовыми убеждениями». Одновременно исчезло прежнее ограничение, требовавшее хотя бы эпизодического осознания неадекватности симптомов.
Именно эта формулировка и стала предметом критического обсуждения. Авторы напоминают, что между обсессивно-компульсивным расстройством и психозом действительно существует феноменологическое перекрытие. Обсессии и компульсии нередко встречаются у пациентов с шизофренией, а частота собственно обсессивно-компульсивного расстройства в этой группе выше, чем в общей популяции. Однако это ещё не означает, что отсутствие инсайта при обсессивно-компульсивном расстройстве следует автоматически понимать как бред в психотическом смысле. Тем более что часть этой коморбидности может объясняться побочными эффектами лечения, прежде всего клозапина, а часть симптоматического сходства связана с перекрытием феноменов, а не с единой нозологией.
Авторы подчёркивают и другое различие. Даже в тех редких случаях, когда у пациента с обсессивно-компульсивным расстройством убеждения становятся крайне ригидными, они обычно не носят персекуторного или межличностного характера. В отличие от психоза, где на первый план выходят переживания воздействия, преследования или злонамеренности со стороны других, при обсессивно-компульсивном расстройстве страхи обычно связаны с заражением, вредом, ошибкой, катастрофой или моральной виной. Это различие не абсолютное, но клинически оно остаётся важным.
Опрос экспертов показал достаточно ясную картину. Большинство специалистов поддерживают сохранение обсессивно-компульсивного расстройства в отдельной диагностической рубрике и не считают целесообразным возвращать его в раздел тревожных расстройств. Включение спецификатора инсайта в целом тоже было воспринято положительно. Однако многие участники опроса одновременно выступили против полного стирания границы между низким инсайтом и бредом. По их мнению, для постановки диагноза обсессивно-компульсивного расстройства всё же должно сохраняться хотя бы частичное осознание чрезмерности или неадекватности тревог и убеждений. В этом смысле их позиция оказалась ближе к логике DSM-IV, чем DSM-5.
Наибольшую тревогу вызвал сам термин «бредовые убеждения» в составе спецификатора. Именно он, по мнению многих экспертов, создаёт впечатление почти полного тождества между отсутствием инсайта при обсессивно-компульсивном расстройстве и психотическим бредом. Такая формулировка воспринимается как клинически неаккуратная и концептуально перегруженная. Она может способствовать тому, что обсессивно-компульсивные симптомы с плохим инсайтом будут трактоваться как более «психотические», чем они являются в действительности.
Это важно не только на уровне теории. Эксперты опасаются, что подобная диагностическая оптика может повысить склонность к назначению антипсихотиков там, где прежде следовало бы в первую очередь думать об адекватной терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и когнитивно-поведенческой терапии. Современные клинические рекомендации действительно допускают использование антипсихотиков при резистентных формах обсессивно-компульсивного расстройства, но не как стандартную монотерапию и не как прямое следствие низкого инсайта. Поэтому вопрос о терминологии здесь быстро превращается в вопрос о качестве лечения.
В качестве ориентира для DSM-6 авторы и опрошенные эксперты предлагают более аккуратный подход. Спецификатор инсайта следует сохранить, поскольку он отражает реальную клиническую вариативность. Но само понятие инсайта должно быть определено точнее, без смешения с психотическим бредом. Термин «бредовые убеждения» предлагается исключить как неточный и вводящий в заблуждение. Кроме того, подчёркивается, что обсессивно-компульсивное расстройство без инсайта остаётся редким состоянием и требует особенно внимательной дифференциальной диагностики.
Читать полный материал на сайте Гедеон Рихтер
Почему это важно
Эта работа важна потому, что касается одной из самых тонких границ в современной психиатрии. Если сниженный инсайт при обсессивно-компульсивном расстройстве автоматически приравнивается к психозу, клиническая картина становится грубее, чем она есть на самом деле. А вместе с этим меняется и терапевтическая логика. Для практики особенно существенно, что эксперты не отвергают саму идею континуума инсайта. Они скорее настаивают на том, что плохой инсайт ещё не равен бреду, а обсессивно-компульсивное расстройство даже в тяжёлых случаях не должно терять свою феноменологическую самостоятельность. Это возвращает в центр диагностики клиническое мышление.
Что это меняет
Современные классификации стремятся упростить и стандартизировать диагностику, но именно в таких пограничных зонах видно, что чрезмерная упрощённость может работать против точности. История обсессивно-компульсивного расстройства в DSM показывает, что движение к большей операционализации не всегда делает клинику яснее.
Эта статья фактически защищает более осторожную и более психопатологически точную психиатрию. Не ту, которая отказывается от DSM, а ту, которая умеет видеть различие между сомнением и убеждённостью, между навязчивостью и бредом, между сниженной критикой и психотическим переживанием. Возможно, именно такие споры и определят, насколько DSM-6 окажется не только удобной, но и действительно клинически полезной системой.
Ссылка на исследование
Moritz S, Leucht S, Hoyer L, Schmotz S, Abramovitch A, Jelinek L. Towards the DSM-6: The intersection of OCD and psychosis. Expert perspectives on insight in the diagnosis of OCD. Psychiatry Res. 2025;344:116306. doi:10.1016/j.psychres.2024.116306
Перевод: Щепкин Е.С.
Редактура: Касьянов Е. Д.