Психиатрическая нозология включает в себя ряд концептуальных дихотомий и полярностей; некоторые из них связаны с основополагающими философскими предпосылками, другие – с выбором методологии, с потребностями, которые призваны удовлетворять классификации, и различиями между классификациями.
Ниже представлено несколько примеров концептуальных полярностей, относящихся к психиатрической нозологии.
Описание vs Этиология
В описательных классификациях учитываются явления, существующие на уровне клинического наблюдения и описания (подробности клинической картины, анамнез, знаки, симптомы и т. д.). В этиологических классификациях учитываются причинные механизмы (выявленные или гипотетические), лежащие в основе клинических проявлений. Медицина в целом отдает предпочтение этиологическим классификациям, но в психиатрии ограничивающим фактором всегда было то, что этиологические механизмы психических болезней плохо изучены или слишком сложны. Поскольку существует подмножество психиатрических состояний с выявленными биологическими причинами, в большинстве психиатрических классификаций используется сочетание описательных и этиологических стратегий.
Симптомы vs Течение болезни
При определении расстройства классификации могут делать различные акценты на симптомах и течении болезни. Системы, основанные на симптомах, используют совокупность одновременных клинических явлений для определения диагноза. Системы, основанные на течении болезни, различают психические состояния по тому, как они развиваются в течение времени.
Категории vs Дименсии
Категориальный подход предполагает деление психических состояний на отдельные категории. Категориальная классификация означает, что при сортировке сущностей определяется, принадлежит ли данная сущность данному классу, или нет. Дименсиональный подход классифицирует различные особенности психопатологии в нескольких непрерывных измерениях (или континуумах). Дименсиональный подход может быть количественным, но он также учитывает качественные градации в спектре (например, легкий-умеренный-тяжелый).
Операциональные критерии vs Клинические описания/Феноменология
Операциональные критерии – критерии, с помощью которых наблюдатели могут решить, применим ли в данном случае конкретный диагностический термин. DSM (начиная с третьей версии) опирается на операциональные критерии, в отличие от большинства классификаций в истории психиатрии. Клинические описания предлагают “хрестоматийные” описания клинических презентаций, на которые клиницисты часто опираются на практике, как на прототипы (т. е. оценивается, насколько хорошо клиническая картина пациента соответствует “прототипам”, описанным в классификации). Традиция клинической феноменологии подчеркивает важность сбора данных о субъективных переживаниях пациента.
Идиографика vs Номотетика
Номотетический и идиографический – термины, введенные философом Вильгельмом Виндельбандом для описания двух различных подходов к познанию. Номотетический метод описывает явления в терминах общих законов и научных категорий, в то время как идиографический метод нацелен на понимание уникальных и специфических явлений. В психологии и психиатрии идиографический подход подчеркивает субъективность и психологическую историю личности. Полярность “Идиографика vs Номотетика” синонимична полярности “Люди vs Болезни”. Идиографический метод фокусируется на индивидууме (например, диагностическое руководство PDM – Руководство по психодинамической диагностике), а не на болезнях, как это делается в DSM.
Монотетичность vs Политетичность
В монотетических классификациях все объекты в классе имеют один и тот же набор атрибутов. В политетических классификациях члены класса имеют много общих атрибутов или признаков, но ни одним из них не обладают все члены класса. Диагностические критерии DSM используют политетический подход.
Единство vs Разделенность
Представление в том, что существует только одна форма психического расстройства с лежащим в его основе инвариантным субстратом (нейробиологическим или психологическим), которая проявляется по-разному у разных людей в зависимости от индивидуальных особенностей и факторов среды, ярче всего иллюстрируется понятием “унитарный психоз”. Такая позиция иногда может рассматриваться как “дименсиональная”, если лежащий в основе болезни процесс проявляется в качественных градациях. Противоположный подход основан на представлении о том, что существует несколько различных психических болезней.
“Сверху вниз” vs “Снизу вверх”
Эти термины относятся к способу построения классификаций. Нисходящие психиатрические классификации исходят от клинически наблюдаемых явлений к биологическим/психологическим субстратам, в то время как восходящие классификации исходят от непосредственного изучения биологических/психологических субстратов к клиническим явлениям.
Диагноз vs Формулировка проблемы
Диагноз – это ярлык с описанием, которое наилучшим образом объясняет симптомы и знаки болезни. Формулировка проблемы концептуализирует состояние пациента, интегрируя данные обследования на определенной теоретической основе. Диагноз и формулировка проблемы не являются взаимоисключающими понятиями, разные диагностические системы могут по-разному их акцентировать. Критерии DSM, например, в значительной степени независимы по отношению к формулированию проблемы, в то время как структура PDM предполагает использование формулировки проблемы.
Органические расстройства vs Функциональные расстройства
Органические расстройства – состояния, при которых психические симптомы могут быть причинно связаны с заболеванием головного мозга, черепно-мозговой травмой или инсультом, вызвавшим мозговые дисфункции. При функциональных расстройствах психические симптомы не могут быть отнесены к независимо диагностируемым системным заболеваниям или болезням мозга. Различие между органическими и функциональными расстройствами было одним из основных принципов психиатрической классификации на протяжении большей части современной истории психиатрии, однако это различие стало предметом серьезных споров (в особенности тезис о том, что функциональные расстройства не имеют биологических причин), и оно было официально исключено из DSM-4, а затем из МКБ-11.
Статистические/административные/эпидемиологические потребности vs Клинические потребности
Статистические, административные и эпидемиологические потребности влияют на принципы сбора данных о болезни. В своей упрощенной форме статистическая классификация может быть просто списком согласованных терминов (“диагностические коды”), которые используются для оценки заболеваемости и смертности. Классификации, которые составляются для клинической практики, основаны на клинических наблюдениях и предназначены для дифференциальной диагностики, руководства лечением, общения с другими специалистами и проведения клинических исследований.
Медицинские vs Немедицинские классификации
Медицинские классификации в основном используются медицинскими работниками в медицинских учреждениях, а немедицинские классификации предназначены главным образом для использования в немедицинских учреждениях (например, в офисе психотерапевта). Учитывая, что психиатрия – это медицинская дисциплина, психиатрические классификации являются в первую очередь медицинскими. Однако все шире признается, что психиатрические классификации не всегда удовлетворяют потребности не-врачей, работающих в сфере психологии. PDM – пример немедицинской классификации.
Полярности в психиатрических нозологиях
Крепелин | Вернике | Фрейд и Мейер | DSM III, IV, V | PDM | RDoC | |
Описание vs этиология | Описательная | Этиологическая | Этиологическая | Описательная | Описательная и этиологическая | Этиологическая |
Симптомы vs течение болезни | Больший акцент на течении болезни | – | – | Больший акцент на симптомах | – | – |
Категории vs дименсии | Категории | Категории | – | Категории + дименсии | Категории + дименсии | Дименсии |
Операцио-
нальные критерии vs Феноменология |
Феноменология | – | Феноменология | Операцио-
нальные критерии |
Феноменология | – |
Идиографика vs Номотетика | Номотетика | Номотетика | Идиографика | Номотетика | Идиографика | Номотетика |
Предыстория психиатрической нозологии
В 1682 г. Томас Сиденхем утверждал, что “природа, порождающая болезни, однообразна и последовательна”, а болезни могут быть описаны точно и достоверно, как виды растений. Сиденхем понимал болезнь как совокупность наблюдаемых симптомов с предсказуемым течением. Вслед за Фрэнсисом Бэконом он подчеркивал важность эмпирических наблюдений. Сиденхем полагал, что “проксимальные” причины можно наблюдать, а “первопричины” спекулятивны и ненаблюдаемы. В своей классификации психических заболеваний Сиденхем, основываясь на характерных симптомах, выделил три типа: “истерия”, “мания” и “меланхолия”. Он разделил их на подтипы, учитывая комбинации симптомов, контекстуальные факторы, сходства и предположения об этиологии, основанные на гуморальной теории.
XVIII век стал свидетелем впечатляющего развития в классификации в естественных науках, высшей точкой которого стала систематика Карла Линнея. Линней создал основанную на симптомах классификацию болезней и включил в них различные психические состояния. Психические расстройства подразделялись на нарушения суждения, воображения и желаний.
Уильям Каллен опубликовал первую широко используемую систему медицинской нозологии в 1769 г. Он не соглашался с классификацией, основанной на симптомах, и доказывал важность причинно-следственной связи при формировании групп заболеваний. Соответственно, в его системе, психические расстройства были объединены с неврологическими расстройствами в группу “неврозов”. Неврозы были одной из четырех основных категорий заболеваний, хотя позднее Каллен предположил, что нервная система или нервная энергия лежит в основе всех медицинских состояний. Таким образом, возникло существующее до наших дней противоречие между классификационными системами, основанными на симптомах (описательными) и основанными на причинности (этиологическими).
Ранние психиатрические классификации
В 1801 г. французский врач Филипп Пинель предложил деление психических болезней на четыре вида: меланхолия, мания, слабоумие и идиотизм. Он рассматривал их не как отдельные сущности, а, скорее, как формы проявления единой психической болезни. Его классификация болезней соответствовала его пациентам – людям, помещенным в психиатрические лечебницы – поэтому в ней нет таких состояний как “истерия” и “ипохондрия”.
Это концептуальное раздвоение, отражающее разницу между приютами и клиниками, сохранялось в конце XIX и начале ХХ вв., когда изучением “неврозов” занимались такие неврологи как Жан-Мартен Шарко и Зигмунд Фрейд. Остатки этой дихотомии все еще сохраняются даже после того как психозы и неврозы были реинтегрированы в ХХ в.
В XIX в. возникла еще одна дихотомия, ставшая ранним предшественником разделения между органическими и функциональными психозами. В 1820 г. Этьен-Жан Жорже отделил “острый делирий”, вызванный интоксикацией или выявленными поражениями мозга или других органов, от “безумия”, вызванного изменениями в мозге в тех случаях, когда вскрытие не показывает видимых повреждений. Это разделение было установлено для того, чтобы подтвердить легитимность психиатрии и обосновать “моральные методы лечения” Пинеля.
В Европе в XIX в. появилось много психиатрических нозологий, создание авторской классификации психических заболеваний рассматривалось как признак профессионального роста и успеха психиатра. В середине XIX в. французские классификации основывались на этиологии (включая предполагаемую связь болезни с анатомией мозга), феноменологии, течении болезни и реакции на лечение.
В дополнение к категориальным классификациям, в XIX в. появляются зачатки дименсионального подхода. Дименсиональность совмещается с представлением о единстве психических расстройств. Например, Бенедикт Огюстен Морель в 1860 г. концептуализировал психические расстройства как различные проявления “дегенерации”, варьирующиеся от “нервного темперамента” до “идиотизма”. Из этого выросла идея “унитарного психоза”, воспринятая Вильгельмом Гризингером и оказавшая огромное влияние на европейскую психиатрию докрепелиновского периода.
Течение болезни и парадигма Кальбаума-Геккера-Крепелина
Переломным моментом в истории психиатрической нозологии стало появление системы Эмиля Крепелина, основанной на работах его предшественников Карла Людвига Кальбаума и Эвальда Геккера. Кальбаум и Геккер признали, что психиатрические диагностические термины, такие как “меланхолия”, “мания” и “слабоумие” обозначающие точно такие же гетерогенные симптомокомплексы, как “боль в животе” или “головная боль”, диагностически неспецифичны. Они полагали, что опора на такие диагнозы только усугубила диагностическую путаницу и привела к тому что нейроанатомические и невропатологические исследования (которые доминировали в европейской психиатрии XIX в.) так и не пролили свет на этиологию психических заболеваний.
Они считали, что этиологические исследования дадут результаты только тогда, когда будут изучаться клинические явления, в состав которых входят не только симптомы, но и весь ход болезни. Прогрессивный паралич был образцом для развития такой парадигмы, потому что, хотя в то время его причина еще не была раскрыта, характерные симптомы и течение болезни были хорошо установлены.
Основываясь на долгосрочных наблюдениях за пациентами, Кальбаум и Геккер предложили категории гебефрении, кататонии и циклотимии. Кальбаум заметил, что гебефрения обычно приводила к быстрому развитию умственного расстройства или слабоумия (“деменция”), в то время как кататония (которая определялась как моторный синдром с психозом) и циклотимия обычно не приводили к этому, несмотря на множественные рецидивы.
Эмиль Крепелин (1856-1926) был тоже недоволен неудачей нейроанатомии и невропатологии в психиатрии. Он считал, что эта неудача подчеркивает необходимость более информативной нозологии, основанной на клинических особенностях, и принял концептуальные рамки Кальбаума и Геккера. Крепелин поместил “концепцию болезни” (Krankheitsbegriff) на место теоретической основы для своей классификации и идентифицировал болезни с помощью клинического наблюдения, исходя из того, что существует несколько болезней, а не единое расстройство в нескольких формах.
Крепелин был проницательным и опытным психиатром, который вел подробные истории болезни тысяч пациентов. В основе его классификационной системы лежит разделение между dementia praecox и маниакально-депрессивной болезнью, причем при первом расстройстве, в отличие от второго, состояние со временем ухудшается.
Крепелин объединил гебефрению, кататонию и dementia paranoides в одну категорию dementia praecox, основываясь на том, что, по его данным, их общей чертой было ухудшение состояния рассудка, что отличало dementia praecox от маниакально-депрессивной болезни.
У Крепелина было несколько неоднозначное представление о хроническом бредово-галлюцинаторном синдроме, и в 8-м издании своего учебника он создал отдельную категорию парафрении для хронических психозов, при которых не повреждается интеллект или личность.
Было бы неверно утверждать, что единственным дифференцирующим критерием было течение болезни; Крепелин также подчеркивал различия в общих клинических проявлениях. Крепелин считал, что одни и те же симптомы могут проявляться в некоторых случаях как при dementia praecox, так и при маниакально-депрессивной болезни, и в этом случае по течению болезни можно отличить одну болезнь от другой. Он считал, что наиболее важными, но не единственными валидаторами психиатрических диагнозов являются клиническое течение и исход заболевания.
Многие из последователей Крепелина сохранили его диагностические категории, но концептуализировали их как синдромы с разным течением во времени. Например, Эйген Блейлер (1857-1939) в 1911 г. превратил dementia praecox в “группу шизофрений”. Блейлер сделал акцент на том, что Крепелин описывал как “нарушение внутренней психической ассоциации”, а не на течении болезни и ухудшении состояния рассудка.
Курт Шнайдер (1887-1967) разделил сферу интереса психиатрии на “болезни” и “аномальные вариации”. К первой категории относятся органические психозы и эндогенные психозы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, состояния, чьи биологические причины были неизвестны, но их существование предполагалось), к последней относятся расстройства личности и реакции на пережитый опыт. Прообраз системы Шнайдера присутствовал в нозологии Крепелина, в которой допускалась возможность “психогенной” этиологии некоторых расстройств и признавалось, что между расстройствами и свойствами личности могут быть плавные переходы.
Нейрональные системы и традиция Вернике-Клейста-Леонгарда
Современник Крепелина, Карл Вернике (1848-1905) разрабатывал психиатрическую классификацию, основанную на церебральной локализации. Он выдвинул гипотезу, что психические нарушения появляются из-за “сеюнкций” или сбоев в связи между нейрональными системами, которые приводят к гиперфункции, гипофункции, или парафункции трех систем: психомоторной, психосенсорной, и “интрапсихической” (центр между психомоторными и психосенсорными путями). Например, предполагалось, что галлюцинации обусловлены психосенсорной гиперфункцией, тревога – психосенсорной парафункцией, меланхолия – интрапсихической гипофункцией, мания – интрапсихической гиперфункцией, кататония – психомоторной гипофункцией.
Идеи Вернике продолжил развивать Карл Клейст (1879-1960), а затем Карл Леонгард (1904-1988). Клейст ввел понятие “биполярности” применительно к эпизодическим психозам. Леонгард формализовал различие между однополярными и биполярными расстройствами настроения, ссылаясь на ранние семейные исследования в поддержку этой классификации. С точки зрения Леонгарда, биполярность характеризовалась текучими симптомами и крайними проявлениями, тогда как однополярность характеризовалась относительно устойчивыми симптомами. Леонгард не ограничивал биполярность расстройствами настроения, а также применил ее к шизофрениям Блейлера и разделил их на “систематические” (с устойчивым ухудшением) и “несистематические шизофрении” (с прерывистой периодичностью).
Клейст и Леонгард также предположили существование третьей группы “циклоидных психозов” – острых психозов с быстрым началом, со спутанностью сознания, а также полиморфной и изменчивой симптоматикой. Крепелин отнес бы “циклоидные психозы” к маниакально-депрессивной болезни из-за отсутствия долгосрочного ухудшения; однако острые психозы без симптомов расстройства настроения рассматривались многими психиатрами как “нетипичные”, и эта “нетипичная” группа была включена Клейстом и Леонгардом в категорию “циклоидных психозов”.
Теория Вернике была отвергнута Карлом Ясперсом как “мифология мозга”, а сам Клейст был отвергнут психиатрией как “церебральный локализатор”. В то время как концептуальные основы этой традиции были давно отброшены в их первоначальном виде, леонгардовское униполярно-биполярное разделение расстройств настроения включено в современные диагностические руководства. Более того, современная “биологическая психиатрия” с ее акцентом на нейробиологии и нейронных сетях признает традицию Вернике-Клейста-Леонгарда в качестве своего интеллектуального предка.
Мейер и психоанализ
Представление о том, что категориальная классификация неприменима для психиатрии, было выдвинуто почти сразу же. Это было одним из критических замечаний, выдвинутых против нозологии Крепелина. В 1894 г. Вильгельм Дильтей ввел различие между ”erklaren” (научное объяснение в терминах общих законов) и “verstehen” (понимание в контексте индивидуальной биографии), предположив, что психиатрия должна быть идиографической, а не номотетической. Антикатегориальный взгляд обрел популярность в ХХ в. вместе с распространением идей Мейера и психоанализа.
Концепция “психобиологии” Адольфа Мейера (1866-1950) и фрейдистский психоанализ концептуализировали психические расстройства как реакции личности на различные жизненные обстоятельства или как продукты бессознательных психических сил. Крепелиновский подход к диагнозам плохо сочетался с таким пониманием психопатологии, и это привело к полному игнорированию психиатрической классификации в психоаналитическом сообществе.
Современные нозологии
Начиная с середины XIX в. область медицинской статистики переживает бурный рост, обусловленный необходимостью составлять точные отчеты о госпитализациях и причинах смерти. Наиболее распространенные современные психиатрические нозологии, DSM и МКБ возникли именно на этой почве. В отличие от более ранних таксономий, эти системы были разработаны крупными организациями (что требовало консенсуса нескольких заинтересованных сторон) для решения прагматических задач. Другие современные таксономии, такие как PDM и RDoC были созданы для восполнения недостатков DSM и МКБ.
МКБ
О необходимости создания единообразной международной классификации была заявлено на первом Международном Статистическом Конгрессе в 1853 г., первая международно признанная система была принята Международным Статистическим Институтом в 1893 г. Известная как Классификация Бертильона эта система неоднократно пересматривалась в 1900, 1910 и 1920 гг. Перечень диагнозов был в первую очередь предназначен для описания причин смерти, а психиатрические заболевания были помещены в раздел “Болезни нервной системы”.
В 1946 г. только что созданная Всемирная Организация Здравоохранения занялась международной медицинской классификацией и через два года опубликовала шестую редакцию системы, которая получила название МКБ. Появление МКБ-6 ознаменовало начало новой эры медицинской статистики, в ней была представлена комбинированная классификация заболеваемости и смертности для облегчения международного сотрудничества и приведения государственной отчетности к единообразию. Это была первая система, в которую был включен специальный раздел для психических расстройств. Основными подразделами были психозы, психоневротические расстройства и расстройства характера, поведения и интеллекта.
Главы МКБ-6 и МКБ-7, посвященные психическим расстройствам, были не более чем списком утвержденных названий психиатрических расстройств с кодовыми номерами. По просьбе британского правительства был подготовлен глоссарий терминов для использования в Великобритании вместе с МКБ-8. Обри Льюис (1900-1975), возглавивший подготовку глоссария, выступал за преимущественно описательный подход к психиатрической классификации, и его взгляды оказали огромное влияние на классификацию психических расстройств в МКБ-8, которая была введена в употребление в 1969 г. Британский Глоссарий, опубликованный в 1967 г., послужил образцом для глоссария к МКБ-8. МКБ-8 свела все психические расстройства в один раздел (многие органические психические расстройства ранее помещались в разные разделы), расширила несколько диагностических категорий, такие как расстройства личности и зависимости
DSM-1 и DSM-2
В США первая национальная система кодирования данных психиатрических больниц была создана Американской Медико-Психологической Ассоциацией, которая совместно с Национальным Комитетом по Психической Гигиене опубликовала между 1918 и 1942 гг. несколько изданий “Статистического руководства”. Это руководство было затем пересмотрено, чтобы привести его в соответствие с психиатрическими кодами, принятыми в новой национальной медицинской номенклатуре “Стандартная классифицированная номенклатура болезней”, опубликованной в 1933 г. и пересмотренной дважды.
Эти классификации предназначались главным образом для государственных больниц. Во время и после Второй мировой войны психиатры, работавшие с военнослужащими и ветеранами, поняли, что существующая номенклатура им не подходит. Уильям Меннингер составил классификацию, названную “Medical 203”, которая была принята вооруженными силами. Номенклатура в значительной степени опиралась на фрейдистские и мейеровские принципы, причем ее подавляющая часть была посвящена различным реакциям, и только небольшой раздел в конце посвящен умственной отсталости, психотическим расстройствам и аффективным расстройствам.
Таким образом, к концу 1940 гг. в ходу было несколько классификаций болезней, когда Американская Психиатрическая Ассоциация составила новый справочник, призванный вытеснить все остальные – “Руководство по диагностике и статистике” (DSM). Психические расстройства разделены в нем на две большие группы, в зависимости от этиологии (неврологические и первичные психиатрические).
Первая группа состояла из психоневрологических проявлений неврологических состояний, деменций, умственной отсталости, а вторая группа состояла из психиатрических нарушений, которые были концептуализированы в терминах мейеровского учения о реакциях, аналогично системе “Medical 203”. Психотические расстройства разделялись на инволюционный психоз, маниакально-депрессивную болезнь, депрессивную болезнь, подтипы шизофрении и паранойи. DSM-2, выпущенный в 1968 г., составлялся с целью привести классификацию в соответствие с МКБ-8 и в значительной степени продолжил нозологию DSM-1.
Первые DSM иногда считают системами, созданными под влиянием психодинамической традиции, но все чаще признается, что эти руководства носили более эклектичный характер и были ближе к европейской психиатрии, чем это признавалось ранее.
Середина ХХ в.: нозологическая двойственность и кризис надежности
В середине ХХ в. психиатрическая нозология находилась в постоянном движении, а взгляды практикующих врачей сильно различались. Эрвин Штенгель, которому ВОЗ поручила составить обзор существующих психиатрических классификаций, отметил в своем докладе 1958 г.: “В последнее время отношение многих психиатров к общепринятому типу классификации стало двойственным, если не циничным”.
Такое отношение к нозологии усилилось, благодаря научным исследованиям, которые продемонстрировали проблематически низкую надежность психиатрических диагнозов и подчеркнули необходимость поставить психиатрическую нозологию на более устойчивую основу. Исследования также высветили настораживающие расхождения в международной диагностической практике.
DSM-3
С DSM-3 начался новый этап в истории изучения психических расстройств, на котором описательная, операциональная диагностика стала основой для исследований и практики.
Система DSM-3 основывалась на описаниях клинических проявлений, которые, как предполагалось, могут быть однозначно распознаны психиатрами, независимо от их теоретических предпочтений в вопросах этиологии психических расстройств. Атеоретическая позиция прагматически обосновывалась тем, что по научным и практическим причинам не следует опираться на этиологические теории. В том, что не касается этиологии, DSM-3 и его преемники имеют глубокое теоретическое обоснование. С опорой на критерии Фейнера, предложенные в 1972 г., DSM-3 перечисляет операциональные критерии для диагностических категорий. Заинтересованность в создании надежного диагностической системы проявлялась в DSM-2 и в предыдущих руководствах, но акцент на операциональных критериях был новым. Ожидалось, что, в соответствии с идеями Крепелина, повышение надежности диагностики откроет путь к усилению валидности.
DSM-3 впервые содержал определение психического расстройства – “Клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который ассоциируется с дистрессом или утратой трудоспособности”. Отчасти появление такого определения можно объяснить разногласиями, возникшими вокруг удаления из DSM гомосексуализма по причине отсутствия дистресса и снижения функциональности.
Роберт Спитцер, руководитель группы, работавшей над DSM-3, хотел определить психические расстройства как “подмножество медицинских расстройств”; но это утверждение не было включено в текст из-за сильного противодействия, особенно со стороны Американской Психологической Ассоциации.
DSM-3 неявно утверждал существование отдельных болезней и, поступая таким образом, авторы DSM-3, как и Крепелин, ориентировались на внутреннюю медицину как на образец классификации и этиологии, рождающейся в качестве идеального плода этой классификации. Сочетанием атеоретичности с принятием неокрепелиновского подхода объясняется тот любопытный факт, что DSM-3 приветствовалась как “биологическая революция”, несмотря на то что она явно обходила проблему этиологии.
Разработчики DSM-5 надеялись на то, что новая редакция обеспечит сдвиг “парадигмы” в сторону этиологически обоснованных диагнозов, что было конечной целью неокрепелиновского DSM-3. Вскоре стало очевидно, что наука еще не созрела для такого сдвига парадигмы, и DSM-5 в результате оказался довольно консервативным документом, несмотря на споры вокруг него.
Разработчики DSM-5 хотели интегрировать дименсиональный подход в свою нозологию; однако существовали значительные разногласия относительно того, к чему это приведет. В конце концов DSM-5 включил мягкие версии дименсиональности, подчеркнув, что диагностические категории расположены на спектре. Становится все более очевидным, что в комплексной этиологии психических расстройств не будет каких-либо простых решений вопросов нозологии; более того, надежность остается проблемой для многих диагнозов.
RDoC
Накапливается все больше данных о том, что категории DSM не соотносятся с генетическими и нейробиологическими конструкциями, и растет озабоченность тем фактом, что опора на категории DSM препятствует развитию патофизиологического понимания психических расстройств. В 2009 г. в США стартовала разработка новой трансдиагностической исследовательской парадигмы – Исследовательские критерии доменов (RDoC). RDoC концептуализировал психические заболевания как расстройства нервных цепей, предполагая, что клиническая неврология и генетика снабдят биологическими данными необходимыми для создания будущих нозологий.
RDoC в своей первоначальной форме придал привилегированное значение нейронным цепям. Значение, придаваемое нейронным цепям, было несколько ослаблено в последующие годы в ответ на критику, осуждавшую RDoC за “нейронный редукционизм”.
В RDoC единицы измерения (от генов до психосоциальных факторов) применяются в нескольких нейропсихологических доменах – системы отрицательной валентности, положительной валентности, когнитивные системы, социальные процессы, системы возбуждения и регуляции, сенсомоторные системы. Каждый домен подразделяется на конструкты; например, системы положительной валентности включают в себя конструкты реагирования на вознаграждение, обучения и оценки.
RDoC вызвал огромный интерес в научном сообществе, но более чем десятилетие спустя результаты этого проекта все еще не видны. RDoC может быть раскритикован как “мифология мозга”, аналогично той критике, с которой столкнулась нозология Вернике, основанная на церебральной локализации. RDoc по-прежнему является перспективной основой для исследований. Хотя любые выводы о влиянии RDoC на будущую психиатрическую нозологию преждевременны, предварительные результаты говорят о том, что оптимистические ожидания следовало бы значительно умерить.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Awais Aftab & Elizabeth Ryznar (2020): Conceptual and historical evolution of psychiatric nosology, International Review of Psychiatry