Комиссией Российского общества психиатров по разработке клинических рекомендаций (Председатель комиссии – профессор С.Н.Мосолов), в соответствии с действующем положением РОП о разработке клинических рекомендаций, на обсуждение представляется проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению Панического расстройства. Мы сделали выжимку основных моментов для ознакомления, однако в конце статьи находится ссылка на полные рекомендации.
Определение
Паническое расстройство (ПР) проявляется повторяющимися эпизодами выраженной тревоги, которые не ограничиваются какой-либо конкретной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Кроме того, доминирующие симптомы включают внезапно возникающее сердцебиение, боль в груди, удушье, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Часто возникает вторичный страх смерти, потери контроля или сумасшествия. В связи с повторяющимся приступами у пациентов возникает страх рецидива панической атаки (ПА) и формирование т.н. охранительного поведения, направленного на избегание ситуаций, в которых у пациента ранее возникали панические атаки или, как он считает, они могут возникнуть.
Факторы риска
Факторами риска для развития ПР являются наследственная отягощенность тревожными расстройствами, сексуальное или физическое насилие в детском возрасте, курение, предшествующие стрессы (развод, перенесенное тяжелое заболевание, смерть близкого человека)
Нейробиология ПР
Полного понимания нейробиологии ПР на данный момент не достигнуто, хотя в многочисленных исследованиях была показана роль аномалий строения и функции лимбической системы, базальных ганглиев, структур ствола мозга, а также височной и префронтальной коры. В отношении нейромедиаторных систем нарушения ГАМК-эргической передачи во фронтальной и височной коре, а также серотониновой в ядрах шва продолговатого мозга играют существенную роль в развитии панических атак. Также есть свидетельства о роли орексиновой системы в патогенезе ПР.
Клиническая картина
Сами панические атаки описываются как крайне выраженная тревога (паника), сопровождающаяся страхом смерти, потери сознания, самоконтроля, страхом сойти с ума, деперсонализацией и дереализацией, а также выраженными вегетативными симптомами: ускоренным сердцебиением, усиленным потоотделением, болью в груди, головокружением, тошнотой, дискомфортом в животе, чувством жара или озноба, тремором, при этом симптомы могут варьировать у различных пациентов. Начало панической атаки обычно внезапное, длительность чаще всего составляет несколько минут, хотя может отмечаться большая длительность. Панические атаки подразделяются на атрибутивные, т.е. связанные с определённой ситуацией, местом, окружением и спонтанные, возникающие вне зависимости от каких-либо внешних обстоятельств.
Ключевым отличием панического расстройства от изолированных панических атак является формирование страха ожидания новой панической атаки и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала паническая атака (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.). Паническое расстройство, особенно сопровождающееся атрибутивными паническими атаками, часто приводит к формированию агорафобии, т.е. страху выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах и т.п. в зависимости от ситуации, в которой возникали панические атаки ранее. В МКБ-10 в этом случае устанавливается диагноз «агорафобии с паническими атаками».
Дифференциальная диагностика
ПР необходимо дифференцировать от панических атак, возникающих в рамках других психических заболеваний, в особенности депрессии и биполярного расстройства. В этой ситуации паническая атака является симптомом основного заболевания, на терапию которого в первую очередь должно быть направлено внимание врача. Также следует проводить дифференциальный диагноз с посттравматическим стрессовым расстройством, последствиями употребления алкоголя, наркотиков или лекарственных препаратов, а также с соматическими заболеваниями (ИБС, нарушения мозгового кровоснабжения, гипертония, эпилепсия, астма, феохромоцитома, гипертиреоз, гипогликемические состояния и др.).
Лечение
В настоящий момент, согласно литературным данным и клиническим рекомендациям по лечению, по совокупности факторов психотерапевтическое и психофармакологическое лечение ПР являются равноправными стратегиями выбора.
Психофармакотерапия:
Терапия ПР подразделяется на три этапа – купирующий (борьба с основными симптомами), продолженный (стабилизация состояния) и поддерживающий (профилактика рецидивов).
Эффективность терапии ПР надежно доказана для части антидепрессантов: СИОЗС, венлафаксина, ТЦА – имипрамина и кломипрамина. Данные препараты в целом сравнимы по эффективности в отношении лечения ПР, однако по профилю безопасности СИОЗС и венлафаксин превосходят ТЦА. Важно отметить, что для амитриптилина нет надежных данных, демонстрирующих его эффективность при ПР, в связи с чем его назначение при данной патологии не рекомендовано. Имеются данные о возможной эффективности некоторых других антидепрессантов: миртазапина, моклобемида, дулоксетина и милнаципрана.
Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения панического расстройства
*в комбинации с антидепрессантом
Эффективность терапии ПР доказана для нескольких бензодиазепинов: алпразолама, клоназепама, диазепама и лоразепама. Касательного бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама) качественных исследований эффективности его использования в отношении ПР нет, но в связи со схожей химической структурой и эффектами с другими бензодиазепинами, широким применением и наличием показаний для лечения страха и тревоги в официальной инструкции, он может быть использован для лечения ПР.
Отдельные исследования показывают эффективность антиконвульсантов: вальпроата натрия, габапентина и тиагабина. Атипичные антипсихотики, такие как рисперидон, оланзапин и арипипразол, в открытых исследованиях продемонстрировали эффективность в отношении терапевтически резистентного ПР только в сочетании с АД. Кветиапин, несмотря на наличие отдельных сообщений об эффективности, в открытом исследовании оказался неэффективен, во всяком случае, в отношении резистентного к СИОЗС ПР.
Эффективность других групп препаратов в настоящее время надежно не подтверждена. Доказана неэффективность буспирона, бупропиона и пропранолола для лечения ПР. Касательно травяных препаратов, фенобарбитала, Н1- блокаторов (гидроксизин) данных о эффективности и безопасности применения при ПР нет, их назначение не рекомендуется.
Согласно имеющимся данным, рекомендуемый срок поддерживающей терапии антидепрессантами составляет как минимум 6 мес, в некоторых источниках – до 12 и более. Проводить поддерживающую терапию следует в той же дозе, на которой был достигнут положительный эффект. Важно отметить, что по окончанию срока противорецидивной терапии отмену приема препарата следует проводить постепенным снижением дозы с тщательным контролем состояния пациента на протяжении как минимум 3-х месяцев. В отношении бензодиазепинов общие рекомендации предписывают их применение короткими курсами.
Психотерапия:
Когнитивно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) терапия согласно исследованиям и практическим рекомендациям является методом выбора при психотерапевтическом лечении панического расстройства. Рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии – 10-15 сеансов. направлен на психообразование (разъяснение природы симптомов, дестигматизацию и т.д.), коррекцию дисфункциональных убеждений (о катастрофичности таких телесных ощущений как учащенное сердцебиение, головокружение, убеждение в невозможности терпеть тревогу и т п.) и научение справляться с симптомами самостоятельно. Последний аспект в первую очередь связан с экспозицией – методом поведенческой терапии, который направлен на нахождение пациента в условиях, при которых максимально выражены симптомы тревоги с целью их последующего затухания естественным путем, не прибегая к любым формам охранительного поведения. Согласно некоторым исследованиям, именно экспозиции обеспечивают максимальный эффект КПТ. КПТ может проводиться как индивидуально, так и в группах, а также дистанционно путем видеозвонков с использованием сети интернет.
Поддерживающая психотерапия, групповая психотерапия, гештальт-терапия, психоаналитически ориентированная психотерапия, семейная терапия, поддерживающие группы для пациентов имеют ограниченные доказательства эффективности, но могут быть полезны в индивидуальных случаях.